Patologia genital masculina benigna

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Patologia genital masculina benigna

  1. 1. PATOLOGIA GENITAL MASCULINA BENIGNA Fortunato Barros CHLC, Hospital S. José Jornadas do CHMT, 27 e 28 de Abril de 2012
  2. 2. Patologia genital masculina benigna Introdução  Próstata, vesículas seminais, canais ejaculadores, glândulas bulbouretrais, pénis com uretra, testículos, epididimo e canal deferente.  Traumáticas, inflamatórias, infecciosas, congénitas ou outras  Agudas ou crónicas
  3. 3. Patologia genital masculina benigna  Fimose e parafimose  Traumatismos  Doença de Peyronie  Hidrocele  Priapismo  Espermatocele/Quisto do epididimo  Escroto Agudo  Varicocele
  4. 4. Fimose  Contactura fibrótica do prepúcio que impede a sua retracção sobre a glande  Aos 6 meses somente 20% dos meninos conseguem retrair totalmente o prepúcio. 90% conseguem aos 3 anos.  50-60% têm algum grau de fimose aos 10 anos. Após a puberdade é rara.  Fisiológica e patológica
  5. 5. Fimose
  6. 6. Fimose  Etiologia: Prepúcio redundante, higiene deficitária, microtraumatismos, dermatites e balanopostites  Complicações: RUA, infecção e parafimose e cancro do pénis ?  Tratamento: corticóides tópicos e circuncisão (7 a 10nos); risco cirúrgico mínimo- 1/5000 anestesias, 1 óbito/200.000 anestesias)
  7. 7. Fimose Cirurgia
  8. 8. Parafimose  Dor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retracção do prepúcio com anel estenótico para trás da glande  Infecção, ulceração e necrose do prepucio distal  Tratamento: analgesia, gelo local, redução manual e dorsal slip-circuncisão.
  9. 9. Doença de Peyronie  Lesão fibrosa que acomete a túnica albugínea do corpo cavernoso, restringindo a sua elasticidade e causando sua curvatura em erecção.  Placa (fibrosa, cartilagínea e óssea). Localização dorsal mais frequente.
  10. 10. Doença de Peyronie  Etiologia desconhecida  Factores associados: genéticos, microtraumatismos, histocompatibilidade HLA-B27, D. Dupuytren, fibromatose plantar ou palmar, timpanosclerose, D. Osmond, D.Ledderhose e défice de Alfa 1- antitripsina.  Incidência de 0.3-2%; 45 a 65 anos
  11. 11. Doença de Peyronie  10-15% de resolução espontânea;  insidioso;  abrupto em 20%;  associado a trauma directa em 40 %  Clínica: dor, presença de placa, encurvamento e encurtamento peniano, dificuldade na penetração e disfunção eréctil
  12. 12. Doença de Peyronie  Diagnóstico: clínico, fotodocumentação, ecografia peniana e doppler com PGE.  DD: curvatura congénita, trombose da artéria dorsal do pénis, trombose dos corpos cavernosos, curvatura pós estenose uretral, infiltração peniana sifilítica, pós linfogranuloma venéreo e pós infiltração neoplásica
  13. 13. Doença de Peyronie Tratamento Médico  Vitamina E  Paraminobenzoato de sódio       (Potaba) Colchicina, tamoxifeno, pentoxifilina Corticóides intralesional Verapamil intralesional Colagenase intralesional RT, ultrasom, LEOC,despositivos mecânicos Indicação: fase inicial < 12 meses, dor, fase de regressão ou progressão, recusa de cirurgia. Cirúrgico  Indicação: fase estável, sem dor, sem DE e com encurvamento acentuado  Técnicas: plicatura da túnica albugínea, incisão/excisão da placa e prótese peniana
  14. 14. Doença de Peyronie Tratamento cirúrgico Plicatura da albugínea/Op Incisão/excisão da placa Nesbit e afins - Função eréctil mantida - Comprimento peniano adequado - Curvatura peniana < 60 graus Prótese peniana - Função eréctil preservada - DE que não reponde ao - Pénis curto tratamento médico - Deformidade em ampulheta ou complexa - Placas extensas - Curvatura > 60 graus - Dor persistente
  15. 15. Priapismo  Erecção persistente, dolorosa e não acompanhada de desejo sexual. Caracteristicamente há erecção dos corpos cavernosos com poupança do corpo esponjoso e glande.  Priapismo idiopático e secundário  Priapismo de baixo débito, isquémico ou venoclusivo e de alto débito, não-isquémico ou arterial
  16. 16. Priapismo Etiologia  Idiopática (35%)  Drogas e álcool (PGE, papaverina, cocaína, antidepressivos, antipsicóticos, anti-hipertensores, anticoagulantes e análogos LH-RH (21%)  Trauma perineal (12%)  Anemia falciforme (11%)  Doença inflamatória genital  Doenças neurogénicas (lesões medulares e do SNC, neuropatia autónoma e anestesia)  Infiltração neoplásica
  17. 17. Priapismo Diagnóstico  Clínico  Gasimetria dos corpos cavernosos  Ecoddopler peniano  Angiografia
  18. 18. Priapismo Tratamento  Emergência urológica  Risco de disfunção eréctil se > 12-24 horas de evolução  Medidas gerais: hidratação, analgesia, oxigenio, alcalinização, transfusão sanguínea.  Aspiração e lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico (30% responde)  Injecção intracavernosa de drogas simpaticomiméticas (epinefrina, fenilefrina e efedrina) (90% responde).
  19. 19. Priapismo Tratamento  Embolização (risco alto)  Cirurgia: Shunts cavernoso-esponjosos distais (Winter e Al- Ghorab) e proximais Quackels e Grayhack) e cavernoso-safena  Prótese peniana (> 72 h)  Prognóstico: a preservação da erecção- 20-55%  Priapismo recorrente: agonistas LH-RH, pentoxifilina, e auto-injecção de drogas vasoactivas
  20. 20. Escroto Agudo Anamnese -idade Diagnóstico Diferencial - Torção do testículo - Orquite, Epididimite - Torção de hidátide de Morgagni - Hematoma pós-traumático - Hérnia inguino-escrotal - caracteristicas da dor - episódios anteriores - trauma, queixas urinárias - febre Ex. Objectivo -testículo subido/horizontalizado - epidídimo espessado - “blue dot” - reflexo cremasteriano - sinal de Prehn
  21. 21. Torção Testicular  Emergência Dano irreversível Implicações legais Pico de incidência – 12 aos 18 anos extravaginal intravaginal
  22. 22. Torção Testicular  Contracção do cremaster Sonda e Lapides 1961 – gravidade grau de rotação 3-4 voltas : necrose após 2 horas 1 volta (360º): necrose após 24 horas 90º: tolerado durante 7 dias  + freq inicio súbito e dor intensa  Episódios de sub-torção anterior são comuns
  23. 23. Torção Testicular Diagnóstico Se suspeita forte de torção Exploração cirúrgica MCDT não devem atrasar entrada no BO Ecodoppler colorido : Sensib – 89% Especif – 99% ① Calibrar no test saudável ② Se fluxo N ou  - exclui torção
  24. 24. Torção Testicular Tratamento É aceitável tentar distorção manual durante observação rotação externa, em direcção à coxa Não deve atrasar exploração cirúrgica Casos de sub-torção, autolimitados, são frequentes Orquidopexia bilateral diferida Correcção Cirúrgica ① Se testículo não-viável Orquidectomia e orquidopexia contralateral ② Se viável Orquidopexia bilateral
  25. 25. Epididimite / orquite Etiologia  Causa mais comum de escroto agudo; 5º diagnóstico urológico  + freq no adulto, rara na criança  Etiologia:   Refluxo retrógrado de urina infectada; instrumentação; hematogénea Doenças sexualmente transmissíveis  <35 anos  DST ; Viral  Neisseria gonorrhoeae  Chamydia trachomatis  >35 anos  + freq forma não sexualmente transmitida  Refluxo de urina infectada  Enterobacteriaceae; Pseudomonas  Imunossuprimidos  Tuberculose, cryptococcus, brucella
  26. 26. Epididimite/orquite Clínica  Febre, nauseas, vómitos  Dor escrotal intensa, com irradiação ao cordão espermático e abdomen/flanco  Inicio-1-2 dias  Aumento do volume epidídimo/testículo  Hidrocele reaccional  Eritema do escroto  Uretrite, cistite, prostatite
  27. 27. Epididimite / Orquite Diagnóstico Ecografia Epididimo / testículoaumentado s de volume, heterogénios, hipoecóicos, hidrocele reactivo, espessamento do escroto, Aumento do fluxo no doppler Abcesso Epididimite crónica Epididimo hiperecóico Calcificações Urina II Exsudado Uretral Sangue
  28. 28. Epididimite/Orquite Tratamento  Repouso  Gelo local  Suspensão do escroto  Antipiretico/analgésico  Anti-inflamatório  Antibioterapia empírica – quinolonas, tetraciclinas e ceftriaxona  Cirurgia  Abcesso  Orquite xantogranulomatosa
  29. 29. TRAUMATISMO GENITAL  1 a 2/3 casos de traumatismo genitourinário  Maior incidência em homens (15-40 anos)  Traumatismo fechado – 80% Desportos de contacto  Motociclos, BTT   Traumatismo penetrante – 20%  35% das feridas por arma de fogo interessam os orgãos genitais!!
  30. 30. TRAUMATISMO DO PÉNIS  Pénis  Flacidez  Hematoma subcutâneo  Erecção  60% lesões ocorrem durante relações sexuais  Fractura dos corpos cavernosos  Hematoma intra-cavernoso  Cicatrização Fibrose  Disfunção eréctil Hematoma escrotal  Pode mascarar lesões posteriores/crura  Pesquisa de lesões posteriores!!!
  31. 31. TRAUMATISMO DO PÉNIS  Fractura dos corpos cavernosos      História clínica Exame objectivo – palpação do defeito da albugínea Cavernosografia RMN Laceração da túnica albugínea Encerramento cirúrgico
  32. 32. TRAUMATISMO DO PÉNIS TRATAMENTO  Traumatismo fechado  Sem rotura da túnica albugínea  Gelo + Anti-inflamatório  Rotura da túnica albugínea  Reparação cirúrgica imediata  9% complicações pós-operatórias  Tratamento conservador  Traumatismo penetrante  Exploração cirúrgica Abcesso Lesão parcial da uretra não diagnosticada Curvatura peniana Persistência do hematoma
  33. 33. Urgências em Urologia TRAUMATISMO ESCROTAL  Escroto e testículos  Deslocação do testículo  Rotura testicular  Hematoma escrotal  Sub-cutânea Interna (cordão espermático) Diagnóstico  Clínica:  Dor escrotal  Náuseas e vómitos  Lipotímia  MCDTs  Ecografia de alta resolução  Doppler TAC ou RMN Exploração cirúrgica
  34. 34. TRAUMATISMO ESCROTAL TRATAMENTO  Hematocele   Tratamento conservador se tamanho < 3x normal Infecção, dor Cirurgia  Rotura testicular  Cirurgia  Deslocação do testículo   Reposição manual (com fixação posterior) Orquidopexia  Traumatismo Penetrante   Exploração Cirúrgica Orquidectomia  Escroto  Encerramento primário
  35. 35. Hidrocele  É colecção de líquido entre os folhetos parietal e visceral da túnica vaginal (produção > absorção)  Uni ou bilateral; congénito ou adquirido  Etiologia: persistência do canal peritoneo-vaginal, processos inflamatórios (orquiepididimites), hérnia inguino-escrotal, traumatismos e neoplásicos (5-10%)  Incidência de 1% nos adultos. Recorrência de 2%  80% dos RN têm persistência do canal peritoneo-vaginal. A maioria encerra aos 18 meses.
  36. 36. Hidrocele
  37. 37. Hidrocele Diagnóstico  Clínico: assintomático. Escroto indolor e aumentado de volume; outros sintomas  Transluminação  Ecografia escrotal  DD com escroto agudo  Complicações: isquémia testicular, hemorragia, encarcerramento ou estrangulamento de hérnia associada
  38. 38. Hidrocele Tratamento  Atitude expectante nas crianças  Aspiração e escleroterapia (contraindicados nas situações de epididimite e hérnia inguinal associada)  Cirurgia Complicações: lesão do canal deferente, infecção da ferida operatória, lesão dos vasos espermáticos.  Prognóstico variável com a etiiologia
  39. 39. Espermatocele/Quisto do epididimo  É uma estrutura quística preenchida com líquido contendo     esperma, envolvendo principalmente o epididimo Massa transluminada, separada do testículo e superior a ele Diagnóstico: transluminação e ecografia escrotal Tratamento cirurgico: Excisão Morbilidade e recidiva a volta de 15-20%
  40. 40. Varicocele  É uma dilatação do plexo pampiniforme e da veia espermática interna acima do testículo.  Prevalência de 15% na população e de 40% nas consultas de infertilidade masculina  Lado esquerdo mais frequente. Atrofia testicular ipsilateral  Varicocele de inicio súbito, a direita e que não diminui na posição supina obriga a exclusão de tumor retroperitoneal
  41. 41. Varicocele Diagnóstico  Clínico: Geralmente assintomático; dor e sensação de peso escrotal (2-10%); infertilidade masculina em 35% dos casos  Graus: Grau 0- diagnóstico ecográfico e/ou radiológico, não palpável; Grau 1- palpável somente durante Valsalva; Grau 2- palpável em pé; Grau 3- palpável e visível em pé
  42. 42. Varicocele Diagnóstico  Espermograma: oligoastenoteratozoospermia  Ecodoppler peniano - Veias com diâmetro > 3.5 mm - Refluxo venoso durante valsalva
  43. 43. Varicocele Tratamento  Cirurgia Indicações: dor crónica, atrofia testicular marcado e infertilidade Resultados: - 95% de sucesso - Taxa de recidiva varia de 3 a 29% conforme a técnica - 75% de melhoria do espermograma - Não há evidência de aumento da taxa de gravidez - Complicações: hidrocele, infecção, atrofia testicular, etc
  44. 44. Varicocele Cirurgia Técnicas: inguinal, retroperitoneal, subinguinal, laparoscópica, microcirúrgico e embolização
  45. 45. Varicocele Recomendações  O tratamento do varicocele está recomendado para adolescentes com progressiva falência do desenvolvimento testicular (nível B)  Não há evidência de beneficio de tratamento de varicocle em doentes inférteis com espermograma normal ou em doentes com varicocele subclínico (nível A)
  46. 46. Escroto Agudo Conclusão Historia, Observação Inicio súbito, dor intensa, pouco tempo de evolução, doente jovem Sintomas com >24h de evolução, doente adulto Baixa probabilidade de torção Alta probabilidade de torção Ecodoppler colorido Fluxo ausente ou  Exploração cirúrgica Em caso de dúvida EXPLORAR SEMPRE Fluxo N ou  Trat medico / vigilância
  47. 47. Torção de Apêndices Testiculares  Hidatide de Morgagni Apêndice testicular Remanescência do ducto mulleriano Polo sup do testículo  Apêndice do epidídimo Remanescência do ducto mesonefrico (Wollf) Cabeça do epidídimo
  48. 48. Torção de Apêndices Testiculares  + freq na adolescência  Início + insidioso Dor em crescendo, pode simular torção testicular  Inicialmente sinais inflamatórios mínimos Testículo normal, indolor “Blue dot” com dor localizada à palpação Edema e eritema reactivos  Ecodoppler excluir torção  Tratamento sintomático – AINE’s , elevação escrotal
  49. 49. Uritrite Etiologia  Primária  Secundária  Algaliação  Aperto da uretra  Uropatogénios, stafilococus  Infecciosas N. gonorrhoeae C. trachomatis Mycoplasma genitalium Trichomonas vaginalis  Químicas  Mecânicas  Inflamatórias não infecciosas Clínica  Corrimento purulento/mucopurulento  Disúria  Assintomática
  50. 50. Uritrite Tratamento Uretrite Gonocócica  Cefixime-400 mg dose única  Ceftriaxone – 1g IM dose única  Regimes alternativos:  Ciprofloxacina 500 mg po dose única  Ofloxacina 400 mg po dose única  Levofloxacina 250 mg po dose única Uretrite Não-Gonocócica  Azitromicina – 1g po dose única  Doxiciclina – 100 mg po 2x d 7 dias  2ª escolha:  Eritromicina 500 mg po 4xd 14 dias  Ofloxacina 2oo mg po 2xd 7 dias  Levofloxacina 500 mg/dia 7 dias  T. vaginalis / Mycoplasma  Metronidazole 2 g dose única  Eritromicina 500 mg po 4xd 7 d  dicionar agente anti-chlamidea  Tratamento do parceiro  Abstinência sexual
  51. 51. Prostatite Bacteriana Aguda  Inflamação prostática associada a ITU  Infecção uretral ascendente, refluxo de urina infectada para os     ductos prostáticos Diagnóstico + frequente em H >50 anos Inicio súbito Sintomas constitucionais: febre, calafrio, mialgias, dor  Dor (prostata -46%; escroto/testiculos-39%; pénis-6%; bexiga-6%; lombar-2%) LUTS: frequencia, urgência, disúria, retenção urinária
  52. 52. Prostatite Bacteriana Aguda  DRE    Prostata dolorosa ao toque Aumentada de volume Aumento da temperatura local  Agentes Etiológicos reconhecidos:      E. coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa  Agentes de significado debativel:  Urina II – leuc + , erit+  Leucocitose  Ecografia P TR       Staphylococci Streptococci Corinebacterium spp. Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis
  53. 53. Prostatite Bacteriana Aguda Tratamento - Penicilina largo espectro/cefalosporina 3ª/quinolona EV + Aminoglicosideo Fluoroquinolona 2-4 sem - Anti-inflamatório - Alfa-bloqueante - Retenção urinária Cistostomia supra-púbica Medicamentoso
  54. 54. Balanopostite  Inflamação e infecção do prepúcio e da glande  3% de incidência  Infecções fúngicas (candida), bacterianas (bacterióides e gardnerrela) e dermatites  Diabetes, imunossupressão e falta de higiene  Lesão macular, húmida, avermelhada, dor, edema, prurido, bordos irregulares esbranquiçadas e secreções
  55. 55. Balanopostite  DD/ com lesões pré-neoplásicas do pénis (eritroplasia de Queyrat e doença de Bowen)  Biópsia em casos recorrentes e refractárias  Tratamento: antibióticos, antifúngicos, corticoides tópicos e circuncisão
  56. 56. Condiloma acuminado  Infecção viral- papiloma vírus humano  Vírus DNA , papovavírus. 70 tipos, sendo 34 ligados a      lesões anogenitais Em urologia- tipos 3, 11, 16 e 18 Risco de cancro do colo do útero em cerca de 30%. HPV actualmente é a 3ª causa mais comum de DST e a mais comum virose de transmissão sexual Período de incubação- 2 a 3 meses. Infectividade bastante elevada com cerca de 60% dos parceiros apresentando doença clinica simultânea
  57. 57. Condiloma acuminado  Lesão papilomatosa- verrucosa (única ou múltipla, húmido, macerado, rosácea, branco-acinzentada, coalescente ou não, superficial e de tamanhos variados). Tumor de Buschke-Lowenstein.  Pénis, prepúcio, ânus, perineal, oral e uretra  17% de involução  Associação a HIV e outras DST’s
  58. 58. Condiloma acuminado
  59. 59. Condiloma acuminado  Transmissão: contacto directo sexual, autoinoculação e outras  Diagnóstico - Clínico - Técnicas de imuno-histoquímica e hibridação (células coilocitóticas). Detecção de Ag virais e DNA viral - Peniscopia (ácido acético a 5%)
  60. 60. Condiloma Acuminado Tratamento  Frustrante, recidivas frequentes. Latente.  Podofilina (10-15%);Ácido tricloroacético (40-60%)  Cauterização, laser de CO2 e crioterapia  Imunoterapia com interferon alfa, levamisol e BCG  5-fluorocil; Imiquinod  Excisão cirúrgica

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