1. PATOLOGIA GENITAL MASCULINA BENIGNA
Fortunato Barros
CHLC, Hospital S. José
Jornadas do CHMT, 27 e 28 de Abril de 2012
2. Patologia genital masculina benigna
Introdução
Próstata, vesículas seminais, canais ejaculadores,
glândulas bulbouretrais, pénis com uretra, testículos,
epididimo e canal deferente.
Traumáticas, inflamatórias, infecciosas, congénitas ou
outras
Agudas ou crónicas
3. Patologia genital masculina benigna
Fimose e parafimose
Traumatismos
Doença de Peyronie
Hidrocele
Priapismo
Espermatocele/Quisto
do epididimo
Escroto Agudo
Varicocele
4. Fimose
Contactura fibrótica do prepúcio que impede a sua retracção
sobre a glande
Aos 6 meses somente 20% dos meninos conseguem retrair
totalmente o prepúcio. 90% conseguem aos 3 anos.
50-60% têm algum grau de fimose aos 10 anos. Após a
puberdade é rara.
Fisiológica e patológica
8. Parafimose
Dor, edema e congestão vascular da glande, resultante da
retracção do prepúcio com anel estenótico para trás da
glande
Infecção, ulceração e necrose do prepucio distal
Tratamento: analgesia, gelo local, redução manual e dorsal
slip-circuncisão.
9. Doença de Peyronie
Lesão fibrosa que acomete a túnica albugínea do corpo
cavernoso, restringindo a sua elasticidade e causando sua
curvatura em erecção.
Placa (fibrosa, cartilagínea e óssea). Localização dorsal mais
frequente.
10. Doença de Peyronie
Etiologia desconhecida
Factores associados: genéticos, microtraumatismos,
histocompatibilidade HLA-B27, D. Dupuytren,
fibromatose plantar ou palmar, timpanosclerose, D.
Osmond, D.Ledderhose e défice de Alfa 1- antitripsina.
Incidência de 0.3-2%; 45 a 65 anos
11. Doença de Peyronie
10-15% de resolução espontânea;
insidioso;
abrupto em 20%;
associado a trauma directa em 40 %
Clínica: dor, presença de placa, encurvamento e
encurtamento peniano, dificuldade na penetração e
disfunção eréctil
12. Doença de Peyronie
Diagnóstico: clínico, fotodocumentação, ecografia
peniana e doppler com PGE.
DD: curvatura congénita, trombose da artéria dorsal do
pénis, trombose dos corpos cavernosos, curvatura pós
estenose uretral, infiltração peniana sifilítica, pós
linfogranuloma venéreo e pós infiltração neoplásica
13. Doença de Peyronie
Tratamento
Médico
Vitamina E
Paraminobenzoato de sódio
(Potaba)
Colchicina, tamoxifeno,
pentoxifilina
Corticóides intralesional
Verapamil intralesional
Colagenase intralesional
RT, ultrasom, LEOC,despositivos
mecânicos
Indicação: fase inicial < 12 meses,
dor, fase de regressão ou
progressão, recusa de cirurgia.
Cirúrgico
Indicação: fase estável,
sem dor, sem DE e com
encurvamento acentuado
Técnicas: plicatura da
túnica albugínea,
incisão/excisão da placa e
prótese peniana
14. Doença de Peyronie
Tratamento cirúrgico
Plicatura da albugínea/Op Incisão/excisão da placa
Nesbit e afins
- Função eréctil mantida
- Comprimento peniano
adequado
- Curvatura peniana < 60
graus
Prótese peniana
- Função eréctil preservada - DE que não reponde ao
- Pénis curto
tratamento médico
- Deformidade em
ampulheta ou complexa
- Placas extensas
- Curvatura > 60 graus
- Dor persistente
15. Priapismo
Erecção persistente, dolorosa e não acompanhada de
desejo sexual. Caracteristicamente há erecção dos
corpos cavernosos com poupança do corpo esponjoso e
glande.
Priapismo idiopático e secundário
Priapismo de baixo débito, isquémico ou venoclusivo e
de alto débito, não-isquémico ou arterial
16. Priapismo
Etiologia
Idiopática (35%)
Drogas e álcool (PGE, papaverina, cocaína, antidepressivos,
antipsicóticos, anti-hipertensores, anticoagulantes e análogos
LH-RH (21%)
Trauma perineal (12%)
Anemia falciforme (11%)
Doença inflamatória genital
Doenças neurogénicas (lesões medulares e do SNC,
neuropatia autónoma e anestesia)
Infiltração neoplásica
22. Torção Testicular
Contracção do cremaster
Sonda e Lapides 1961 – gravidade
grau de rotação
3-4 voltas : necrose após 2 horas
1 volta (360º): necrose após 24 horas
90º: tolerado durante 7 dias
+ freq inicio súbito e dor intensa
Episódios de sub-torção anterior são comuns
23. Torção Testicular
Diagnóstico
Se suspeita forte de torção
Exploração cirúrgica
MCDT não devem atrasar entrada no BO
Ecodoppler colorido :
Sensib – 89%
Especif – 99%
① Calibrar no test saudável
② Se fluxo N ou - exclui torção
24. Torção Testicular
Tratamento
É aceitável tentar distorção manual durante observação
rotação externa, em direcção à coxa
Não deve atrasar exploração cirúrgica
Casos de sub-torção, autolimitados, são frequentes
Orquidopexia bilateral diferida
Correcção Cirúrgica
① Se testículo não-viável
Orquidectomia e orquidopexia contralateral
② Se viável
Orquidopexia bilateral
25. Epididimite / orquite
Etiologia
Causa mais comum de escroto agudo; 5º diagnóstico urológico
+ freq no adulto, rara na criança
Etiologia:
Refluxo retrógrado de urina infectada; instrumentação; hematogénea
Doenças sexualmente transmissíveis
<35 anos
DST ; Viral
Neisseria gonorrhoeae
Chamydia trachomatis
>35 anos
+ freq forma não sexualmente transmitida
Refluxo de urina infectada
Enterobacteriaceae; Pseudomonas
Imunossuprimidos
Tuberculose, cryptococcus, brucella
26. Epididimite/orquite
Clínica
Febre, nauseas, vómitos
Dor escrotal intensa, com irradiação ao cordão espermático e
abdomen/flanco
Inicio-1-2 dias
Aumento do volume epidídimo/testículo
Hidrocele reaccional
Eritema do escroto
Uretrite, cistite, prostatite
27. Epididimite / Orquite
Diagnóstico
Ecografia
Epididimo / testículoaumentado s de
volume, heterogénios, hipoecóicos,
hidrocele reactivo, espessamento do
escroto, Aumento do fluxo no doppler
Abcesso
Epididimite crónica
Epididimo hiperecóico
Calcificações
Urina II
Exsudado Uretral
Sangue
29. TRAUMATISMO GENITAL
1 a 2/3 casos de traumatismo genitourinário
Maior incidência em homens (15-40 anos)
Traumatismo fechado – 80%
Desportos de contacto
Motociclos, BTT
Traumatismo penetrante – 20%
35% das feridas por arma de fogo interessam os orgãos genitais!!
30. TRAUMATISMO DO PÉNIS
Pénis
Flacidez
Hematoma subcutâneo
Erecção
60% lesões ocorrem durante relações sexuais
Fractura dos corpos cavernosos
Hematoma intra-cavernoso
Cicatrização
Fibrose
Disfunção eréctil
Hematoma escrotal
Pode mascarar lesões posteriores/crura
Pesquisa de lesões posteriores!!!
31. TRAUMATISMO DO PÉNIS
Fractura dos corpos cavernosos
História clínica
Exame objectivo – palpação do defeito da albugínea
Cavernosografia
RMN
Laceração da túnica albugínea Encerramento cirúrgico
32. TRAUMATISMO DO PÉNIS
TRATAMENTO
Traumatismo fechado
Sem rotura da túnica albugínea
Gelo + Anti-inflamatório
Rotura da túnica albugínea
Reparação cirúrgica imediata
9% complicações pós-operatórias
Tratamento conservador
Traumatismo penetrante
Exploração cirúrgica
Abcesso
Lesão parcial da uretra não diagnosticada
Curvatura peniana
Persistência do hematoma
33. Urgências em Urologia
TRAUMATISMO ESCROTAL
Escroto e testículos
Deslocação do testículo
Rotura testicular
Hematoma escrotal
Sub-cutânea
Interna (cordão espermático)
Diagnóstico
Clínica:
Dor escrotal
Náuseas e vómitos
Lipotímia
MCDTs
Ecografia de alta resolução
Doppler
TAC ou RMN
Exploração cirúrgica
35. Hidrocele
É colecção de líquido entre os folhetos parietal e visceral da túnica
vaginal (produção > absorção)
Uni ou bilateral; congénito ou adquirido
Etiologia: persistência do canal peritoneo-vaginal, processos
inflamatórios (orquiepididimites), hérnia inguino-escrotal, traumatismos
e neoplásicos (5-10%)
Incidência de 1% nos adultos. Recorrência de 2%
80% dos RN têm persistência do canal peritoneo-vaginal. A maioria
encerra aos 18 meses.
37. Hidrocele
Diagnóstico
Clínico: assintomático. Escroto indolor e aumentado de volume;
outros sintomas
Transluminação
Ecografia escrotal
DD com escroto agudo
Complicações: isquémia testicular, hemorragia, encarcerramento ou
estrangulamento de hérnia associada
38. Hidrocele
Tratamento
Atitude expectante nas crianças
Aspiração e escleroterapia (contraindicados nas situações de epididimite
e hérnia inguinal associada)
Cirurgia
Complicações: lesão do canal deferente, infecção da ferida operatória,
lesão dos vasos espermáticos.
Prognóstico variável com a etiiologia
39. Espermatocele/Quisto do epididimo
É uma estrutura quística preenchida com líquido contendo
esperma, envolvendo principalmente o epididimo
Massa transluminada, separada do testículo e superior a ele
Diagnóstico: transluminação e ecografia escrotal
Tratamento cirurgico: Excisão
Morbilidade e recidiva a volta de 15-20%
40. Varicocele
É uma dilatação do plexo pampiniforme e da veia espermática
interna acima do testículo.
Prevalência de 15% na população e de 40% nas consultas de
infertilidade masculina
Lado esquerdo mais frequente. Atrofia testicular ipsilateral
Varicocele de inicio súbito, a direita e que não diminui na posição
supina obriga a exclusão de tumor retroperitoneal
41. Varicocele
Diagnóstico
Clínico: Geralmente assintomático; dor e sensação de
peso escrotal (2-10%); infertilidade masculina em 35%
dos casos
Graus: Grau 0- diagnóstico ecográfico e/ou radiológico,
não palpável; Grau 1- palpável somente durante Valsalva;
Grau 2- palpável em pé; Grau 3- palpável e visível em pé
43. Varicocele
Tratamento
Cirurgia
Indicações: dor crónica, atrofia testicular marcado e infertilidade
Resultados:
- 95% de sucesso
- Taxa de recidiva varia de 3 a 29% conforme a técnica
- 75% de melhoria do espermograma
- Não há evidência de aumento da taxa de gravidez
- Complicações: hidrocele, infecção, atrofia testicular, etc
45. Varicocele
Recomendações
O tratamento do varicocele está recomendado para
adolescentes com progressiva falência do
desenvolvimento testicular (nível B)
Não há evidência de beneficio de tratamento de
varicocle em doentes inférteis com espermograma
normal ou em doentes com varicocele subclínico (nível A)
46.
47. Escroto Agudo
Conclusão
Historia, Observação
Inicio súbito, dor intensa, pouco
tempo de evolução, doente
jovem
Sintomas com >24h de
evolução, doente adulto
Baixa probabilidade de torção
Alta probabilidade de torção
Ecodoppler colorido
Fluxo ausente ou
Exploração cirúrgica
Em caso de dúvida EXPLORAR SEMPRE
Fluxo N ou
Trat medico / vigilância
48. Torção de Apêndices Testiculares
Hidatide de Morgagni
Apêndice testicular
Remanescência do ducto mulleriano
Polo sup do testículo
Apêndice do epidídimo
Remanescência do ducto mesonefrico (Wollf)
Cabeça do epidídimo
49. Torção de Apêndices Testiculares
+ freq na adolescência
Início + insidioso
Dor em crescendo, pode simular torção testicular
Inicialmente sinais inflamatórios mínimos
Testículo normal, indolor
“Blue dot” com dor localizada à palpação
Edema e eritema reactivos
Ecodoppler
excluir torção
Tratamento sintomático – AINE’s , elevação escrotal
51. Uritrite
Tratamento
Uretrite Gonocócica
Cefixime-400 mg dose única
Ceftriaxone – 1g IM dose única
Regimes alternativos:
Ciprofloxacina 500 mg po dose única
Ofloxacina 400 mg po dose única
Levofloxacina 250 mg po dose única
Uretrite Não-Gonocócica
Azitromicina – 1g po dose única
Doxiciclina – 100 mg po 2x d 7 dias
2ª escolha:
Eritromicina 500 mg po 4xd 14 dias
Ofloxacina 2oo mg po 2xd 7 dias
Levofloxacina 500 mg/dia 7 dias
T. vaginalis / Mycoplasma
Metronidazole 2 g dose única
Eritromicina 500 mg po 4xd 7 d
dicionar agente anti-chlamidea
Tratamento do parceiro
Abstinência sexual
52. Prostatite Bacteriana Aguda
Inflamação prostática associada a ITU
Infecção uretral ascendente, refluxo de urina infectada para os
ductos prostáticos
Diagnóstico + frequente em H >50 anos
Inicio súbito
Sintomas constitucionais: febre, calafrio, mialgias, dor
Dor (prostata -46%; escroto/testiculos-39%; pénis-6%;
bexiga-6%; lombar-2%)
LUTS: frequencia, urgência, disúria, retenção urinária
53. Prostatite Bacteriana Aguda
DRE
Prostata dolorosa ao toque
Aumentada de volume
Aumento da temperatura local
Agentes Etiológicos reconhecidos:
E. coli
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Agentes de significado debativel:
Urina II – leuc + , erit+
Leucocitose
Ecografia P TR
Staphylococci
Streptococci
Corinebacterium spp.
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
54. Prostatite Bacteriana Aguda
Tratamento
- Penicilina largo
espectro/cefalosporina
3ª/quinolona EV
+
Aminoglicosideo
Fluoroquinolona 2-4 sem
- Anti-inflamatório
- Alfa-bloqueante
- Retenção urinária
Cistostomia supra-púbica
Medicamentoso
55. Balanopostite
Inflamação e infecção do prepúcio e da glande
3% de incidência
Infecções fúngicas (candida), bacterianas (bacterióides e
gardnerrela) e dermatites
Diabetes, imunossupressão e falta de higiene
Lesão macular, húmida, avermelhada, dor, edema, prurido,
bordos irregulares esbranquiçadas e secreções
56. Balanopostite
DD/ com lesões pré-neoplásicas do pénis (eritroplasia de
Queyrat e doença de Bowen)
Biópsia em casos recorrentes e refractárias
Tratamento: antibióticos, antifúngicos, corticoides tópicos e
circuncisão
57. Condiloma acuminado
Infecção viral- papiloma vírus humano
Vírus DNA , papovavírus. 70 tipos, sendo 34 ligados a
lesões anogenitais
Em urologia- tipos 3, 11, 16 e 18
Risco de cancro do colo do útero em cerca de 30%.
HPV actualmente é a 3ª causa mais comum de DST e a
mais comum virose de transmissão sexual
Período de incubação- 2 a 3 meses.
Infectividade bastante elevada com cerca de 60% dos
parceiros apresentando doença clinica simultânea
58. Condiloma acuminado
Lesão papilomatosa- verrucosa (única ou múltipla,
húmido, macerado, rosácea, branco-acinzentada,
coalescente ou não, superficial e de tamanhos variados).
Tumor de Buschke-Lowenstein.
Pénis, prepúcio, ânus, perineal, oral e uretra
17% de involução
Associação a HIV e outras DST’s
60. Condiloma acuminado
Transmissão: contacto directo sexual, autoinoculação e
outras
Diagnóstico
- Clínico
- Técnicas de imuno-histoquímica e hibridação
(células coilocitóticas). Detecção de Ag virais e DNA viral
- Peniscopia (ácido acético a 5%)
61. Condiloma Acuminado
Tratamento
Frustrante, recidivas frequentes. Latente.
Podofilina (10-15%);Ácido tricloroacético (40-60%)
Cauterização, laser de CO2 e crioterapia
Imunoterapia com interferon alfa, levamisol e BCG
5-fluorocil; Imiquinod
Excisão cirúrgica