Fascículo: Atualização em Cirurgia de Mão- Cobertura Cutânea em Membro Superior Dr. Brunno Rosique Cirurgia Plástica

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JOSÉ FALCETTI
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PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
DR. MARCELO ROSA DE REZENDE
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA
COBERTURA
CUTÂNEA
DO MEMBRO SUPERIOR

2. A perda da cobertura cutânea no mem-
bro superior exige uma abordagem específica,
já que necessitará de tratamento especializa-
do. A lógica que deve ser obedecida é a de se
procurar tentar resolver o problema a partir de
procedimentos mais simples, que possam
garantir um bom resultado funcional e estético,
associado a uma menor morbidade. Contudo,
em especial na mão, a exposição de estruturas
nobres como nervos, vasos, articulações, ten-
dões e ossos irão determinar a necessidade
de se fazer uma cobertura de boa qualidade,
que possa garantir a nutrição dos tecidos sub-
jacentes, evitando a sua aderência junto ao
retalho. Nestes casos, a opção de tratamento
recai sobre o uso de retalhos, que são seg-
mentos de tecido que apresentam nutrição
própria, e que podem ser obtidos de diferentes
formas.
Apesar de haverem relatos históricos do
uso de retalhos que datam do século VI e VII,
somente neste século, e mais especificamente
após a Segunda Guerra Mundial, é que foi
dado importância ao estudo da utilização de
retalhos. As bases anatômicas que alavanca-
ram estes estudos foram dadas, já no início do
século, com o trabalho de Carl Manchot (1889)
que descreve a vascularização cutânea e mus-
cular. Este trabalho não teve a devida reper-
cussão, sendo que, somente em 1936, com o
trabalho de Michel Salmon, estes conceitos
foram retomados de uma forma ainda mais
detalhada, servindo como referência para o
estudo e descrição de novos retalhos nos anos
que se seguiram.
Apesar das bases anatômicas já estarem
estabelecidas, somente a partir da segunda
metade dos anos 50 é que houve um grande
número de publicações sobre estudos anatômi-
cos e aplicações clínicas de diferentes tipos de
retalho. O desenvolvimento dos métodos de
magnificação e instrumental microcirúrgico
foram também fatores determinantes, que pos-
sibilitaram o apuramento da técnica cirúrgica,
permitindo a manipulação e reconstrução de
vasos de calibre menores que 1 mm.
De forma geral, frente a um problema de
perda de cobertura cutânea, devemos consi-
derar, quanto a indicação do tratamento, as
técnicas mais simples e, somente na impossi-
bilidade destas, as mais complexa. Assim,
podemos considerar a seguinte seqüência
terapêutica:
1 - Fechamento primário (sutura do feri-
mento);
2 - Cicatrização por segunda intenção;
3 - Enxerto de pele;
4 - Rotação de retalho local ao acaso;
5 - Retalho pediculado localmente;
6 - Retalhos livres (microcirúrgicos)
O fechamento primário da área cruenta
deve sempre ser considerado, sendo que, na
impossibilidade deste, temos como opção
seguinte a utilização de enxertos de pele.
Neste caso, o leito receptor deverá ser bem
vascularizado, já que dele vai depender a
2
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
Dr. Marcelo Rosa de Rezende
Assistente do Grupo de mão
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
ábaco digital print
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
ábaco digital print
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Pamplona, 1230 – 01405-000
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 3885-2888
Prof. Rames Mattar Júnior
Dr. Marcelo Rosa de Rezende
Prof. Ronaldo J. Azze
COBERTURA CUTÂNEA
DO MEMBRO SUPERIOR

3. sobrevivência do enxerto. Deve-se levar em
consideração o fato de que sua utilização leva
a um tipo de cobertura instável, que irá aderir
aos planos profundos, não permitindo o desli-
zamento das estruturas localizadas mais pro-
fundamente, o que, em algumas situações,
inviabiliza a sua utilização.
Conceito de retalho: Entenda-se como
retalho um segmento de tecido corpóreo que
pode ser destacado de seu leito original e
transposto para outra região sem que haja pre-
juízo de sua vascularização. Para que isto
ocorra, é fundamental que hajam vasos que
possam garantir a nutrição do retalho. A inde-
pendência da nutrição do retalho garante não
só sua autonomia, mas também a possibilida-
de de levar irrigação à área receptora.
O padrão vascular de cada retalho é
dado pelo trajeto do vaso principal e seus
ramos junto ao retalho. Os retalhos podem ser
classificados segundo a sua constituição e
padrão vascular.
Constituição:
• Cutâneo
• Fascial
• Muscular
• Ósseo
Combinação (Compostos):
• Fáscio-cutâneo
• Osteo-fáscio-cutâneo
• Miocutâneo
Padrão Vascular:
• Ao Acaso - não apresenta um feixe vas-
cular principal, sendo a nutrição do retalho
dada por vasos subdermais. A nutrição do reta-
lho vai depender de sua base e, desta forma,
devem ser usados através de sua rotação para
atingir a área receptora. A base não deve ser
menor que sua altura.
• Pediculado
– em ilha – mantendo-se o segmento
cutâneo preso apenas a seu pedículo, o que
permite um amplo arco de rotação, para atingir
áreas distantes
– Peninsular – mantém-se o retalho pre-
so a um segmento cutâneo (base) ao longo do
qual passa um feixe vascular bem definido, e
que irá garantir a nutrição. Neste caso, é pos-
sível a retirada de um comprimento maior em
relação ao retalho ao acaso, já que sua nutri-
ção independe da relação entre a base e o
comprimento.
• Livres – são retalhos que podem ser
transpostos para áreas distantes já que apre-
sentam pedículo vascular próprio, que devem
ser devidamente anastomosados junto a área
receptora (técnica microcirúrgica), garantindo
assim a sua nutrição. Esta característica con-
fere ao retalho grande versatilidade e uma
maior opção de escolha
Os retalhos, em geral, apresentam fluxo
anterógrado. Contudo, a partir de estudos de
Lin et al., em 1984, foi constatado a possibili-
dade de utilizarmos alguns retalhos em sua
forma retrógrada, ou seja, fazermos a inversão
do fluxo, tanto ao nível da artéria como da
veia. A grande preocupação neste tipo de reta-
lho seria em relação ao sistema de válvulas do
sistema venoso, que impediria o fluxo retrógra-
do nas veias. A constatação clínica e experi-
mental demonstrou existir vias alternativas do
fluxo venoso capazes de garantir o retorno
venoso.
O retalho do tipo fascial só foi reconheci-
do como eficaz a partir de estudos de Potén em
1981, que demonstraram a possibilidade de
nutrição da fáscia, mantendo as propriedades
de um retalho, quanto a cobertura cutânea e a
não aderência às estruturas subjacentes.
Indicação: Decorrente de suas próprias
características, os retalhos representam uma
evolução no tratamento das perdas cutâneas. O
uso de enxerto de pele, seja parcial ou total, tem
indicações mais restritas, já que para a sua
sobrevivência, haverá necessidade de um leito
bem vascularizado As aderências do enxerto de
pele a outros tecidos e ao leito receptor é inevi-
tável e, em alguns casos, levaria a conseqüên-
cias desfavoráveis. O próprio princípio de inte-
gração do enxerto implica em sua retração que,
para algumas regiões, levaria a limitações da
amplitude de movimento. Assim, em casos em
que o uso do enxerto de pele não está indicado,
devemos considerar a utilização dos retalhos,
conforme as seguintes situações
1 – Necessidade de cobertura estável –
em especial nos casos em que já se prevê
novas intervenções no local do leito receptor
2 – Necessidade de coxim protetor – em
áreas de apoio
3 – Exposição de estruturas nobres –
vasos, nervos e tendões que perderam o seu
epitendão
4 – Exposição ósteo-articular
5 – Leito receptor pouco vascularizado
6 – Áreas com infecção crônica
Contraindicação: São poucas, valen-
do mais para os casos em que utilizamos os
retalhos livres que, por serem procedimentos
mais complexos, estão relacionados a uma
maior morbidade para o paciente. Devemos
considerar as condições clínicas do paciente,
bem como sua condição vascular. Em alguns
casos, havendo dúvida sobre a integridade
dos vasos na área receptora, devemos solici-
tar um exame arteriográfico que irá, inclusive,
ajudar no planejamento cirúrgico. Pacientes
portadores de doenças vasculares diretas ou
indiretas (hipertensão, diabetes) deverão ser
avaliados de forma mais cuidadosa quanto as
indicações microcirúrgicas, pois o risco de
insucesso das microanastomoses é maior.
Momento Cirúrgico: Havendo indica-
3
COBERTURA CUTÂNEA

4. ção para utilização de um retalho, este deverá
ser realizado o mais breve possível, desde que
as condições clínicas sigam favoráveis. A dis-
cussão sobre a realização dos retalhos já no
primeiro atendimento deve relaciona-se às
condições básicas fundamentais como a pre-
sença de uma equipe treinada disponível, e
que este procedimento não venha a agravar as
condições gerais do paciente. O grau de con-
taminação da ferida deve ser considerado na
decisão final de fazer ou não a cobertura na
urgência. Acreditamos que ferimentos com
baixo grau de contaminação, e que tenham
sido submetido a uma limpeza e desbridamen-
to cuidadosos, poderão ser cobertos com reta-
lhos já na urgência, o que proporcionará uma
reabilitação mais precoce, fundamental para
recuperação funcional, particularmente da
mão.
ESCOLHA DO RETALHO
Deverá ser feita baseado no tamanho,
localização e fatores estéticos. Algumas carac-
terísticas individuais como o sexo, idade, tipo
físico (obesidade, tendência para quelóides)
poderão ser fatores que vão nos auxiliar na
escolha do melhor tipo de retalho. Quando
possível, utilizamos retalhos ao acaso ou pedi-
culados, porém para tratamento de grandes
áreas cruentas, ou em casos mais complexos,
com perda concomitante de vários tecidos, os
retalhos livres (microcirúrgicos) devem ser
considerados como uma boa opção de trata-
mento. A região do dorso da mão apresenta
características próprias que devem ser consi-
deradas, pois havendo pouco subcutâneo,
qualquer tipo de retalho cutâneo colocado nes-
ta região irá ser muito volumoso, especialmen-
te em pacientes obesos. Às vezes, o excesso
de volume do retalho implica na necessidade
de várias cirurgias de emagrecimento. Uma
das opções, para esta região, são os retalhos
fasciais, que enxertados posteriormente, con-
ferem um aspecto estético e funcional bastan-
te satisfatório. Os retalhos musculares tem
indicações bastante restritas no membro supe-
rior, estando reservados para perdas cutâneas
extensas, especialmente no antebraço e coto-
velo.
CARACTERÍSTICA DA COBERTURA
CUTÂNEA SEGUNDO A ÁREA
RECEPTORA
Região do Braço: São poucos os casos
que necessitam de uma cobertura cutãnea
nesta região, pois a pele é bastante elástica e
há tecido muscular revestindo todo o contorno
do braço. Tais característica garantem a
opção de fechamento primário das lesões ou
mesmo a simples utilização de enxertos de
pele. No entanto, nos poucos casos em que
tivermos grandes perdas cutâneas com expo-
sição óssea ou de estruturas nobres, pode-
mos optar pela utilização do retalho pedicula-
do do grande dorsal , que pode ser rodado,
preservando seu pedículo vascular (vasos
tóraco-dorsais), garantindo a cobertura até o
segmento distal do braço. Outra opção seria a
própria utilização deste retalho em sua forma
livre, ou do retalho cutâneo escapular (basea-
do nos vasos circunflexos escapulares).
Região do Cotovelo e Antebraço: Nesta
região, a cobertura se faz necessária nos casos
mais complexos, que precisam de retalhos de
grandes dimensões como os que podemos
obter do segmento posterior da cintura escapu-
lar (retalho do músculo grande dorsal e escapu-
lar). Em especial, na porção distal do antebraço
( dorsal ou volar ), podemos recorrer ao retalho
inguinal (pediculado e baseado nos vasos cir-
cunflexos ilíacos superficiais).
Região do dorso da mão: Nesta re-
gião é muito comum a ocorrência de perda da
cobertura cutânea associada a lesões seg-
4
Área cruenta em região do cotovelo com exposição óssea e
articular após mordedura por leão.
Pós-operatório imediato com retalho do músculo grande dorsal.
Três meses de pós-operatório, após enxertia de pele do reta-
lho. Aspecto final.

5. mentares dos extensores, que irá necessitar de
reconstrução. Portanto, devemos pressupor a neces-
sidade de um tipo de cobertura local que permita o
deslizamento das estruturas. A utilização de alguns
retalhos cutâneos nesta região, em especial em indi-
víduos obesos, leva a uma cobertura volumosa, que
irá necessitar de vários procedimentos de emagreci-
mento local. Desta forma, temos preferido a utilização
de retalhos cutâneos pouco espessos ou fasciais, que
após enxertados, garantem um aspecto bastante
semelhante ao da pele normal desta região.
Primeira Comissura: A retração cicotricial cau-
sando diminuição do espaço da primeira comissura da
mão é muito incapacitante. A deformidade causa per-
da da capacidade de preensão da mão. Nesta situ-
ação clínica está indicado promover a cobertura
cutânea após liberação cirúrgica da retração. A uti-
lização de retalhos proporciona pele de boa qualidade
e que não retrai.
Região da palma da mão: Não dispomos de
uma cobertura ideal para esta região, pois as caracte-
rísticas pele local são muito próprias, em relação a sen-
5
COBERTURA CUTÂNEA
Retração cicatricial em
mão pós-queimadura,
Notem a contratura da
primeira comissura.
Intra-operatório com
abertura da primeira
comissura.
Pós-operatório de
retalho lateral do braço.
Notar a abertura da
primeira comissura.

6. sibilidade e ao coxim gorduroso. Quando
necessária, devemos optar por retalhos do tipo
cutâneo, de preferência com potencial de
retorno de sensibilidade.
Região volar dos dedos: Nesta região
é imprescindível que o tipo de cobertura cutâ-
nea tenha o potencial de retorno da sensibili-
dade, em especial na face radial dos dedos e
ulnar do polegar, onde é efetivamente realiza-
do o movimento de pinça .
Região do dorso dos dedos: Aqui, dife-
rentemente da região volar, o retorno da sensi-
bilidade não é um fator imprescindível, sendo
que a simples utilização de retalhos cutâneos
garante um retorno funcional e estético satisfa-
tório. Em situações em que temos a preserva-
ção do epitendão, e que não corresponda a
região de articulação, poderemos considerar o
uso de enxerto de pele com bons resultados.
Relação de Retalhos mais comumente
utilizados:
Retalhos ao Acaso:
1 – Cross- finger
2 – V-H – Atasoy-Kleinert
3 – Kutler
Retalhos Pediculados:
1 – Peninsulares
1a – Moberg
1b – Ingúinal
2 – Em ilha
2a – Metacárpica dorsal
2b – Artéria radial (Chinês)
2c – Interóssea posterior
2e – Littler
2f – Reverso do dedo
Retalhos Livres:
1 – Lateral do Braço
2 – Escapular /Paraescapular
3 – Primeira Comissura do Pé
4 – Músculo Grande Dorsal
5 – Músculo Serrátil
Opções Terapêuticas
para Cobertura Cutânea
do Membro Superior
Enxerto: Podem ser do tipo parcial, total
ou composto. O enxerto parcial é aquele obti-
do com o auxílio de uma faca de BLAIR, cor-
respondendo a uma camada da pele compos-
ta basicamente de epiderme e apenas parte da
derme. A seu favor, temos que sua integração
junto ao leito receptor é mais fácil. Por outro
lado, apresenta um potencial para retração
maior. Já o enxerto total de pele inclui, além da
epiderme, toda a derme sendo, portanto, mais
espesso, apresentando uma maior dificuldade
para integração junto ao leito, mas apresen-
tando como vantagem uma menor retração em
relação ao parcial .
São áreas potenciais para doação
deste tipo de enxerto: região inguinal, borda
ulnar da mão ou a face anterior do punho.
Todas elas que podem e devem ser fechadas
primariamente.
Retalhos possíveis segundo a locali-
zação das áreas doadoras:
1 – Posterior da Cintura Escapular
6
Área cruenta em face volar do polegar.
Pós-operatório imediato do retalho do tipo Littler.
Pós-operatório tardio com aspecto final da reconstrução do polegar.

7. a) Retalho Escapular ou Para-escapular:
• Localização: Retirado da região pos-
terior da cintura escapular, de forma
transversa ou longitudinal.
• Tipo: basicamente é do tipo fáscio-
cutâneo, podendo ser retirado apenas
na forma fascial
• Artéria nutriente: Artéria circunflexa
escapular que é um ramo da artéria
escapular
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: poderá ser retirado da
emergência da artéria circunflexa
escapular até bastante próximo do
processo espinhoso das vértebras. A
largura poderá ser retirada até cerca
de 10 cm, que na maioria dos casos
permite o fechamento da área doado-
ra primariamente.
• Características: retalho de grande
dimensões, e que em pessoas obesas
poderá ser de grande espessura devi-
do ao subcutâneo aumentado.
b) Retalho do Músculo Serrátil
• Localização: Músculo Serrátil (últimas
4 ou 5 digitações)
• Tipo: muscular
• Artéria nutriente: Ramo da artéria
toraco-dorsal
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: Podem ser retiradas as três
últimas indentações do músculo serrá-
til, preservando-se o restante para evi-
tar alterações funcionais da escápula.
• Características: é um retalho mais fino
em relação ao do músculo grande
dorsal e apresenta limitações quanto
as suas dimensões
c) Retalho do Músculo Grande Dorsal
• Localização: Músculo Grande Dorsal
• Tipo: basicamente é do tipo muscular,
contudo podemos adicionar o seg-
mento de pele suprajacente ao mús-
culo, podendo assim ser do tipo mús-
culo -fáscio -cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria tóracodorsal
• Pedículo: Uma artéria e uma veia
• Extensão: Podemos retirar o músculo
em toda a sua extensão.
• Características: é um retalho de gran-
des dimensões, que possibilita a
cobertura de uma grande área.
Apesar de apresentar uma espessura
grande,podemos esperar a sua dimi-
7
COBERTURA CUTÂNEA
Área cruenta em região dorso ulnar do 1/3 distal do antebraço, com
exposição óssea.
Aspecto clínico final do retalho escapular.

8. nuição quando de sua utilização a distância
devido ao processo de denervação muscu-
lar.
2 – Retalhos do Braço
a) Retalho Lateral do Braço
• Localização: Porção lateral do braço
• Tipo: Apesar de ser utilizado mais freqüen-
temente em sua forma fáscio-cutânea,
poderá ser retirado com segmento distal do
úmero e porção lateral do tríceps (osteo-
fáscio-cutâneo). A presença de inervação
sensitiva (nervo cutâneo lateral do braço)
garante potencial de retorno de sensibilida-
de local
• Artéria nutriente: Artéria colateral radial
posterior
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: Podemos retirar uma extensa
área que vai de cerca de 3 cm distais da
inserção do músculo deltóide até cerca de 3
cm distais ao epicôndilo lateral. A largura
máxima que permite o fechamento primário
da área doadora é de 5 a 6 cm.
• Características: é um retalho bastante ver-
sátil, especialmente se considerarmos o
fato de podermos restringir o trauma cirúrgi-
co ao mesmo membro lesado, quando de
lesões mais distais. A possibilidade de
fazer-se a sutura do nervo sensitivo junto a
área receptora garante o retorno da sensi-
bilidade do retalho.
3 – Retalhos do antebraço
a) Retalho da artéria radial (Chinês)
• Localização: toda a face anterior do ante-
braço
• Tipo: A forma mais utilizada é a fáscio-cutâ-
nea, contudo poderá ser associada a retira-
da de um segmento do rádio, além do
potencial de retorno da sensibilidade se
retirado com ramo cutâneo lateral do ante-
braço
• Artéria nutriente: Artéria radial
• Pedículo: Uma artéria para duas veias
• Extensão: Apesar de teoricamente poder-
mos retirar todo a extensão da face anterior
do antebraço, devemos considerar o aspec-
to da morbidade associada quando da reti-
rada do segmento cutâneo local
• Características: Em geral este retalho é reti-
rado em sua forma de fluxo reverso, em que
se realiza a ligadura da artéria radial proxi-
malmente, seguido da rotação do retalho
8
Representação esquemática do retalho
lateral do braço dissecado com seu
pedículo proximal baseado na artéria
colateral radial e veias comitantes.

9. para cobertura localizada na mão. A
grande morbidade associada com a
retirada da porção cutânea, tem-nos
levado a utilizar apenas o segmento
fascial, em especial para cobertura de
áreas no dorso da mão. Devemos sem-
pre averiguar a integridade do arco
superficial e profundo da mão, para evi-
tar riscos de isquemia da mão pós liga-
dura da artéria radial.
b) Retalho da Artéria Interóssea Posterior
• Localização: Quase toda região do
dorso do antebraço
• Tipo: fáscio –cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria interóssea
posterior
• Pedículo: poderá ser a própria artéria
interóssea posterior quando retirado
proximalmente, ou a comunicação
entre a artéria interóssea posterior
com a anterior ao nível do punho.
• Extensão: Teoricamente podemos re-
tirar quase toda a extensão do dorso
do antebraço em sua porção fascial e
cutânea, contudo o fator associado a
morbidade local deve ser considera-
do, o que restringe a largura a ser reti-
rada a cerca de 5 cm se tivermos a
intenção de fechar a área doadora pri-
mariamente.
• Características: É um retalho bastante
útil em especial para a cobertura de
áreas menores como primeira comis-
sura , dorso ou palma da mão. Em
geral é utilizado em sua forma de flu-
xo retrógrado.
4 – Retalhos Dorso da Mão e Dedos
a) Retalho em ilha tipo Littler
• Localização: Face Antero-lateral do
dedo
9
COBERTURA CUTÂNEA
Área cruenta em região do dorso da mão com lesão de extensores. Colocação de espaçador de tendão.
Aspecto clínico e funcional final. Área cruenta tratada com retalho lateral do braço (micro cirúrgico).

10. 10
Representação esquemática do reta-
lho baseado na artéria interóssea pos-
terior de fluxo reverso.

11. 11
COBERTURA CUTÂNEA
Lesão tumoral do tipo espino-celular em região do dorso da mão. Ressecção tumoral com exposição de lesões extensores.
Área cruenta em dorso da mão com o retalho da artéria interóssea posterior já
dissecado e baseado distalmente.
Pós-operatório imediato do retalho.
Quatro meses de pós-operatório.

12. • Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo :. Baseado nas artérias digitais pró-
prias e comuns
• Extensão: retalho limitado a face Antero-lateral
do dedo
• Características: é um retalho bastante útil e ver-
sátil por apresentar características de pele da
região ventral e por ser inervado. É utilizado fre-
qüentemente para promover a cobertura cutâ-
nea em lesões extensas localizadas próximas à
polpa dos dedos, principalmente do polegar
b) Retalho do tipo Cross-Finger
• Localização: região dorsal dos dedos
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: retalho ao acaso
• Pedículo :. Base cutânea do retalho
• Extensão: limitado à região dorsal do dedo doa-
dor.
• Características: tecido cutâneo de pequena
espessura. É próprio para promover a cobertu-
ra cutânea de perdas cutâneas limitadas aos
dedos vizinhos.
c) Retalho do tipo Atasoy
• Localização: região volar da extremidade distal
dos dedos
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: ao acaso
• Pedículo: Ramos cutâneos das artérias digitais
• Extensão: limitado à porção distal e volar de
dedos vítimas de lesão circunscritas à extremida-
de (polpa digital)
• Características: retalho freqüentemente utiliza-
do para reconstrução em amputações traumáti-
cas da extremidade distal dos dedos.
Proporciona boa cobertura e qualidade de sen-
sibilidade.
d) Retalho arterial dos dedos do tipo fluxo reverso
• Localização: região Antero-lateral de dedo
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: artéria digital
• Pedículo: Artéria digital (fluxo retrógrado)
• Extensão: limitado à região Antero-lateral do
dedo.
• Características: proporciona cobertura cutânea
de lesões localizadas no dedo doador do reta-
lho. Sua utilização depende de ramos comuni-
cantes entre os dois sistemas das artérias digi-
tais localizados ao nível das articulações inter-
falangianas proximal e distal.
e) Retalho do tipo Moberg
• Localização: região volar do dedo ou polegar
• Tipo: cutâneo
• Artéria nutriente: ramos cutâneos das artérias
12
Retalho neuro-vascular em ilha para cobertura cutânea do polegar
Retalho neuro-vascular em ilha utilizado em reconstrução osteo-
plástica do polegar.

13. digitais
• Pedículo:
• Extensão: limitado à região volar dos dedos e
polegar
• Características: é um retalho de deslizamento
mais utilizado para reconstrução das perdas da
extremidade distal do polegar. Apesar de promo-
ver boa qualidade de cobertura e retorno de sen-
sibilidade pode provocar limitação da extensão do
dedo ou polegar.
f) Retalho da Artéria Primeira Metacarpiana Dorsal
• Localização: bordo radial do segundo metacar-
piano, dorso da falange proximal do dedo indica-
dor
• Tipo: fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria primeira metacarpiana
dorsal
• Pedículo: uma artéria / duas veias comitantes/
veias do sistema superficial / ramos sensitivos do
nervo sensitivo radial
• Extensão: Apesar de alguns estudos mostrarem
a possibilidade de extensão do retalho até a
falange média, acreditamos que ao cruzarmos a
prega distal da interfalangeana proximal estamos
aumentando em muito a morbidade junto ao
dedo doador.
• Características: A inclusão do ramo sensitivo do
nervo radial junto ao retalho garante a sensibili-
dade a sua sensibilidade,portanto o seu uso tem
indicação principal para região volar do polegar.
A presença da artéria primeira metacarpiana
dorsal em 100% dos casos, torna o retalho
seguro e confiável, devendo apenas ter o cuida-
do de fazer a dissecção do pedículo com mar-
gem de segurança que pode ser feito incluindo
um faixa larga de fáscia do músculo interósseo
dorsal. Um dos incovenientes deste tipo de reta-
lho é a necessidade de enxertia de pele junto
área doadora.
g) Retalho da Artéria Segunda Metacarpiana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os segundo e
terceiro metacarpianos ao longo da artéria
segunda metacarpiana dorsal
13
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado no fluxo
reverso dos vasos digitais.

14. 14
Retalho baseado na primeira
metacárpica dorsal.

15. 15
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado na primeira
metacárpica dorsal.

16. • Tipo: Fáscio-cutâneo.
• Artéria nutriente: artéria segunda
metacarpiana dorsal.
• Pedículo: uma artéria / duas veias
comitantes.
• Extensão: Da da região dorsal da mão
o retalho pode ser extendido sobre o
dorso da falange proximal do dedo
indicador e longo, graças a expan-
sões locais da artéria segunda meta-
carpiana dorsal.
• Características: Os estudos anatômicos
mostram a presença da artéria metacar-
piana em 100% dos casos o que torna o
retalho bastante seguro, contudo as
dimensões máximas ainda nào foram
definidas. Em nossa experiência o
maior retalho foi de 10cm de compri-
mento por 2,5 cm de largura, que foi
suficiente para cobrir até a região da
interfalangiana distal do dedo longo.A
vascularização do retalho é dada por
ramos perfurantes distais localizados
distalmente a última conexão intertendí-
nea, e que são ramos da artéria segun-
da metacarpiana dorsal. O retalho é dis-
secado e rotado em 180 graus sobre o
pedículo, sem que haja diminuição de
sua vascularizacão, atingindo assim o
limite distal da lesão.
h) Retalho da Artéria Terceira Metacar-
piana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os
terceiro e quarto metacarpianos ao
longo da artéria segunda metacarpia-
16
Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.

17. 17
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.

18. 18
Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.

19. 19
COBERTURA CUTÂNEA
Retalho baseado na segunda
metacárpica dorsal.

20. na dorsal
• Tipo: fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria terceira metacarpiana dorsal
• Pedículo :.uma artéria / duas veias comitantes
• Extensão: Os limites ainda não foram ainda definidos
• Características: assim como o retalho da segunda metacarpiana dorsal, ele pode ser
rodado em 180 graus sobre os ramos perfurantes. A literatura é evasiva em relação
aos limites do retalho, sendo que em nossa casuística o maior retalho obtido apre-
sentava 6x 2,5cm dimensões
i) Retalho da Artéria Quarta Metacarpiana Dorsal
• Localização: Espaço dorsal entre os quarto e quinto metacarpianos ao longo da artéria
20
Dissecção do retalho baseado na artéria segunda metacarpiana dorsal. Pós-operatório imediato mostrando a cobertura completa da área cruenta com
boa perfusão do retalho.
Área cruenta em dorso da falange proximal do dedo indicador. Resultado final.

21. 21
COBERTURA CUTÂNEA
Aspecto de área cruenta
do dedo anular, com
exposição óssea.
Pós-operatório do retalho
com cobertura completa
da área cruenta.
Resultado final.

22. segunda metacarpiana dorsal
• Tipo: fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: artéria quarta metacarpiana dorsal
• Pedículo: uma artéria / duas veias
• Extensão: indefinido
• Características: Dado relevante deste retalho é que a artéria quarta metacarpiana dorsal,
conforme estudos anatômicos está presente em apenas 70% dos casos, sendo que seria
importante certificarmos sobre a sua presença. Apesar deste dado anatômico em nossa
casuística de 9 casos não tivemos nenhum insucesso, contudo seria interessante a confir-
mação de sua presença usando um aparelho do tipo doppler
5 – Retalhos à distância
22
Pós-operatório
imediato do retalho.
Presença de área
cruenta em face volar
do quinto dedo.
Resultado final.

23. a) Retalho Inguinal
• Localização: Obtido a partir da região inguinal
• Tipo: Retalho do tipo fáscio-cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria circunflexa ilíaca superficial
• Pedículo: 1 artéria / Veias comitantes
• Extensão: O retalho é obtido ao longo do trajeto da
artéria circunflexa ilíaca superficial que se localiza a
cerca de 2 cm inferiormente ao ligamento inguinal. A
largura máxima deverá ser a que permita o fecha-
mento primário do local, o que vai depender da elas-
ticidade da pele. Já o comprimento do retalho, teori-
camente poderá se extender até a região lateral do
quadril, sempre em linha com o trajeto da artéria cir-
cunflexa ilíaca superficial
• Características: Apesar de poder ser também utili-
zado em sua forma livre, o retalho inguinal é basi-
camente utilizado em sua forma pediculada, atra-
vés tunelização proximal do seu pedículo, o que
permite um amplo arco de rotação, facilitando a
sua utilização para diferentes áreas do membro
superior.Trata-se de um retalho bastante seguro
em sua confecção, sendo que sua morbidade junto
a área doadora é mínima. As grandes dimensões
obtidas garantem a cobertura de extensas áreas no
antebraço, punho e mão. Como inconvenientes
temos o fato de a área receptora precisar ficar uni-
da á área doadora pelo período mínimo de 3 sema-
nas, até que possa haver a autonomização do reta-
lho em relação ao seu pedículo, e assim possamos
fazer a sua liberação através da secção do pedícu-
lo. Especialmente em pacientes obesos devemos
estar atentos ao inconveniente de termos retalhos
muito volumosos, que vão exigir várias etapas de
emagrecimento do retalho. Outro cuidado é em
relação ao uso do retalho em crianças, que pode-
rão não tolerar a manutenção do membro restrito á
área receptora, podendo haver sérios danos ao
retalho.
b) Retalho da Primeira Comissura do Pé
• Localização: Poderá ser obtido a partir de todo o
contorno cutâneo do hállus e segundo dedo
• Tipo: Retalho do tipo cutâneo
• Artéria nutriente: Artéria primeira metatársica dorsal
que é ramo direto da artéria pediosa
• Pedículo: 1 artéria / veias comitantes / Veia safena /
Nervos plantares
• Extensão: todo o contorno cutâneo do hállus e
segundo dedo do pé
• Características: A principal característica deste tipo
de retalho é a semelhança do tipo cutâneo desta
região com aquele encontrado na face volar da
mão, sendo portanto a solução ideal para a cober-
tura de regiões volares da mão, especialmente na
área da polpa digital dos dedos. A presença dos
nervos plantares, uma vez suturados a ramos sen-
sitivos da área receptora garantem o retorno da
sensibilidade local. Outro fato relevante é a peque-
na morbidade junto á área doadora, já que trata-se
de uma área pouco exposta. O maior cuidado em
relação a este retalho deverá ser na sua dissecção,
já que a artéria primeira metatarsiana dorsal apre-
senta trajeto variável em relação ao músculo inte-
rósseo dorsal do pé.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
23
COBERTURA CUTÂNEA
Aspecto de amputação traumática de dedos, com exposição
de falanges proximais.
Aspecto pós realização de retalho inguinal, mantendo o
comprimento da mão.
Aspecto cliníco
e funcional final.

24. 24
Drenagem venosa da mão
(vista dorsal).

25. 25
COBERTURA CUTÂNEA
Artérias e nervos
do dorso da mão.

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COBERTURA CUTÂNEA
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