1) O documento descreve um procedimento cirúrgico minimamente invasivo para corrigir mamilos invertidos utilizando uma microincisão e liberação dos ductos mamários retráteis. 2) A técnica preserva a sensibilidade do complexo aréolo-mamilar e permite o crescimento de novo tecido conjuntivo para sustentar o mamilo projetado sem necessidade de retalhos ou suturas. 3) Os resultados preliminares mostraram manutenção da sensibilidade e configuração natural do mamilo a longo prazo.

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto
Chefia : Dr. Valdemar Mano Sanches
Dr.Brunno Rosique Lara
MAMILO INVERTIDO: TRATAMENTO FECHADO COM MICROINCISÃO
Introdução
O mamilo invertido pode ter implicações funcionais e estéticas. Muitos procedimentos têm sido propostos na
literatura para proporcionar a normalidade anatômica do mamilo retrátil . Recentemente houve uma classificação
para orientar o diagnóstico e o planejamento cirúrgico . Dividiram-na em três grupos (I,II,III) de acordo com a
severidade da inversão e a fibrose, planejando a correção cirúrgica de acordo com esta graduação. No grau I, existe
apenas a falta de um esfíncter na transição mamilo areolar, sem fibrose e o mamilo se expõe ao estímulo digital ou
ao frio . No grau II, o mamilo é invertido com a ajuda de uma pinça, mas não se estabiliza na nova posição.
Histologicamente há graus variáveis de fibrose interpostas entre os ductos retráteis. No grau III, o mamilo encontra-
se invaginado, sendo resistente à própria tração com uma pinça. Há uma predominância de tecido fibroso em relação
aos raros ductos normais.
O tratamento é realizado através de uma microincisão, utilizando-se uma agulha B-D® 16 G MTW 1 ADMIX
NoKorTM 305216 ou sua similar 18G MTW 11/2 ADMIX NoKorTM 5215, cujas extremidades, nas duas opções,
assemelham-se a de um microbisturi. A técnica busca solucionar os achados fisiopatológicos básicos, responsáveis
pelo mamilo invertido, ao liberar o tecido retrátil fibroductal e promover o crescimento interno de tecido conjuntivo,
o qual preencherá a deficiência tecidual, adicionando volume, que suportará o mamilo projetado. Nenhuma sutura
interna ou externa é deixada, bem como são desnecessários retalhos dérmicos ou tegumentares para estabilizar o
mamilo após sua correção. A avaliação preliminar da sensibilidade da placa aréolo-mamilar através de uma escala
analógica, e mostrou a preservação da sensibilidade em todos os casos avaliados.
Técnica
O mamilo invertido é previamente tracionado com pinça Adson e, em seguida, uma alça com fio monofilamentado
2-0 é passada na transição aréolo-mamilar, ancorando o tecido fibroductal e tracionado-o, externamente, com um
porta-agulha ou pinça tipo mosquito. Em seguida, uma agulha com um microbisturi na sua extremidade, do tipo 16
ou 18 G B-D® ADMIX NoKor™ MTW 1 ou 11/2 referência 305216 ou 5215 respectivamente é inserida na posição

2. da hora 3 ou 9 e o denso tecido fibroductal retrátil é inteiramente liberado, num movimento circunferencial (Fig.1 e
2).
O término do procedimento dar-se-á quando o mamilo estiver totalmente projetado, sem tração. Neste momento,
o sinal de patência por palpação bidigital, revela ausência de tecido, internamente(Fig.3c). A alça com o fio
monofilamentado é deixada no lugar, fixado por uma fita microporada, com a finalidade de tracionar o mamilo,
suavemente para cima, por quatro dias e para baixo por mais quatro dias, ambulatorialmente. O objetivo desta
manobra é impedir a retração do mamilo nos primeiros dias, o que facilita o crescimento do tecido conectivo que
adicionará volume, contribuindo desta forma, para sustentar o mamilo na sua normalidade anatômica . Nenhuma
sutura interna ou externa é deixada, bem como qualquer retalho dérmico ou tegumentar é transposto (Fig. 2 e 3).
Sensibilidade
Com o intuito de ampliar a avaliação da técnica, a sensibilidade do complexo aréolo-mamilar , foi avaliada
preliminarmente através de uma escala analógica . Cada paciente foi solicitada a quantificar, numa escala de 1 a
10, a resposta aos estímulos, pré-operatoriamente, no dia seguinte, uma semana após e um mês depois do
procedimento. Usou-se como instrumento de análise, o toque suave e a discriminação de dois pontos, comparando-
se estes achados com os índices pré-operatórios. Observou-se uma precoce recuperação sensitiva do complexo
aréolo-mamilar. Embora o número de pacientes não tenha sido expressivo, para ser analisado sob bases
estatísticas, nenhum dano sensório permanente foi mencionado.
Discussão
Numa análise histológica , SCHWAGER e colaboradores 6 teorizaram que a principal causa do mamilo invertido
é a falta de volume no tecido conectivo denso, que evita a retração do mamilo pelos músculos e elementos fibrosos
dispostos paralelos aos ductos galactóforos. Todavia, correntemente, muitos autores sustentam que a principal base
fisiopatológica do mamilo invertido, é composta pelo encurtamento dos ductos mamários subdesenvolvidos,
associados com fibras colágenas resistentes7,10,11,19. No nosso ponto de vista, o procedimento realizado de forma
fechada, que é o que propomos neste estudo, pode, facilmente, promover a liberação dos ductos galactóforos,
com uma microincisão e agressão mínima ao complexo aréolo-mamilar. Além do mais, o procedimento possibilita
que através das fases clássicas da cicatrização, compostas pela inflamação, formação e remodelação tecidual,
possa estabelecer-se um neoestrato cicatricial que adicionará volume, contribuindo para sustentar o mamilo.
Acreditamos que a rotação de retalhos proposto por algumas técnicas1-3,8-12, é desnecessária, porque o
crescimento interno da fibrose conjuntiva, pode prover tecido suficiente para formar o volume necessário, que dará
suporte e estabilização permanentes ao mamilo tratado (Fig. 2d). Para evitar recorrências, enfatizamos a
observância das etapas trans e pós-operatória. Na primeira etapa, o ponto final do procedimento dar-se-á, quando
o mamilo mantiver-se projetado, sem tração, e o sinal de patência bidigital revelar ausência de tecido retrátil,
internamente.
Na segunda, deve-se ter prudência para manter uma tração suave com a alça monofilamentada. Esta tração é
mantida com uma fita adesiva por uma semana, de modo a evitar que o cone mamilar possa retrair-se
novamente(Fig. 2c,3d).

3. Outro aspecto a considerar é a preservação da sensibilidade do complexo aréolo-mamilar. Esparsas
considerações são observadas na literatura, concernentes a este tópico, ou seja, após a correção do mamilo
invertido. STAPLETON e TERRIL 14 numa série de 26 pacientes (n=44 mamilos), registraram uma perda
permanente da sensibilidade areolar em 20% dos casos, quando os ductos galactóforos foram seccionados. Com o
intuito de analisar mais amplamente a técnica, estabelecemos uma investigação preliminar através de uma escala
analógica, onde registramos que a sensibilidade aréolo-mamilar foi mantida ou minimamente danificada, comparada
com a avaliação pré-operatória. Embora seja precoce a interpretação deste fato através de bases estatísticas,
devido à série reduzida, aceitamos que estes achados são encorajadores, e que potencialmente podem ser
reproduzidos de forma ampla. É provável que isto seja possível, por dois motivos: o procedimento demonstrado
neste artigo, resulta numa cicatriz microscópica e preserva, mais apropriadamente, o plexo dérmico e subdérmico
vasculo-nervoso superficial.3,10,11,14,15 . Muito embora tenhamos indicado este método na maioria dos casos
pertencentes à graduação II e III da classificação de HAN e HONG, acreditamos, que no mamilo invertido grau I , o
qual pode ser espontaneamente evertido após a manipulação bidigital ou como reação ao frio, a técnica pode
também ser indicada. Nesses casos HAN e HONG propõem uma sutura em forma de bolsa de tabaco, objetivando
peservar a função da amamentação5. Isto, contudo, é questionável, uma vez que esta sutura circular subdérmica,
pode ser foco de extrusão ou agir como corpo estranho, sendo assim, alvo de inflamação, com possibilidade de
recorrência do quadro. CRESTINU11 ,em comunicação recente, expressa a opinião de que “a mulher poderia
recuperar a função de amamentação 2 ou 3 anos após o procedimento, embora o tempo necessário para que os
ductos lactíferos possam atravessar o tecido fibrótico cicatricial, seja imprevisível”. Na nossa série, uma mulher de
32 anos, com mamilo invertido bilateral, grau II, engravidou após oito meses de tratamento. Embora a amamentação
não tenha sido satisfatória, a secreção láctea foi ainda possível, um mês após o parto, através da pressão bidigital
(Fig.6).
Outra vantagem da técnica é que não há necessidade de adição de retalhos dérmicos ou fibroductais proposta
por muitos autores 1,2,5-9,11,15,16, como também a introdução de tecidos heterotópicos, como a transposição de
tendão4, cartilagem18, suturas subdérmicas5 ou temporárias11. O tratamento fechado por microincisão, proposto
aqui, pode, basicamente, realizar o mesmo trabalho, daquele proposto magistralmente por Pitanguy 19, que
preconiza uma incisão transareolar, buscando a resolução da mesma etiopatologia.
Embora este método possa ser efetivado com uma agulha rosa, regular, tipo 40x12, 18G11/2 B-D® , entendemos
que o novo desenho da agulha com um microbisturi na sua extremidade, do tipo 16 ou 18G MTW ADMIX 1 ou 11/2
NoKor TM B-D® , utilizada nesta técnica, é mais adaptável ao procedimento.
Finalmente, constatamos neste estudo, uma alternativa simples, rápida e fácil no tratamento do mamilo invertido,
através de um procedimento fechado por uma microincisão, que deve ser apreciada no armamentário terapêutico,
daqueles que comumente tratam desta patologia.
Fig 1. – Foto mostrando o dispositivo utilizado .( Acima) a agulha B-D® 18 G ADMIX 11/2 MTW NoKorTM 5215.
(no meio) a agulha B-D® 16 G ADMIX 1 NoKorTM 305216.

4. Fig 2. – Desenho esquemático mostrando a sistematização do procedimento.( Acima à esquerda) O mamilo é
tracionado e mantido por uma alça monofilamentada sem nós, que passa na base da transição aréolo-
mamilar.(Acima à direita) A agulha 18 G ADMIX NoKorTM B-D® é inserida por uma microincisão na posição da hora
9 e os ductos lactíferos retráteis encurtados são totalmente liberados numa incisão circunferencial interna,
preservando-se a cobertura dérmica, ao nível da transição aréolo-mamilar.
(Embaixo à esquerda) A alça monofilamentada usada para a tração trans-operatória do mamilo, é suavemente
mantida com fita adesiva sobre a superfície mamária, quatro dias para cima e quatro dias para baixo,
ambulatorialmente.(Embaixo à direita) Aspecto tardio esperado da nova configuração anatômica do mamilo
invertido, após a liberação das bandas retráteis e a adição do novo tecido cicatricial , que preencherá o espaço
submamilar.

5. Fig 3. - Visão transoperatória .(A-Acima à esquerda) Aspecto pre-operatório do mamilo invertido grau II.(B-Acima
à direita), O mamilo é tracionado e mantido por uma alça monofilamentada ancorada através da transição aréolo-
mamilar, enquanto uma agulha 18 G B-D ADMIX 11/2 é inserida na posição da hora 9 cortando
circunferencialmente todas as bandas retráteis. (C-Embaixo à esquerda), o ponto final do procedimento é
alcançado, quando o mamilo mantém-se totalmente projetado, sem tração. (D-Embaixo à direita), um curativo
temporário mantém o mamilo levemente tracionado através da alça monofilamentada fixada sobre a superfície
mamária, quatro dias para cima e quatro dias para baixo. Nenhum curativo é feito na área do mamilo.

6. Fig 4. - Visão pré e pós-operatória de uma paciente de 19 anos, portadora de mamilo invertido grau II, tratada pelo
procedimento demonstrado no texto. Note-se a anatômica configuração do mamilo, sem cicatriz, oito meses após.

7. Índice
Fig 5. - Visão frontal de uma paciente de 40 anos, com mamilo invertido grau III, intensivamente retrátil após
redução mamária. Um ano após, o mamilo mantém adequada configuração anatômica , sem cicatriz visível.
Índice
Fig 6. - Visão oblíqua da primeira paciente tratada por esta técnica, bilateralmente.(A e B-) Aspecto pré e pós-
operatório mostrando uma protusão mamilar natural, após 19 meses.(C-Embaixo) Foto detalhada da mesma
paciente, onde é possível notar-se produção láctea após um mês do parto, através de uma pressão bidigital.