O documento discute reimplantes e revascularizações de membros amputados. Ele fornece definições de reimplante e revascularização e destaca a importância de cuidados iniciais com o membro amputado e o coto proximal para maximizar a viabilidade dos tecidos. Também discute indicações para reimplantes, incluindo considerações sobre o nível e mecanismo da amputação e tempo de isquemia.

1. ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES

2. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
3
Ortopedia e Traumatologia é uma especialidade que cres-
ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus
avanços tornou-se uma tarefa difícil. Ao médico cabe a
responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando-
os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia é a
especialidade mãe que gerou uma série de outras, que também
crescem de forma muito rápida. A importância de proporcionarmos
ao ser humano o melhor atendimento médico, torna fundamental a
atualização e a reciclagem dos profissionais.
Por esta razão, decidimos unir esforços e produzir fascículos
periódicos abordando assuntos que consideramos muito importan-
tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente
todo médico irá deparar-se com pacientes vítimas de amputações
traumáticas. É mister saber conduzir adequadamente o tratamen-
to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun-
ção. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode-
rão significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma
seqüela definitiva. Para adotar condutas corretas é preciso reunir
conhecimentos básicos, que procuraremos enfatizar com texto e
ilustrações cuidadosamente produzidas para a classe médica. O
ideal é que cada profissional da saúde atue na educação da popu-
lação, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a
uma amputação traumática.
Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
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3. REIMPLANTE DE MEMBROS
4
REIMPLANTES E
REVASCULARIZAÇÕES
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Prof. Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
O primeiro reimplante realiza-
do, com sucesso, foi relatado por
Malt e McKhann (1964) conse-
guindo reimplantar um braço
amputado ao nível proximal do
úmero, em uma criança de 12
anos de idade, em 1962. Em
1968 Komatsu e Tamai realizaram o
primeiro reimplante de polegar utili-
zando técnica microcirúrgica. Desde
então vários centros de tratamento
de pacientes vítimas de amputações
e revascularizações surgiram no
mundo todo, realizando uma grande
série de procedimentos cirúrgicos. O
mesmo não ocorreu em nosso País
que ainda conta com um número
muito pequeno de centros especiali-
zados, tornando insuficiente e precá-
rio o atendimento médico neste
setor. Hoje, os Ortopedistas e
Traumatologistas devem estar fami-
liarizados com esta técnica, suas
aplicações e indicações. Na impossi-
bilidade de realizar o procedimento,
por falta de condições técnicas ou de
instrumental e equipamentos, deverá
saber quando a cirurgia reconstrutiva
será possível, encaminhando-o, de
forma adequada, a um centro espe-
cializado.
DEFINIÇÃO
REIMPLANTE
Procedimento cirúrgico de re-
construção das artérias e veias, e das
demais estruturas, de um segmento
amputado, de forma completa. O
objetivo do reimplante não é apenas
restabelecer a perfusão sangüínea,
mas obter o retorno da função da
extremidade.
Tratamento do segmento amputado
pela lavagem com soro fisiológico
que, a seguir, é evolto em uma com-
pressa umedecida com soro fisiológi-
co e colocado em um saco plástico
estéril. Este é então introduzido em
um recepiente com gelo, próprio para
conservar baixas temperaturas (gela-
deira de isopor ou similar).

4. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
5
REVASCULARIZAÇÃO
Procedimento de reconstrução
vascular e de outras estruturas, em
amputações incompletas. Como per-
manecem conexões teciduais, pode
haver drenagem venosa e/ou preser-
vação de tendões ou nervos, propor-
cionando, teoricamente, melhor índice
de sucesso em termos de viabilidade
ou função.
CUIDADOS INICIAIS
AO PACIENTE
Todo paciente vítima de uma
amputação é candidato potencial ao
procedimento de reimplante ou revas-
cularização.
Deve-se tomar todos os cuidados
iniciais para manutenção do equilíbrio
hemodinâmico e de vias aéreas livres,
antibioticoterapia, profilaxia do tétano,
tratamento de traumas associados,
etc. Em alguns pacientes politraumati-
zados, a prioridade pode ser salvar a
vida e não a extremidade amputada.
Quanto mais proximal for a amputa-
ção, maior é a possibilidade de haver
lesão em outros sistemas. As amputa-
ções proximais também estão asso-
ciadas a uma grande perda sangüí-
nea.
CUIDADOS COM
O SEGMENTO AMPUTADO
A parte amputada deve ser limpa,
o mais rapidamente possível . O ideal
é lavar a parte amputada com subs-
tância antiséptica, protegendo a parte
cruenta, seguida de irrigação com
uma grande quantidade de soro fisio-
lógico. Nesta fase, o desbridamento
não deve ser realizado. Todo tecido
deve ser preservado e apenas o cirur-
gião que irá realizar a reconstrução
deverá decidir sobre a ressecção dos
tecidos desvitalizados e contamina-
dos. O segmento amputado, após a
limpeza, deverá ser envolvido em
uma compressa estéril (ou similar),
embebida em soro fisiológico, e colo-
cado em um saco plástico estéril (ou
similar). O saco plástico contendo o
segmento amputado deverá ser colo-
cado em um recipiente capaz de man-
ter baixas temperaturas (geladeira de
isopor ou similar) contendo cubos de
gelo. O objetivo é manter o segmento
amputado em hipotermia (cerca de 4º
Celcius), sem contato direto com o
gelo, que poderia causar uma quei-
madura. Hoje evitamos mergulhá-lo
em soro fisiológico, que pode cau-
sar maceração da pele.
CUIDADOS COM
O COTO PROXIMAL
O segmento proximal
deve ser lavado, o mais pre-
cocemente possível, deixan-
do o desbridamento cirúrgico
para ser realizado no
momento da cirurgia recons-
trutiva. Deve-se evitar, ao
máximo, a ligadura de vasos
para realizar a hemostasia. Nor-
Tratamento do seguimento proxi-
mal pela lavagem com soro fisioló-
gico, curativo com gases e com-
pressas estéreis e enfaixamento
compressivo.

5. malmente o sangramento pode ser
controlado através de curativos com-
pressivos. A ligadura de vasos signifi-
ca o sacrifício de alguns milímetros
que poderiam ser utilizados em
microanastomoses vasculares térmi-
no-terminais, forçando a indicação de
enxertos para promover a reperfusão
dos tecidos isquêmicos.
CUIDADOS NAS
DESVASCULARIZAÇÕES (AMPU-
TAÇÕES INCOMPLETAS)
Lavar o ferimento o mais rapida-
mente possível, fazer um curativo com-
pressivo, associado ou não a imobiliza-
ção e, ao redor do segmento isquêmi-
co, colocar uma bolsa de gelo.
INDICAÇÕES DOS REIMPLANTES
Cada paciente vítima de amputa-
ção ou devascularização traumática
deve ser analisado individualmente.
Sempre considerar que o maior objeti-
vo da cirurgia reconstrutiva é a obten-
ção de uma extremidade viável e fun-
cional. Alguns fatores podem influen-
ciar no resultado funcional como a
idade do paciente (quanto mais
jovem, melhor o resultado funcional),
a motivação, a ocupação e o tempo
de isquemia. Uma isquemia normotér-
mica por período prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido
muscular estriado pode sofrer necrose
após cerca de 3 horas de isquemia
normotérmica. Quanto mais proximal
for a amputação, maior a quantidade
de tecido muscular isquêmico envolvi-
do e menor é o tempo de isquemia
permitido. Em uma amputação proxi-
mal, o tempo de isquemia normotér-
mico máximo aceito é de 6 horas,
enquanto que nas amputações dis-
tais, este tempo chega de 8 a 12
horas. A hipotermia protege os tecidos
da isquemia de tal forma que, nas
amputações distais, pode-se tolerar
até 24 horas de isquemia, enquanto
nas proximais tolera-se no máximo
cerca de 12 horas. A temperatura
ideal para manter os tecidos em hipo-
termia é de 4º Celcius. Estará sempre
indicado o reimplante na amputação
do polegar, múltiplos dedos, dedo úni-
co distalmente a inserção do flexor
superficial na falange média, mão,
punho, antebraço, cotovelo e braço,
desde que as condições para o proce-
dimento sejam favoráveis. Quanto ao
mecanismo de trauma, as amputa-
ções provocadas por instrumentos
cortantes incisos tem o melhor prog-
nóstico, seguido dos mecanismos cor-
to-contuso, esmagamento e avulsão.
Estes dois últimos mecanismos impli-
cam em maior desbridamento, utiliza-
ção de técnica cirúrgica mais comple-
xa e pior índice de sucesso. Algumas
situações são consideradas particu-
larmente complexas, como as ampu-
tações em mais de um nível e as
amputações bilaterais, cujas indica-
ções de reimplantes devem ser anali-
sadas individualmente.
REIMPLANTES EM
AMPUTAÇÕES PROXIMAIS
É muito importante conhecer e
controlar o tempo de isquemia pois no
momento da perfusão, após a soltura
dos "clamps" venosos, haverá libera-
ção de substâncias tóxicas que cau-
sarão um desequilíbrio metabólico de
difícil controle podendo, inclusive,
causar a morte.
REIMPLANTES EM
AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO
Quando a amputação ocorre dis-
talmente a inserção do tendão flexor
superficial na falange média, o reim-
plante sempre deve ser realizado, pois
proporciona uma boa função e produz
um aspecto cosmético adequado. Da
mesma forma, as amputações de múl-
tiplos dedos, ou quando há amputação
de um dedo associado a comprometi-
mento grave de outros, o procedimen-
to de reimplante sempre estará indica-
do para tentar recuperar o máximo de
função possível.. Nas amputações de
dedo único proximal a inserção do fle-
xor superficial, ou nas amputações de
dedos provocadas por arrancamento
(como nas avulsões provocadas pelo
anel) o reimplante deve ser indicado
analisando cada paciente individual-
mente.
6
REIMPLANTE DE MEMBROS

6. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
7
TÉCNICA CIRÚRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal são lavados
exaustivamente com soro fisiológico,
utilizando solução antiséptica no tegu-
mento cutâneo íntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utiliza-
mos um torniquete pneumático
2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-
ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci-
sões nos cotos proximal e distal são
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incisões médio-laterais ou
em múltiplos "Z. Ao nível de antebra-
ço, punho, mão e dedos, através do
levantamento do retalho volar tere-
mos acesso à artéria, nervos e estru-
turas músculo-tendíneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal pro-
porciona acesso às veias e estruturas
músculo-tendíneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnifi-
cação. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado é a principal causa de
infecção.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputação provocada por
mecanismo de esmagamento ou avul-
são em uma provocada por mecanis-
mo inciso tipo guilhotina.
3. SEQÜÊNCIA DA RECONS-
TRUÇÃO: se não houver tempo de
isquemia crítico, o cirurgião poderá
escolher a melhor estratégia para
reconstrução das estruturas. A
seqüência utilizada com maior fre-
qüência é a reconstrução óssea
(encurtamento ou regularização com
fixação), seguida de reconstrução
dos tendões extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dor-
sal, tenorrafia dos flexores, anasto-
mose das artérias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situações, fazer a anastomose arte-
rial antes da venosa é vantajoso pois
reduz o período de isquemia e permi-
te localizar as veias com maior facili-
Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta-
lhos ventral e dorsal.

7. 8
REIMPLANTE DE MEMBROS
Com os retalhos dorsais
levantados é possível visuali-
zar e dissecar as veias dor-
sais e o aparelho extensor do
dedo. Na região ventral,
após o levantamento dos
retalhos, é possível localizar
e dissecar do tendões flexo-
res, a artéria e o nervo digital.

8. dade, graças ao sangramento. Por
outro lado, soltar a anastomose arte-
rial antes da venosa provoca uma
perda sangüínea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia é muito
grande e a viabilidade do reimplante
é crítica, procede-se rapidamente a
osteossíntese e as anastomoses
arterial e venosa.
4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E
OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida-
mento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encur-
tamento é realizado para promover a
fixação entre extremidades regulares,
limpas e viáveis. Este procedimento
melhora o índice de sucesso quanto à
consolidação óssea e diminui a ten-
são das outras estruturas a serem
reconstruídas, como vasos, nervos e
tendões. O tipo de osteossíntese a
ser escolhido dependerá das condi-
ções do tecido ósseo e da localização
da lesão. Deve-se sempre escolher a
osteossíntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimenta-
ção articular precoce, e a mais sim-
ples e rápida possível. Entre as
opções mais utilizadas estão as pla-
cas de impacção, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e ban-
das de tensão. As lesões que com-
prometem uma articulação podem ser
tratadas com uma artrodese primária.
9
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A osteossíntese das falanges,
após o desbridamento,
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de aço.

9. TENORRAFIAS
Os tendões flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte óssea, tentando
manter a mesma tensão muscular. Os
tendões devem ser reconstruídos
com as técnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistência,
sendo que todo esforço deve ser rea-
lizado para evitar aderências tendino-
sas. Os tendões extensores devem
ser suturados antes da realização das
anastomoses venosas. A movimenta-
ção da parte reimplantada dependerá
da qualidade das estruturas músculo-
tendíneas e da evolução das microa-
nastomoses vasculares. Tanto o ten-
dão flexor superficial como o profundo
devem ser reconstruídos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente não se inicia a movi-
mentação do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferência às técnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendões cilíndricos preferimos utilizar
a técnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contínua
com fio 6 zeros ( Técnica de
Strickland modificada). Esta técnica
permite a movimentação ativa mais
precocemente.
10
REIMPLANTE DE MEMBROS
Os tendões extensores podem ser sutura-
dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa-
dos, em “U”, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passa-
gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contínua do epitendão com 6 zero.
TENORRAFIA DOS FLEXORES
TENORRAFIA DOS EXTENSORES

10. 5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vascula-
res são realizadas concomitantemente
após a reconstrução dos tendões flexo-
res e extensores. As microanastomo-
ses são realizadas com auxílio do
microscópio cirúrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A técnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratórios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses término-terminais de
artérias e veias. Freqüentemente, após
o desbridamento há necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstrução da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tópica
para diminuir o índice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evi-
tar o espasmo. Para evitar as trombo-
ses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqüentemente, após o desbridamen-
to há necessidade de se utilizar enxer-
tos vasculares para reconstrução da
perda segmentar dos vasos.
11
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A anastomose venosa é realizada com auxílio
de magnificação por microscópio cirúrgico.
Após a colocação de clamps vasculares apro-
priados, resseca-se a camada adventícia, lava-
se e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros

11. REIMPLANTE DE MEMBROS
12
A anastomose arterial é realizada com auxí-
lio de magnificação por microscópio cirúrgi-
co. Após a colocação de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada adventí-
cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro-
cede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.

12. 6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos são, geralmente, as últimas
estruturas a serem reconstruídas. O
sucesso da função do reimplante esta
intimamente relacionada com a quali-
dade da reconstrução dos nervos
periféricos. A técnica de reconstrução
do nervo periférico dependerá do ner-
vo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que são oligofasci-
culares e puramente sensitivos, são
reconstruídos por meio de sutura epi-
neural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstruídos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, após o desbri-
damento, há uma perda segmentar do
nervo periférico que exige reparação
com enxertos de nervo.
13
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A anastomose nervosa é realizada
com auxílio de magnificação por
microscópio cirúrgico. Após a
identificação e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientação dos fas-
cículos nervosos.

13. REIMPLANTE DE MEMBROS
14
Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.

14. 7. FECHAMENTO DA PELE: a
pele deve ser suturada com pontos
separados sem tensão. É fundamen-
tal a proteção da cobertura cutânea
de todas as estruturas reconstruídas.
Em caso de necessidade deve-se lan-
çar mão de enxertos de pele ou reta-
lhos cutâneos.
PÓS-OPERATÓRIO
O membro submetido ao reim-
plante deve ser imobilizado e elevado
acima do nível do ombro por, pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem
linfática e venosa passam a ser efi-
cientes.. A monitorização da perfusão
deve ser iniciada imediatamente.
Normalmente, a extremidade reim-
plantada tem uma cor mais rósea,
uma temperatura mais quente e a
velocidade de perfusão mais rápida
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorização da perfu-
são pode ser clínica, através da visua-
lização, palpação e teste de perfusão
da extremidade reimplantada a cada
hora. Alguns aparelhos que medem o
fluxo sangüíneo capilar, como o "dop-
pler", podem ser utilizados com vanta-
gens sobre a avaliação clínica, princi-
palmente durante o período noturno
quando pode haver iluminação insufi-
ciente e avaliação por pessoal menos
treinado. Outra forma de monitorar a
perfusão sangüínea pode ser conse-
guida pela medida da temperatura.
Quando a perfusão esta adequada, a
temperatura do segmento reimplanta-
do mantém-se entre 33º a 35º Celcius,
e quando a temperatura cai abaixo de
30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo.
É muito importante manter o paciente
com o quadro hemodinâmico estável,
pois a hipotensão arterial é uma cau-
sa importante de trombose das anas-
tomoses. É interessante manter o
paciente discretamente hemodiluido,
controlando o hematócrito e hemoglo-
bina, pois, nesta situação, o índice de
trombose é menor. Mantém-se a anti-
bioticoterapia por, pelo menos, 10
dias. Proíbe-se o paciente de fumar
devido ao grande risco de espasmo e
trombose vascular. Para diminuir o
índice de trombose utilizamos a aspi-
rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida-
mol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquetá-
ria, e expansores de volume para
manter a hemodiluição (macromolé-
culas), via endovenosa, por 3 dias. A
heparina, de baixo peso molecular ou
não, só é utilizada em casos críticos.
A reabilitação deve ser orientada pelo
cirurgião e baseada na evolução clíni-
ca e nas condições anatômicas das
diversas estruturas. A movimentação
é iniciada o mais precocemente possí-
vel, evitando agredir as microanasto-
moses vasculares, mas tentando pre-
venir a rigidez e as aderências tendi-
nosas.
REIMPLANTES
DO MEMBRO INFERIOR
Os reimplantes de membro infe-
rior são menos freqüentes por várias
razões:
1) os traumas que provocam
amputações ao nível do membro infe-
rior geralmente são de alta energia
cinética e provocam grave lesão teci-
dual, que pode inviabilizar o reimplan-
te;
2) há associação freqüente de
lesões de outros órgãos que contra-
indicam o procedimento de reimplante
(lesões intra-abdominais, torácicas ou
cranianas);
3) o bom resultado funcional pro-
porcionado pelas próteses de membro
inferior é uma realidade.
Quanto mais distal é a amputação
no membro inferior e quanto mais
jovem for o paciente, melhor será o
resultado do reimplante, especialmen-
te se a lesão não for provocada por
mecanismo de avulsão.
Devemos lembrar que o objetivo
15
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

15. deve ser a restauração, não apenas
da aparência do membro, mas princi-
palmente da função da extremidade.
Um membro inferior reimplantado
deve proporcionar equilíbrio e apoio
para suportar a carga durante a mar-
cha. A sensibilidade do pé é funda-
mental para proporcionar propriocep-
ção e evitar a formação de úlceras de
pressão; portanto, nos reimplantes de
membro inferior, para se obter bom
resultado funcional, é fundamental o
retorno da sensibilidade.
Existem poucos relatos de reim-
plantes de membros inferiores com
sucesso funcional na literatura
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso
no reimplante de uma perna em uma
criança de quatro anos de idade que,
após quatro anos da cirurgia, apre-
sentava crescimento esquelético, boa
qualidade na regeneração nervosa,
boa aparência e excelente resultado
funcional. Em amputações bilaterais,
ao analisar os segmentos proximal e
distal de cada lado, houve relatos na
literatura de reimplantes do pé na per-
na oposta, de tal forma que o hálux se
transformava no pododáctilo mais
lateral.
O'Brien & Morrison referem que
os reimplantes do membro inferior são
menos indicados devido a pior quali-
dade da regeneração nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilida-
de protetora e a qualidade superior
das próteses no membro inferior.
Relatam que as amputações do mem-
bro inferior, provocadas por grande
esmagamento ou avulsão, não devem
ser submetidas a cirurgias de reim-
plante e, da mesma forma, em pacien-
tes idosos, a patologia vascular dege-
nerativa pode estar presente e ser
fator importante que deve ser levado
em consideração na indicação do pro-
cedimento.
Os cuidados pré-operatórios, com
relação à extremidade distal amputa-
da (limpeza, colocação em recipiente
com soro fisiológico e resfriamento
sem contato direto com gelo) e com
relação ao coto proximal (limpeza,
curativo compressivo e evitar ligadu-
ras) são os mesmos para amputações
em outros níveis . 0 tempo de isque-
mia crítico, como no membro superior,
também vai depender do nível da
amputação, havendo tolerância de até
cerca de seis horas de isquemia em
hipotermia nas amputações proximais
e tempos maiores nas amputações
distais. Devemos sempre lembrar que
longos tempos de isquemia podem
produzir, após a reperfusão do seg-
mento amputado, alterações metabó-
licas e do equilíbrio ácido-básico que
podem provocar a morte do paciente.
A técnica cirúrgica inclui o desbri-
damento cuidadoso de todo o tecido
desvitalizado, regularização e encur-
tamento dos fragmentos ósseos,
osteossíntese, reconstrução de mús-
culos e tendões, anastomoses vascu-
lares de artérias e veias com ou sem
enxertos e anastomoses nervosas
com ou sem enxertos. 0 uso do
microscópio cirúrgico permite anasto-
moses vasculares e nervosas de boa
qualidade, que, por sua vez, propor-
cionam a sobrevida e o sucesso fun-
cional do reimplante.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ser divi-
didas em precoces e tardias.
As precoces relacionam-se às
complicações vasculares (trombose
das microanastomoses), sangramen-
to, infecções, necrose e perda de
cobertura cutânea.
• Trombose das microanastomo-
ses: o primeiro sinal de insuficiência
arterial é a diminuição de velocidade
da perfusão capilar. A extremidade
reimplantada torna-se pálida, poden-
16
REIMPLANTE DE MEMBROS

16. do assumir coloração levemente cia-
nótica. A temperatura diminui e a pol-
pa da extremidade fica vazia. As trom-
boses das anastomoses arteriais
podem ocorrer imediatamente após o
término da anastomose e liberação
dos clamps a até 12 dias da cirurgia.
• Edema: normalmente o edema é
pouco acentuado se há boa qualidade
na drenagem venosa. Quando exces-
sivo, deve ser tratado com a liberação
de pontos e elevação da extremidade.
• Congestão venosa e trombose
venosa: há aumento da velocidade de
perfusão capilar. O dedo torna-se túr-
gido, com uma coloração arroxeada e
mais frio. Quando se detecta uma
congestão venosa deve-se remover
todo o curativo e procurar pontos de
possível compressão. As tromboses
das microanastomoses venosas tam-
bém podem ocorrer precoce ou tardia-
mente.
• Reoperação nas tromboses das
microanastomoses: quando há trom-
bose das microanastomoses, tanto
arterial quanto venosa, há necessida-
de de reexploração cirúrgica. Este
procedimento deve ser considerado
uma emergência e pode corrigir
algum erro técnico, causador da com-
plicação, como: tensão exagerada do
vaso, vaso redundante, trajeto inade-
quado do vaso, etc.. Normalmente,
nas reexplorações há necessidade de
ressecar o local da anastomose trom-
bosada e interpor um enxerto vascu-
lar.
• Sangramento: é comum ocorrer
sangramento pela lesão de veias ou
por pequenos furos nas artérias.
Quando o sangramento ocorrer na
vigência do uso de heparina, esta
deve ser descontinuada. Em casos
extremos há necessidade de revisão
cirúrgica.
• Infecção: as amputações trau-
máticas são ferimentos potencialmen-
te infectados e associados a desvas-
cularização de tecidos. O tratamento
deve basear-se no desbridamento
meticuloso, inclusive ósseo, e antibio-
ticoterapia adequada.
• Necrose: a persistência de teci-
do necrosado, seja ósseo, muscular,
cutâneo e outros, pode causar outras
complicações como infecção, edema
e até trombose das anastomoses. O
desbridamento deve ser meticuloso e
todo tecido necrosado detectado deve
ser ressecado.
• Necrose de pele: a pele pode
sofrer por comprometimento vascu-
lar. Desde que não haja exposição de
estruturas profundas (osso, tendão,
etc.), esta pode ser tratada apenas
com desbridamento e curativos. Por
outro lado, se houver exposição, esta
dever ser tratada, precocemente,
pelo desbridamento e tratamento
cirúrgico para promover uma cober-
tura cutânea adequada. Os retalhos
utilizados para este fim vão depender
da região de exposição, condições
anatômicas e da experiência do cirur-
gião.
• Complicações ósseas:
— a pseudartrose pode ocorrer
principalmente devido ao comprometi-
mento vascular dos ossos. Quando
conveniente tratado o tecido ósseo
cicatriza e promove a consolidação. O
tratamento baseia-se na revisão das
osteossínteses e enxertia óssea.
— as consolidações viciosas
podem ser evitadas pelo alinhamento
ósseo adequado no momento do
reimplante ou mesmo durante sua
evolução. Caso haja deformidades
com prejuízo da função deve-se indi-
car osteotomias corretivas.
17
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

17. REIMPLANTE DE MEMBROS
18
1
CASOS CLÍNICOS
Amputação ao nível de braço provocado
por mecanismo de esmagamento/avulsão.

18. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
19
2 Reimplante ao nível de antebraço em trauma
provocado por avulsão – centrífuga industrial.

19. REIMPLANTE DE MEMBROS
20
3Reimplante ao nível do punho.

20. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
21
4Reimplante ao nível da mão.

21. REIMPLANTE DE MEMBROS
22
5Reimplante de dedo e polegar.

22. 23
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
6Reimplante do polegar
nas amputações por avulsão.

23. 24
REIMPLANTE DE MEMBROS
7Avulsão do dedo anular por anel

24. 25
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
8Reimplante de membro inferior

25. 26
REIMPLANTE DE MEMBROS
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