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Anestesia para cirurgia bucomaxilofacial

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Anestesia para Cirurgia
Bucomaxilofacial e
Odontologia
Maycon Duarte
ME3 Hospital Veredas
INTRODUÇÃO
 A odontologia é a profissão da saúde humana que estuda e atua clínica e cirurgicamente no
sistema esto- matognático, o qual tem como unidade morfofuncional que engloba parte do
crânio, face, pescoço e cavida- de bucal.
 Procedimentos são dividos em pequeno, médio e grande porte.
 Deve avaliar previamente: duração da cirurgia, a abordagem da via área, a potencial perda
volêmica e as alterações hemodinâmicas implicam a evolução do porte cirúrgico, o que deve
ser planejado, especialmente nos casos de pacientes com alterações sistêmicas, cuidados
especiais, doenças do envelhecimento, transplantados de órgãos ou tecidos, alterações
hematológicas doenças ou fármacos).
 biópsias de tecidos moles e ósseos, os tratamentos dos dentes retidos, cirurgias
para trações ortodônticas e periapicais, drenagem de abscessos odontogênicos,
remoção de cistos das afecções perirradiculares e infecções bucais, dos tumores
benignos, das luxações traumáticas dentárias, das fraturas dento-alveolares, as
reconstruções alveolares focais e demais lesões associadas, e a implantodontia
ósseo integrada.
 Ressecções de maxilares e anexos, reconstrução da articulação
temporomandibular (ATM), cirurgia das deformidades dento-musculoesqueléticas,
redução dos ossos da face, reconstrução dos maxilares, entre outros.
 Independente do porte, as intervenções bucomaxilofaciais (BMF) podem adquirir
caráter de urgência ou emergência, como por exemplo, nas infecções odontogênicas
nos espaços faciais (angina de Ludwig) e nos traumatismos de face.
40.1. TRAUMA DE FACE
40.2 CIRURGIA ORTOGNÁTICA
40.3PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
 As cirurgias de pequeno e médio porte, realizadas em caráter ambulatorial, somam
aproximadamente 80% dos casos e os pacientes são avaliados em consultórios de pré-anestesia.
 Os objetivos da avaliação pré-anestésica são:
1. conhecer o paciente, sua patologia cirúrgica, suas patologias concomitantes, seus limites
fisiológicos e emocionais e sua proposta terapêutica;
2. avaliar se o paciente se encontra em sua melhor condição clínica, ou seja, se existe alguma
terapêutica a ser realizada antes da cirurgia que possa diminuir os riscos anestésico-
cirúrgicos;
3. estabelecer a presença de fatores de risco isolados ou associados, para as complicações
perioperatórias;
4. planejar as condutas e intervenções perioperatórias de acordo com os dados obtidos;
5. informar o paciente da realização do procedimento, os riscos inerentes e obter o consentimento
livre e informado;
6. indicar a medicação pré-anestésica se necessário.

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  • 1. Anestesia para Cirurgia Bucomaxilofacial e Odontologia Maycon Duarte ME3 Hospital Veredas
  • 2. INTRODUÇÃO  A odontologia é a profissão da saúde humana que estuda e atua clínica e cirurgicamente no sistema esto- matognático, o qual tem como unidade morfofuncional que engloba parte do crânio, face, pescoço e cavida- de bucal.  Procedimentos são dividos em pequeno, médio e grande porte.  Deve avaliar previamente: duração da cirurgia, a abordagem da via área, a potencial perda volêmica e as alterações hemodinâmicas implicam a evolução do porte cirúrgico, o que deve ser planejado, especialmente nos casos de pacientes com alterações sistêmicas, cuidados especiais, doenças do envelhecimento, transplantados de órgãos ou tecidos, alterações hematológicas doenças ou fármacos).
  • 3.  biópsias de tecidos moles e ósseos, os tratamentos dos dentes retidos, cirurgias para trações ortodônticas e periapicais, drenagem de abscessos odontogênicos, remoção de cistos das afecções perirradiculares e infecções bucais, dos tumores benignos, das luxações traumáticas dentárias, das fraturas dento-alveolares, as reconstruções alveolares focais e demais lesões associadas, e a implantodontia ósseo integrada.
  • 4.  Ressecções de maxilares e anexos, reconstrução da articulação temporomandibular (ATM), cirurgia das deformidades dento-musculoesqueléticas, redução dos ossos da face, reconstrução dos maxilares, entre outros.  Independente do porte, as intervenções bucomaxilofaciais (BMF) podem adquirir caráter de urgência ou emergência, como por exemplo, nas infecções odontogênicas nos espaços faciais (angina de Ludwig) e nos traumatismos de face.
  • 5. 40.1. TRAUMA DE FACE 40.2 CIRURGIA ORTOGNÁTICA 40.3PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
  • 6.  As cirurgias de pequeno e médio porte, realizadas em caráter ambulatorial, somam aproximadamente 80% dos casos e os pacientes são avaliados em consultórios de pré-anestesia.  Os objetivos da avaliação pré-anestésica são: 1. conhecer o paciente, sua patologia cirúrgica, suas patologias concomitantes, seus limites fisiológicos e emocionais e sua proposta terapêutica; 2. avaliar se o paciente se encontra em sua melhor condição clínica, ou seja, se existe alguma terapêutica a ser realizada antes da cirurgia que possa diminuir os riscos anestésico- cirúrgicos; 3. estabelecer a presença de fatores de risco isolados ou associados, para as complicações perioperatórias; 4. planejar as condutas e intervenções perioperatórias de acordo com os dados obtidos; 5. informar o paciente da realização do procedimento, os riscos inerentes e obter o consentimento livre e informado; 6. indicar a medicação pré-anestésica se necessário.
  • 7.  A avaliação da intubação difícil deve ser realizada em todos os pacientes, independentemente do tipo de anestesia a ser executada.  Na CTBMF a permeabilidade das fossas nasais assume grande importância, pois a intubação nasotra- queal é predominante.  achados no exame físico sinalizam para uma maior dificuldade nas manobras de laringoscopia e intubação, como a restrição da cavidade bucal (boca pequena) e/ou nos movimentos de abertura, anomalias linguais (macroglossia), dentes anteriores superiores longos e/ou projetados, a conformação do palato (côncavo, raso), presença de aparelho ortodôntico, visibilidade da úvula e tumores na orofaringe. Características anatômicas como retrognatia, pescoço curto e musculoso, confirmadas pelas distâncias tiromentoniana (< 6 cm) e esterno mento (< 12,5 cm) ou sequelas de quei- maduras cervicais, associadas à menor mobilidade da cabeça, alertam para a dificuldade de obtenção da via aérea.7
  • 9.  Recomenda-se obter informa- ções sobre doenças dentárias (cáries) e periodontais (dentes luxados, fístulas), reabilitação por próteses dentárias fixa ou móvel, assim como atualização das consultas odontológicas.  A história de obstrução nasal, roncos, apneia do sono com o uso ou não de CPAP nos chama a atenção para um exame mais detalhado da permeabilidade das fossas nasais através de visão direta ou rinomano- metria com a finalidade de prever qual a fossa nasal mais indicada para a intubação.  As desordens genéticas associadas a alterações na área bucomaxilar (Pierre- Robin, Goldehar, Treacher-Collins, Klippe-Feil, Sídrome de Down, Freeman- Sheldon, fibrodisplasia ossificante progressiva) sinalizam dificuldades de intubação.
  • 11.  Alterações dos movimentos mandibulares, somados a queixas de ruído, limitações funcionais e dor devem alertar para disfunções na ATM. Na hipermobilidade o paciente apresenta uma abertura de boca maior que 40 mm, que pode definir uma luxação da ATM aguda ou crônica recidivante, podendo ocorrer na manobra de intubação.  A anquilose da ATM se caracteriza por limitação da abertura bucal. Resulta de uma aderência de seus componentes anatômicos, com progressiva ossificação e perda da função. Na avaliação clínica haverá uma importante restrição dos movimentos mandibulares com abertura bucal menor que 10 mm criando uma limitação intensa que impede o acesso à cavidade bucal. As imagens radiográficas e/ou tomografia com- putadorizada (TC) nas patologias avançadas revelam superfícies irregulares na cabeça da mandíbula e na fossa glenóidea temporal, a indicação da fibroscopia para intubação traqueal nestes casos é uma conduta atual e constante, em crianças e adultos.
  • 12.  11% dos pacientes apresentaram fraturas de face, associadas com injúrias cranianas (34%) e fraturas cervicais (5%) estas especialmente em pacientes acima dos 60 anos. Nas fraturas isoladas dos ossos da face, a mandíbula está envolvida em 61% dos casos; maxila, em 46%; malar, 27% e ossos nasais, 19,5%  A mandíbula, único osso móvel da face, no trauma pode sofrer fratura na região condiliana (36%), no corpo (21%), no ângulo (21%)e na sínfise (14%).  As fraturas de Le Fort estão baseadas na simetria bilateral e no nível de caudal para cranial, da localização do traço de fratura, envolvendo em graus variados as vias aéreas superiores. Resultantes de impactos de baixa energia estas são classificadas como Le Fort I (fratura horizontal da maxila com envolvimento funcional do palato), II (de forma piramidal em descenso envolve estrutura nasal, assoalho orbitário estendendo-se até a apófise pterigoide) e III (disjunção craniofacial).
  • 14.  A finalidade da medicação pré-anestésica é proporcionar ao paciente uma diminuição da ansiedade, dor e potencialização do efeito dos fármacos no transoperatório.  Os benzodiazepínicos são os fármacos mais usados como pré-medicação tanto na véspera quanto no dia da cirurgia.  Nos pacientes com dor, os opioides são os fármacos de escolha.  A clonidina potencializa os fármacos no transoperatório, promove estabilidade hemodinâmica e tem efeito sedativo sem depressão respiratória. Nos pacientes ambulatoriais a decisão do uso de fármacos depende da visita pré-anestésica e da necessidade de sedação avaliada pelo caráter de ansiedade do paciente.
  • 15.  Nas cirurgias de pequeno e médio porte pode ser usado cateter de no 20 ou 18 e nas de grande porte no 16 ou 14 precedidos por uma anestesia local com lidocaína 1%.  Para pequenos procedimentos usamos monitorizar: pres- são arterial não invasiva, ECG, oximetria, capnografia, termometria e sonda nasogástrica. A termometria depende da temperatura da sala, do tempo cirúrgico e do estado físico do paciente. Nestes pacientes é importante o uso de manta térmica. Nas cirurgias de grande porte, nos pacientes com muitas comorbi- dades, acrescenta-se sonda vesical, a pressão arterial contínua, a termometria, a pressão venosa central, cateterização de veia profunda.
  • 16.  Pode-se usar técnicas venosas totais ou combinadas com resultados semelhantes.  Nas cirurgias ambu- latoriais e nos pacientes hospitalizados que não permanecem com a cavidade bucal fechada pode-se usar propofol, atracúrio ou rocurônio e remifentanil em bomba, manutenção com sevoflurano e com extubação no final da cirurgia.  Nas cirurgias de grande porte usamos a combinação de propofol com midazolam, remifentanil em bomba, atracúrio ou rocurônio e isoflurano ou sevoflurano na manutenção. No final da cirurgia usamos um bolus de fentanil, acrescido de dipirona, tramadol e ondansetron.
  • 17.  Na quase totalidade dos casos de cirurgias BMF, a intubação nasotraqueal é cada vez mais utilizada por oferecer um melhor campo cirúrgico, permitir procedimentos intrabucais e a fixação intermaxilar com normoclusão. Usamos tubos aramados descartáveis siliconizados com balonete de baixa pressão e grande volume, pela sua maior flexibilidade e manutenção do seu diâmetro interno, sempre precedidos de vaso- constritor nasal e lubrificados com lidocaína 2%.  O calibre do tubo nasotraqueal deve ser adequado a cada paciente, mas não recomendamos tubos com diâmetro maior de 7,5 mm pelo aumento do traumatismo nasal e maior sangramento.
  • 18.  A técnica do uso de um dedo de luva estéril envolvendo o balonete pode evitar a perfuração do mesmo (retirar o dedo de luva na orofaringe), diminui a chance de infecção respiratória por bactérias ou secreções no trajeto do tubo pela nasofaringe. Na suspeita de intubação difícil pode-se usar a intubação às cegas, retrógrada ou através da fibroscopia que é a técnica de escolha caso tenhamos experiência ou dispomos de um profissional da área no hospital.
  • 19.  A anquilose da ATM, independentemente de seu grau de progressão, alerta para intubações difíceis. A condução do tubo traqueal por fibroscopia tem indicação frequente e atual. A traqueostomia poderá ser eletiva, entretanto as dificuldades de manuseio podem indicar uma traqueostomia de urgência.  Há um consenso de que em posições envolvendo fraturas etmoidais da base do crânio e as do tipo Le Fort I, II, III, nas quais se desconhece o estado da lâmina cribiforme, não fica indicada a intubação nasotraqueal.  Atualmente não existe na literatura contraindicação absoluta quanto à intubação nasal em fraturas da face.
  • 20.  A traqueostomia pode estar indicada em pacientes com fratura nasal, órbito- etmoidal, combinadas entre si, ou do terço médio tipo Le Fort I, II, III, em que se desconhecem as condições da lâmina cribifor- me. Está indicada também em fraturas do esqueleto fixo da face, associadas à fratura da mandíbula com necessidade de obtenção da via aérea em situação de emergência.  A intubação orotraqueal com trajeto submandibular apresenta-se como uma opção viável nos casos de traqueostomia eletiva.
  • 21.  As cirurgias de grande porte como as ortognáticas envolvendo a mandíbula, a ma- xila e a língua, assim como o tempo cirúrgico demandado, tendem a maior sangramento por dificuldade na laqueadura de vasos retromaxilares e da medula óssea obrigando o anestesiologista a usar técnicas e fármacos visando diminuir a perda sanguínea.  três principais estratégias para obter anestesia hipotensiva são: 1. profundidade da anestesia; 2. uso de fármacos hipotensores 3. métodos físicos (posição do paciente) e alterações na ventilação.
  • 22.  A perda sanguínea em cirurgias de pequeno e médio porte é pequena e sua medida não é rotina. Nas cirurgias maxilofaciais a perda sanguínea era significativa, atingindo em média 1.200. mL.  Nas grandes cirurgias podemos usar o ácido tranexâmico na dose de 20 mg.kg-1 no início da cirurgia.  Com a finalidade de evitar a transfusão de sangue alogênico podem ser utilizadas técnicas de hipotensão arterial induzida e gatilhos menores em pacientes jo- vens (hemoglobina 6-7 g%)73. Raramente temos usado reposições volêmicas com sangue ou derivados.
  • 23.  Os pacientes das cirurgias de pequeno e médio porte ou das de grande porte sem bloqueio intermaxilar são extubados no final do procedimento na sala de cirurgia, quando apresentam reflexos laríngeos e de deglutiçao, com condições adequadas de ventilação espontânea.  Nos demais pacientes o tubo permanece por um tempo não inferior a 6 horas, devido ao grande edema e hematomas decorrentes do ato cirúrgico. Em geral a extubação é realizada na manhã seguinte, com o paciente acordado, sinais vitais estáveis, moni- torizado, aquecido, respirando espontaneamente e de maneira adequada com ausência de sangramento75. Pode-se usar a fibroscopia no momento da extubação para detectar a presença de secreção e coágulos e lavagem da árvore traqueal, mas esta técnica acrescenta risco e custo.
  • 24.  A dor no período pós-operatório é de pequena ou média intensidade nas cirurgias de pequeno ou médio porte, sendo tratada com o uso de paracetamol ou dipirona na dose fixa de 20-30 mg.kg-1 de 4/4 horas, sendo o resgate com morfina se houver necessidade.
  • 25.  Uma intercorrência possível e tecnicamente complicada é a laceração do balonete durante a osteoto- mia e fratura da maxila, obrigando o tamponamento ou troca do tubo no intraoperatório.  Edema e hematoma de menor volume ocorrem em quase todos os pacientes e não são considerados complicações mas decorrência da técnica cirúrgica.  A intubação traqueal pode ser responsável por trauma e formação de pólipos em cordas vocais.  A incidência de dor em pequenas e médias cirurgias com uso de paracetamol ou dipirona estava ausente na maioria dos casos após 8 horas de pós-operatório. Atualmente o uso rotineiro de anti-inflamatórios não AINES no início da cirurgia tem contribuído para aumentar a analgesia periope- ratória, juntamente com o tramadol no final da cirurgia. Nas grandes cirurgias obtem-se melhor controle, pois os pacientes permanecem hospitalizados e a análise da dor e seu controle, nas primeiras 24 horas, podem ser realizados.
  • 26.  O controle clínico e farmacológico do paciente submetido a procedimentos que requerem sedação é um ato médico devidamente regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. As resoluções CFM 1.802/06, 1.409/94 e 1.670/03 determinam as condições mínimas de segurança para o acompanhamento de pacien- tes durante procedimentos ambulatoriais (incluindo odontológicos) no qual a presença do anestesiologista se faz necessária.
  • 27.  Minha namorada deusa e maravilhosa  Bases da Anestesiologia, SBA 2017.