O documento descreve a anatomia e fisiopatologia da hérnia de disco, com foco na hérnia de disco cervical, torácica e lombar. Detalha os sintomas, exames e tratamentos para cada região, incluindo tratamento cirúrgico em alguns casos graves.
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Estrutura do disco intervertebral
Articulação semi-móvel: anfiartrose.
Núcleo pulposo: gelatinoso (88% água)
• Mucopolissacarídeos, sulfato de condroitina,
proteínas, ácido hialurônico e ceratosulfato
• Contido sob pressão
Ânulo Fibroso: camadas fibrosas
• a) Obliquidade cruzada.
• b) Na periferia verticais e oblíquas no centro.
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CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O NÚCLEO PULPOSO TEM CARACTERÍSTICA DE
UM GEL, SENDO CAPAZ DE RECEBER E
DISTRIBUIR AS PRESSÕES QUE SÃO CONTIDAS
PELO ÂNULO, ATUANDO COM O DISCO, EM
CONJUNTO, COMO AMORTECEDOR
MODIFICAÇÕES SE INICIAM NA TERCEIRA
DÉCADA DE VIDA
OCORRE PERDA DA CONDIÇÃO DE GEL DO
NÚCLEO E DA SUA CAPACIDADE DE DISTRIBUIR
ADEQUADAMENTE AS CARGAS
CARGAS DESIGUAIS NO ÂNULO PODE OCORRE
FISSURAS NAS CAMADAS DESTE COM
INSINUAÇÃO DO MATERIAL NUCLEAR
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HÉRNIAS
200 MIL OPERAÇÕES POR ANO NOS EUA
Coluna cervical C5-C6 , parte inferior da
coluna torácica, coluna lombar L4-L5; L5-S1
Posição bípedes
Mais de 80% das hérnias são reabsorvidas
com resolução do quadro algico em um
período de 1 a 3 meses, com tratamento
conservador habitual (repouso relativo por
poucos dias, fisioterapia, aines, analgésicos,
exercícios, reeducação postural)
Na falha do tto conservador pode se fazer
bloqueio foraminal guiada por TC, ou
infiltração peridural com corticóides
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HÉRNIA TORÁCICA
A dificuldade em se fazer o diagnóstico da
hérnia de disco torácica talvez se deva ao
variável grau de sintomas sendo os mais
freqüentes, em ordem decrescente:
• dor não especifica na região dorsal,
• face anterior do tórax ou parte proximal dos
membros inferiores,
• diminuição da força muscular dos membros
inferiores,
• hiper-reflexia,
• distúrbios urinários e intestinais
• paraplegia
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Hérnia Torácica (RBO)
O primeiro caso de hérnia de disco torácica
causando comprometimento da medula espinal
foi descrito por Key, em 1838. Outro caso
semelhante, de Middleton & Teacher, foi
publicado em 1911.
Somente mais recentemente, com o avanço
ocorrido no campo do diagnóstico por imagem,
essa afecção passou a ser reconhecida com
mais freqüência, embora sua incidência
corresponda de 0,2 a 1% de todas as cirurgias
realizadas por hérnia discal .
(Tarcisio Eloi – 1993) → 5 casos
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Quadro Clínico
Hérnias laterais→ compressão do
nervo intercostal
Hérnias centrais→ mielopatia
(parestesias, paresia radicular,
alterações esfincterianas)
Hérnias centrolaterais→ mielopatia e
dor radicular
40 a 60 anos
Demora do diagn: em média de 2 anos
após o começo dos sintomas
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TRATAMENTO
O uso do acesso anterior com ressecção do
disco intervertebral é possível, sem que haja
mobilização exagerada da medula;
O resultado do tratamento da hérnia de disco
torácica através de um acesso anterior
mostrou-se bom nos pacientes que
apresentaram um quadro neurológico
associado;
O acesso anterior para a ressecção das hérnias
de disco torácica é a melhor abordagem para
esses pacientes,pela facilidade da via e pela
pouca manipulação da medula.
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HÉRNIA LOMBAR
Mais freqüente hérnia de disco
Weber (1984) ciatalgia por hérnia lombar,
comparou 126 pacientes com tto conservador e
cirúrgico, foram acompanhados por 10 anos de
evolução, após 4 anos mesmo resultados
Modic (1986) demonstra que a RNM apresenta a
melhor avaliação dignóstica do que a mielografia
e a TC
Boden (1990) encontrou 22% de alterações
discais (abaixo de 40 anos), 58% de alterações
discais (acima de 40 anos) na RNM em pessoas
assintomáticas
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Dor contínua que começa de forma
insidiosa e piora gradualmente
apresentando períodos de dor mais
intensa
Dor de origem mecânica que melhora
com repouso e piora com atividade
Se acentua com períodos sentados e
em pé, correlacionados com
sobrecarga nessas posições
Quadro clínico
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Exame físico
Marcha antálgica
Pé caído (L4-L5)
Dificuldade para ficar na ponta dos
pés (S1)
O paciente normalmente prefere a
flexão da coluna lombar
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Palpação
• Pode indicar o local sintomático
• Espasmo da musculatura paravertebral
• Art. Sacroilíacas
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Exame do Sensório
Cervical Toracica Lombosacra
C-5 Deltoide T-4 Mamilo L-4 Perna
medial
C-6 Polegar T-8 Xifóide L-5 1 e 2
dedos do pé
C-7 Dedo
médio
T-10 Umbigo S-1 Pé lateral
C-8 Dedo
mínimo
T-12 Sínfise S 4-5 Perianal
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Dor ciática
Pode haver dor muito intensa
irradiada abaixo do joelho, sem dor
lombar, apesar de alguma limitação
ou espasmo ser visível ao exame
clínico
Raízes de L5 e S1 são envolvidas
com mais frequencia
A dor pode piorar com a manobra de
valsalva
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Sínd. da cauda equina
1 a 2%
Recuperação neurológica variável
com tto cirúrgico
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HÉRNIA LOMBAR
Tratamento conservador 6 a 8 semanas
Repouso inicial, Fisioterapia, AINES,
analgésicos
Em déficit neurológicos progressivos, falha do
tratamento conservador, episódios de dores
recorrentes muito freqüentes, que limitem a
atividade do paciente Cirúrgico
A indicação de tto cirúrgico absoluta e de
urgência: nos casos de Sind. da Cauda Eqüina
com hérnia de grande volume, comprimindo as
raízes e levando o quadro de anestesia em sela
e alterações de esfíncteres
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HÉRNIA LOMBAR
Discectomia clássica ( deslocamento
de um dos lados , com retirada de
uma pequena lamina e com abertura
do ligamento amarelo, expondo o
saco dural
Microdiscetomia
Discectomias percutâneas
Nucleotomia percutânea
Quimionucleólise
Artrodese pós discectomias
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EPIDEMIOLOGIA
PROTUSÃO DO DISCO
INTERVERTEBRAL É MAIS COMUM NO
SEXO MASCULINO E NA 4ª A 5ª
DÉCADA
ESPONDILOSE CERVICAL É MAIS
COMUM EM PACIENTES DE MAIS
IDADE
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS NA
COLUNA CERVICAL SÃO UNIVERSAIS
NO GRUPO DE MAIS IDADE
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LOCALIZAÇÕES
DEPENDENDO DA LOCALIZAÇÃO
NO DISCO, A DISCOPATIA TERÁ
CARACTERES ANATÔMICOS E
CLÍNICOS DIFERENTES
• A) SALIÊNCIA ANTERIOR: SOB O
LIGAMENTO LONGITUDINAL
ANTERIOR; RARAMENTE TEM
SIGNIFICADO CLÍNICO, POR
EVENTUAL COMPRESSÃO NO
ESPAÇO PRÉ-VERTEBRAL
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LOCALIZAÇÕES
B) SALIÊNCIA PÓSTERO-
LATERAL: NA PARTE LATERAL DO
CANAL VERTEBRAL, OU NA
PORÇÃO INICIAL DO FORAME DE
CONJUÇÃO, LEVANDO À
COMPRESSÃO RADICULAR
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LOCALIZAÇÕES
C) SALIÊNCIA PÓSTERO-
MEDIANA OU CENTRAL: NA
PARTE CENTRAL DO CANAL
RAQUÍDEO, COMPRIMINDO A
MÉDULA E SEUS VASOS
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LOCALIZAÇÕES
D) SALIÊNCIA LATERAL: NO CANAL
DA ARTÉRIA VERTEBRAL, PODENDO
COMPRIMI-LA
ESTAS ALTERAÇÕES LEVAM O
COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS
NERVOSAS E VASCULARES,
DETERMINANDO DIFERENTES
QUADROS CLÍNICOS,
FREQUENTEMENTE ASSOCIADOS
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CERVICOBRAQUIALGIA
QUANDO A SEDE DA DISCOPATIA
É PÓSTERO-LATERAL
PRODUZ CERVICALGIA POR
IRRITAÇÃO DO PLEXO
SENSITIVO RAQUIDIANO E
BRAQUIALGIA PELO CONTATO
COM A RAIZ
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QUADRO CLÍNICO / CERVICAL
A CERVICALGIA É GERALMENTE
INSIDIOSA, SEM CAUSA APARENTE.
RELACIONADA COM MOVIMENTOS
BRUSCOS DO PESCOÇO, LONGA
PERMANÊNCIA EM POSIÇÃO
FORÇADA, ESFORÇO OU TRAUMA
MELHORA COM O REPOUSO E SE
EXARCEBA COM A MOVIMENTAÇÃO,
COM A COMPRESSÃO DAS APÓFISES
ESPINHOSAS
ESPASMOS MUSCULARES E PONTOS
DE GATILHO COM FREQUÊNCIA
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QUADRO CLÍNICO / RADICULAR
FENÔMENOS SENSITIVOS:
IRRADIAÇÃO DA CERVICALGIA P/
MEMBRO SUPERIOR E TÓRAX
PARESTESIAS, HIPOESTESIAS C/
MENOR FREQUÊNCIA E ANESTESIAS
AUSENTES
FENÔMENOS MOTORES: PARESIAS,
RARAMENTE PARALISIAS E
ALTERAÇÕES DOS REFLEXOS
OS TERRITÓRIOS CUTÂNEOS E
MUSCULAR ACOMETIDO DEPENDEM
DA RAIZ ATINGIDA
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DIAGNÓSTICO
A PRIMEIRA OPÇÃO PARA EXISTÊNCIA
OU NÃO DE COMPRESSÃO RADICULAR
POR HÉRNIA DISCAL CERVICAL É: RMN
TAXA DE FALSO-NEGATIVOS É ALTA
QUANDO NÃO DISPOMOS, PODE SE
USAR A TC E MIELOGRAFIA
MIELOGRAFIA: FALHA DE ENCHIMENTO
EXTRADURAL
TC: CANAL CERVICAL COM MENOS DE
10MM DE DIÂMETRO SAGITAL MÉDIO É
ESTENOSE ABSOLUTA E 10-13MM É
RELATIVA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
#DX DIFERENCIAL: SÍND. DA FOSSA
SUPRACLAVICULAR (CIANOSE, SUDORESE,
ALT.TRÓFICAS DA PELE); SÍND.DE PANCOAST (
TU NO APICE PULMÃO), SIND. DO TÚNEL DO
CARPO(ELETRONEUROMIOGRAFIA)
#TRAUMA: ENTORSE CERVICAL,
INSTABILIDADE PÓS-TRAMÁTICA
#AFECÇÕES INFLAMÁTÓRIAS: AR, ESPONDILITE
ANQUILOSANTE
#INFECÇÕES: DISCITE, OM, ABSCESSO DE
PARTES MOLES
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TRATAMENTO CONSERVADOR
• FASE DOLOROSA AGUDA: (1-2
SEMANAS):
A) AINES OU ESTERÓIDES ORAIS,
ANALGÉSICOS A CURTO PRAZO,
APLICAÇÃO DE CALOR OU GELO
B) MODIFICAÇÃO DE ATIVIDADE
C) COLAR CERVICAL MACIO OU
TRAÇÃO DOMICILIAR PODEM SER
UTÉIS
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TRATAMENTO CONSERVADOR
FASE INTERMEDIÁRIA DE
RECUPERAÇÃO (3-4 SEMANAS):
EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO E
ISOMÉTRICOS
FISIOTERAPIA E EXERCÍCIOS, SE O
PACIENTE ESTIVER MELHORANDO
• FASE DE REABILITAÇÃO( >4
SEMANAS):CONDICIONAMENTO
CARDIOVASCULAR E PROGRAMA
VIGOROSO DE EXERCÍCIOS DE
FORTALECIMENTO
MODIFICAÇÃO DO LOCAL DE TRABALHO
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
78% DE RESULTADOS BEM-
SUCEDIDOS COM 2-3 MESES DE
TTO CONSERVADOR P/
RADICULOPATIA
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS:
• SINAIS PROGRESSIVOS DE DISFUNÇÃO DA RAIZ
OU DA MÉDULA
• FALHA DO TTO CONSERVADOR EM ALIVIAR A DOR
RADICULAR OU DÉFICIT MOTOR
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TÉCNICA CIRÚRGICA ANTERIOR
RESSECA-SE O DISCO E OSTEÓFITOS,
REALIZANDO A ARTODESE
NÃO PERMITE A VISUALIZAÇÃO
ADEQUADA DA RAIZ
TÉCNICA DE SMITH-ROBINSON
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TÉCNICA CIRÚRGICA
POSTERIOR
PODE SER REALIZADA A
HEMILAMINECTOMIA COM
RESSECÇÃO PARCIAL DA ART.
INTERAPOFISÁRIA
HÉRNIA DE DISCO UNILATERAL OU
ESTENOSE FORAMINAL POR
LAMINOFORAMINOTOMIA
( LAMINOTOMIA UNILATERAL E
FACETECTOMIA PARCIAL E
FORAMINOTOMIA)
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