Ventilação Mecânica 2013: tópicos especiais

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Segunda parte da apresentação sobre as Diretrizes Brasileiras 2013, com alguns tópicos especiais

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Ventilação Mecânica 2013: tópicos especiais

  1. 1. Ventilação Mecânica em Situações Especiais Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB
  2. 2. 2013
  3. 3. Situações especiais Asma DPOC Pneumonia comunitária e PAV Sepse SDRA Trauma torácico Procedimentos cirúrgicos Posição prona ECMO Obeso Neurológico e neuromuscular Doenças pulmonares intersticiais
  4. 4. Asma Indicações de VM:  PCR e parada respiratória  Rebaixamento de consciência (EGC <12)  Hipoxemia – PaO2 < 60 mmHg não corrigida com máscara com FiO2 40 – 50%  Arritmia grave  Fadiga progressiva com hipercarpnia  Isquemia miocárdica – SUGESTÃO  Acidose láctica mesmo após broncodilatadores – SUGESTÃO
  5. 5. Asma Intubação do paciente em crise de asma:  Sequência rápida de intubação  Cabeceira elevada 30 a 45° – SUGESTÃO  Pré-oxigenação com máscara ou BiPAP (VNI), ou AMBU de forma gentil – 8 ciclos por min.  Pré-medicação com lidocaína IV, 3 minutos antes da intubação – reduz reflexos simpáticos, náusea e vômito – pode causar depressão respiratória – SUGESTÃO  Não usar manobra de Sellick – SUGESTÃO  Tubos com o maior calibre possível
  6. 6. Sequênciarápidade intubação Preparação do equipamento e materiais Monitorização e pré-oxigenação Analgesia – Fentanil Sedação – midazolan, ketamina, etomidato, propofol Expansão volêmica com cristalóide 500 ml Na asma preferir ketamina, propofol ou etomidato Paralisia com bloqueador neuromuscular –rocurônio ou succinilcolina (fasciculações) Checar posição do TOT, adequação da VMI, monitorização e sedação se necessário
  7. 7. Intubação com cabeceira elevada
  8. 8. Ajustedoventilador PCV ou VCV – conforto do paciente PEEP 3 a 5 cmH2O, aumentar apenas em casos selecionados FiO2: suficiente para SpO2 > 92% e SaO2 > 60 mmHg
  9. 9. Auto-PEEP HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA!!!
  10. 10. Auto-PEEP
  11. 11. Asma Monitorização ventilatória no asmático:  PPlat, auto-PEEP e resistência de via aérea (Raw), em busca de hiperinsuflação dinâmica  A pressão de pico (PPico) não é adequada nesses casos  Baixos VC, inferiores a 5 ml/kg de peso predito, e FR baixas, 10 a 12 ipm, podem produzir hipercarpnia, que só deverá ser tratada se PaCO2 > 80 mmhg (hipercarpnia permissiva)  PEEP para equalizar a auto-PEEP. Para tanto ventilar em PCV com Pd = 15 cmH2O e ajustar baixas PEEP até aumentar o volume expirado – SUGESTÃO
  12. 12. Asma Monitorização ventilatória no asmático:  Mecânica ventilatória – complacência estática (Cstat), complacência dinâmica (Cdyn) e resistência (Raw) em caso de instabilidade hemodinâmica  Rx de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica – alto risco de pneumotórax  Desmame ventilatório – assim que houverem condições suficientes – não retardar a extubação!!!  Extubação sob sedação leve – SUGESTÃO  Em caso de dificuldade de desmame: polineuropatia associada a corticóides e curares - SUGESTÃO
  13. 13. Asma Sedação em pacientes asmáticos sob VMI:  Não usar morfina – liberação de histamina  Não usar meperidina  Analgésicos recomendados – fentanil, sulfentanil, alfentanil  Sedativos recomendados – ketamina, propofol, midazolam  Bloqueadores neuromusculares – usar na intubação e se necessário na primeira fase da VMI o BNM recomendados – rocurônio, vecurônio e succinilcolina (respeitar contra indicações) – SUGESTÃO o NÃO USAR: pancurônio, atracúrio e cisatracúrio, pelo risco aumentado de liberação de histamina
  14. 14. DPOC Indicações de VMI:  Contra-indicações ao uso da VNI  Falha da terapêutica com VNI (25% dos casos) Intubação em pacientes com DPOC:  Utilizar cânulas com o maior diâmetro possível, se possível sempre maior que 8,0 mm, para reduzir Raw e facilitar a remoção das secreções – SUGESTÃO Objetivos da VMI na DPOC:  Repouso da musculatura ventilatória  Promover a melhora dos distúrbios agudos das trocas gasosas  Reduzir a hiperinsuflação pulmonar  Otimizar a sincronia paciente-ventilador
  15. 15. PCV ou VCV – conforto do paciente X experiência da equipe Usar PEEP para contrabalançar a auto- PEEP, monitorar FiO2: menor possível manter SaO2 92 – 94 e PaO2 65 – 80 mmHg Ajustedoventilador
  16. 16. DPOC Ajuste da PEEP:  Utilizar a PEEP para contrabalançar os efeitos da auto-PEEP – cuidadosa monitorização ventilatória e hemodinâmica são necessárias - SUGESTÃO o Medir PPlat no modo VCV e de volume expirado (VC) no modo PCV o O efeito da PEEP sobre a hiperinsuflação pode ser avaliada pela manutenção ou queda da PPlat em VCV e pela manutenção do VC em PCV o Tanto a elevação da PPlat em VCV quanto a queda do VC em PCV indicam piora da insuflação dinâmica causada pela PEEP externa. Neste caso reduzir a PEEP ou até mesmo zerar
  17. 17. DPOC
  18. 18. Monitorização:  Recomenda-se monitorização ventilatória habitual: PPlat, PPico, auto-PEEP, resistência, curvas F X t, V X t e P X t  Em crises de broncoespasmo pressões de pico de até 45 podem ser toleradas contanto que sejam mantidas pressões de platô abaixo de 30 cmH2O DPOC
  19. 19. Desmame da ventilação no DPOC  Usar VNI para retirada precoce da ventilação mecânica após 24 a 48 h de repouso  Pneumopatas tem desmame mais complexo. Modos avançados (PAV+ e NAVA) estão em teste para facilitar o desmame - SUGESTÃO  Ajuste do critério de ciclagem da PSV (% de critério de ciclagem, sensibilidade expiratória ou cycling-off criteria), para 40 – 60% do fluxo, reduz a assincronia (se disponível) – SUGESTÃO  Tins e Texp – ajustar a aceleração do fluxo inspiratório (rise time) em valores mais elevados, com cuidado para evitar a elevação excessiva (overshoot) – SUGESTÃO DPOC
  20. 20. Efeito da alteração do cycling-off criteria DPOC
  21. 21. Efeito da elevação do rise time DPOC
  22. 22. Overshoot DPOC
  23. 23. Administração de medicações inalatórias:  Utilizar medicações inalatórias por aerosol dosimetrado com espaçador, mesmo em uso de VMI. Ao utilizar beta2-agonistas usar doses de 4 puffs – SUGESTÃO DPOC
  24. 24. SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO  Complicação pulmonar de diversas doenças graves: sepse, politrauma, queimaduras, pancreatite, choque, etc.  Característica predominantemente inflamatória, com alteração da membrana alvéolo-capilar e impossibilidade da troca gasosa  A partir de 2012 passou a ser caracterizada e classificada conforme o consenso de Berlim SDRA/SARA
  25. 25. Definições de Berlim (2012): SDRA/SARA
  26. 26. Recomendações para ventilação na SDRA:  Nas primeiras 48 a 72 horas utilizar modos controlados – VCV ou PCV  Volume corrente: SDRA leve: manter o VC em 6 ml/kg de PESO PREDITO  SDRA moderada a grave: 3 a 6 ml/kg de PESO PREDITO  Utilizar fórmula do predicted body weight, para determinar o PESO PREDITO Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4) Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4) SDRA/SARA
  27. 27. Recomendações para ventilação na SDRA:  FIO2: usar a menor FIO2 possível para manter uma SPO2 acima de 92%  Pressão de platô: manter PPlat abaixo de 30 cmH2O  Manter a pressão diferencial = PPlat – PEEP (pressão de distensão, pressão motriz inspiratória ou driving pressure) menor ou igual a 15 cmH2O para todas as categorias de SDRA  Em SDRA moderada ou grave, em uso de PEEP muito elevada, pode-se tolerar uma PPlat máxima de 40 cmH2O, contanto que a driving pressure seja mantida abaixo de 15 cmH2O – SUGESTÃO SDRA/SARA
  28. 28. Recomendações para ventilação na SDRA:  FR: iniciar com 20 ipm e aumentar até 35 ipm, desde que não gere auto-PEEP. Ajustar pela PaCO2, que deve ser mantida abaixo de 80 mmHg  Em SDRA moderada ou grave, submetidas a baixos volumes correntes (VC = 3 – 6 ml/kg), tolerar hipercarpnia permissiva. Nestes doentes a FR pode chegar até 45 ipm, desde que não gere auto-PEEP, para manter PaCO2 > 80 mmHg  Ajuste da PEEP: existem diversas estratégias para ajuste da PEEP, que serão descritas a seguir  Recomenda-se não ventilar pacientes com SDRA com PEEP abaixo de 5 cmH2O e não utilizar PEEP inferior às da tabela PEEP BAIXO/FIO2 SDRA/SARA
  29. 29. Ajustedoventilador PCV ou VCV, sempre controlados, nas primeiras 24 a 72 h PEEP – iniciar com 5 cmH2O, ajustar para PEEP determinadas FiO2: menor possível para SpO2 > 92%
  30. 30. SDRA/SARA Titulação da PEEP: o ajuste da PEEP deve ser feito utilizando algum dos recursos descritos a seguir
  31. 31. SDRA/SARA
  32. 32. SDRA/SARA
  33. 33. SDRA/SARA
  34. 34. SDRA/SARA
  35. 35. SDRA/SARA
  36. 36. Recomendações para ventilação na SDRA:  Bloqueador neuromuscular: em SDRA com P/F < 120 utilizar CISATRACÚRIO nas primeiras 48 horas de suporte ventilatório  Posição prona: pacientes com P/F < 150 utilizar por pelo menos por 16 horas por sessão. Interromper assim que se atingir P/F > 150 com PEEP ≤ a 10 cmH2O, em posição supina  Na SDRA moderada utilizar prona em pacientes com disfunção de VD com hipoxemia controlada; e nos pacientes com dificuldade de manter ventilação protetora dentro dos limites de segurança (Pd < 15 cmH2O e pH > 7,15 SDRA/SARA
  37. 37. Recomendações para ventilação na SDRA:  Recrutamento: o Utilizar máximo recrutamento alveolar (MRM) para reduzir a Pd após ajuste da PEEP decremental - SUGESTÃO o Técnica do MRM: PCV, Pd = 15 cmH2O, PEEP = 20 cmH2O, aumentar PEEP em 5 cmH2O a cada 2 min até 25 cmH2O, após aumentar em 10 cmH2O até chegar em no máximo 45 cmH2O. Titular a PEEP decremental em seguida o Durante o MRM deve haver acesso venoso central e pressão arterial invasiva o Em casos de hipoxemia refratária, não responsiva a posição prona, utilizar o MRM seguidas do ajuste de PEEP pelo método decremental SDRA/SARA
  38. 38. SDRA/SARA
  39. 39. Recomendações para ventilação na SDRA:  Ventilação de alta frequência: DEVE SER EVITADA  Óxido nítrico: pode ser usado em pacientes com SDRA grave, hiperdistensão pulmonar aguda, falência de VD, devendo-se monitorizar a resposta e titular a dosagem em PPM – SUGESTÃO  ECMO, veno-venosa: em caso de hipoxemia refratária – P/F < 80 e FiO2 > 80%, após manobras adjuvantes e de resgate por pelo menos 3 horas, utilizar ECMO, se disponível - RECOMENDAÇÃO SDRA/SARA
  40. 40. Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa extra-corpórea:  Indicações: Critérios obrigatórios: o Intubação traqueal e VMI o Pacientes ≥ 18 anos o Doença pulmonar de início agudo o Possibilidade de reversão da lesão pulmonar o SDRA com PEEP ≥ 10 cmH2O o Realização da técnica em centros com experiência ECMO
  41. 41. Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa extra-corpórea:  Indicações: Critérios complementares: o Hipoxemia: PaO2/FiO2 ≤ 80 com FiO2 ≥ 80%, apesar de manobras de resgate o Hipercarpnia: manutenção de pH ≤ 7,20 apesar de FR = 35 ipm e VC 4 a 6 ml/kg de peso predito, obrigatoriamente com Pd ≤ 15 cmH2O ECMO
  42. 42. Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa extra-corpórea:  Contra-indicações:  Pacientes moribundos  IMC > 40 – 45  Coma sem sedação após PCR  Pneumopata crônico irreversível (exceto em pacientes com possibilidade iminente de transplante)  Pacientes sem acesso vascular calibroso, seguro e acessível  Doença crônica limitante e sem perspectiva  Trombocitopenia induzida por heparina (HIT) ECMO
  43. 43. Dispositivos utilizados na troca gasosa extra-corpórea:  Para remoção de CO2: assistência pulmonar intervencionista (ILA) arteriovenosa, sem instabilidade hemodinâmica – SUGESTÃO  Oxigenação e remoção de CO2: ECMO – circulação extra- corpórea com oxigenação por membrana – SUGESTÃO ECMO
  44. 44. ECMO
  45. 45. ECMO
  46. 46. Técnica e cuidados:  Utilizar membranas de polimetilpentano tanto para ECMO quanto remoção de CO2  Equipe experimentada – tanto com a fisiologia quanto com o equipamento e resolução de problemas  Evitar improvisações  Usar acessos venosos e percutâneos como primeira escolha e preferencialmente cânulas > 18 fr  Prover anticoagulação segura – TTPA e plaquetometria 6/6 horas ECMO
  47. 47. ECMO
  48. 48. Técnica e cuidados:  Ventilação: o Ventilação ultraprotetora:  FiO2 < 0,6  PEEP = 10 cmH2O  Pd = 10 cmH2O  VC < 4 ml/kg  FR = 10 ipm o Na ECMO veno-venosa manter FiO2 = 1 e menor fluxo de sangue necessário para manter SaO2 > 90% ECMO
  49. 49. Técnica e cuidados:  Manter fluxo de ventilação de membrana para um pH entre 7,35 e 7,40  Quando em PSV objetivar o menor trabalho respiratório, respeitar a sincronia paciente x ventilador e sustentar parâmetros protetores – Pd < 15 mmhg  Em paciente com fluxo de sangue maior que 5000 – 6000 ml/min e SpO2 < 85 considerar: o Aumento da FiO2 ou da PEEP do ventilador o Controle de agitação, sedação ou bloqueio o Checar e corrigir recirculação o Controle de temperatura sistêmica o Recrutamento alveolar o Outros: betaloqueador, NO, prona, hipoxemia permissiva ECMO
  50. 50. JAMA. 2014;311(15):1499. doi:10.1001/jama.2014.2159. ECMO
  51. 51. PONTOSCHAVE Há diversas situações particulares em ventilação mecânica que requerem compreensão Asma, DPOC, SDRA são especialmente desafiadoras A ventilação mecânica nessas condições tem se caracterizado por um padrão protetor, com baixos volumes correntes e pressões limitadas É importante estimar peso dos pacientes por métodos validados O uso da PEEP é importante em todos os casos, mas demanda monitorização adequada A hiperinsuflação pulmonar é uma característica das três condições, com os riscos associados As terapias de resgate – posição prona e ECMO – são atualmente recomendadas em situações de hipóxia refratária O ECMO só deve ser realizado por profissional capacitado e equipe experiente
  52. 52. “É muito maior o mal que pode fazer um médico ignorante, do que o bem que pode fazer um médico sabedor.” Paolo Mantegazza, neurologista, fisiologista e antropólogo italiano, isolou a cocaína... Obrigado!

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