III Curso Intensivo de
Eletrocardiografia Básica
DE 16/10/2008 A 30/10/2008
Todas as terças e quintas-feiras das 19:00 as ...
ÍNDICE
INTROCUÇÃO ............................................................................................... 03
Defin...
Sobrecargas ventriculares ............................................................................ 16
Sobrecarga ventr...
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INTRODUÇÃO
Definição
O eletrocardiograma (ECG) é o registro gráfico da atividade elétrica produzida
pelo coração. O tama...
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A atividade elétrica que produz a contração dos átrios é representada
eletrocardiograficamente pela onda P, sendo que a ...
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Considerações técnicas
A velocidade do papel é de 25 mm/s. O papel é impresso com um quadriculado
especial, que permite ...
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Derivações unipolares de extremidades de Goldberger
aVR Pólo positivo Eletrodo explorador
Pólo negativo – Terminal centr...
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ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
Determinação do ritmo – a normalidade é o ritmo sinusal regular, marcado pela
presença da onda ...
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A localização do eixo se dá pela determinação das derivações D1 e aVF. Se D1
apresentar-se com uma deflexão positiva, es...
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Segmento ST – representa o espaço de tempo, após o término do processo de
despolarização dos ventrículos, em que os mióc...
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Ilustrações de ECG normais –
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ECG NA ISQUEMIA E NO INFARTO DO MIOCÁRDIO
A tríade clássica dos transtornos progressivos na circulação coronariana se
c...
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Segmento ST: na fase de ativação do coração, a região não lesada se despolariza
normalmente, mostrando-se negativa em r...
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A evolução do infarto e as alterações do traçado do ECG
Início e primeiras horas:
- onda R normal
- elevação de ST com ...
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SOBRECARGA DE CÂMARAS CARDÍACAS
Dizemos que uma câmara está sobrecarregada quando realiza um trabalho acima
do normal, ...
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Sobrecarga atrial esquerda – com o crescimento do átrio esquerdo, ocorre
aumento na duração da onda P devido ao maior c...
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Sobrecargas ventriculares
Sobrecarga ventricular direita – na sobrecarga (hipertrofia) do ventrículo
direito (VD) temos...
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Sobrecargas biventriculares – na sobrecarga biventricular, as forças opostas
dos ventrículos direito e esquerdo podem s...
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ARRITMIAS CARDÍACAS
A arritmia cardíaca usual não é complexa, sendo comumente identificada no
ECG de rotina de 12 deriv...
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Taquicardia sinusal – taquicardia com QRS geralmente estreito, precedido por
onda P com freqüência acima de 100 bpm. On...
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Ritmos de escape ou substituição – aparecem na presença de depressão no
automatismo do nó sinusal.
A) Juncionais: ritmo...
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Ventriculares: complexos QRS precoces, alargados e com morfologias
diversas. As extra-sístoles ventriculares podem ser ...
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D) Bigeminadas: cada complexo QRS normal é seguido por uma extra-
sístole ventricular.
E) trigeminadas: a cada dois com...
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Taquicardia supraventricular – taquicardia com QRS estreito, sem onda P
precedente.
Taquicardia ventricular – taquicard...
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Fibrilação ventricular – ritmo com ausência de onda P e de complexos QRS.
Apresenta apenas um ondulado irregular na lin...
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Flutter atrial – taquicardia com intervalos RR regulares, ondas “F” de flutter
negativas nas derivações D2, D3 e aVF (l...
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BAV de segundo grau Mobitz II – ocorre ritmo sinusal regular com onda P
seguida por complexo QRS sem prolongamento do i...
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Síndrome de Pré-excitação ventricular – Wolf-Parkinson-White –
caracteriza-se pela persistência de vias anatômicas anor...
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BLOQUEIOS NA CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR
Nesse momento é importante relembrar que a condução do impulso elétrico
responsá...
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Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) – o atraso na condução pelo ramo esquerdo
resulta na ativação precoce do lado direito d...
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BLOQUEIOS DIVISIONAIS
Em condições normais, os dois ventrículos despolarizam-se simultaneamente. O
bloqueio de ramo pro...
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Bloqueio da divisão póstero-inferior esquerda – quando a DPI do ramo
esquerdo encontra-se bloqueada, o processo de ativ...
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Hurst, J. W. Exame Inicial Para O Diagnóstico Cardiovascular. 1º ed. Rio de
Janeiro: edit...
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  1. 1. III Curso Intensivo de Eletrocardiografia Básica DE 16/10/2008 A 30/10/2008 Todas as terças e quintas-feiras das 19:00 as 22:00 Entrega do certificado dia 28/10/2008 LOCAL:SALA 504 – EM FRENTE AO CAIXA ELETRÔNICO DO ITAÚ PALESTRANTES: Dr. Cézar Eumann Mesas Dr. Claudio José Fuganti Dr. Fernando Amaral Sant`anna Dr. Laércio Uemura Dr. Ricardo José Rodrigues Dr. Samuel Silva da Silva. DESTAQUES: ECG e seu papel diagnóstico ECG normal e suas variantes ECG nas emergências ECG nas cardiopatias congênitas ECG em pediatria ECG X Dispositivos implantáveis APOIO:
  2. 2. ÍNDICE INTROCUÇÃO ............................................................................................... 03 Definição ...................................................................................................... 03 Considerações anatômicas ........................................................................... 03 Noções básicas de eletrofisiologia ............................................................... 03 Origem e propagação da atividade elétrica dentro do coração .................... 03 Vetores ......................................................................................................... 04 Considerações técnicas ................................................................................ 05 Derivações eletrocardiográficas ................................................................... 05 ELETROCARDIOGRAMA NORMAL ....................................................... 07 Determinação do ritmo ................................................................................. 07 Determinação da freqüência ......................................................................... 07 Determinação do eixo .................................................................................. 07 Onda P ......................................................................................................... 08 Intervalo PR ................................................................................................. 08 Complexo QRS ............................................................................................ 08 Segmento ST ................................................................................................ 09 Onda T ......................................................................................................... 09 Onda U ......................................................................................................... 09 Intervalo QT ................................................................................................. 09 Ilustrações de ECG normais ......................................................................... 10 ECG NA ISQUEMIA E NO INFARTO DO MIOCÁRDIO ....................... 11 Onda T .......................................................................................................... 11 Isquemia subendocárdica .................................................................... 11 Isquemia subepicárdica ....................................................................... 11 Segmento ST ................................................................................................ 12 Lesão subendocárdica ......................................................................... 12 Lesão subepicárdica ............................................................................ 12 Onda Q ......................................................................................................... 12 A evolução do infarto e as alterações do traçado do ECG ........................... 13 SOBRECARGA DE CÂMARAS CARDÍACAS ......................................... 14 Sobrecargas atriais ....................................................................................... 14 Sobrecarga atrial direita ...................................................................... 14 Sobrecarga atrial esquerda .................................................................. 15 Sobrecarga biatrial .............................................................................. 15
  3. 3. Sobrecargas ventriculares ............................................................................ 16 Sobrecarga ventricular direita ............................................................. 16 Sobrecarga ventricular esquerda ......................................................... 16 Sobrecargas biventriculares ................................................................ 17 ARRITMIAS CARDÍACAS .......................................................................... 18 Taquicardia sinusal ....................................................................................... 19 Bradicardia sinusal ....................................................................................... 19 Parada sinusal ............................................................................................... 19 Ritmos de escape ou substituição ................................................................. 20 A) Juncionais ..................................................................................... 20 B) Ventriculares ................................................................................ 20 Extra-sístoles ................................................................................................ 20 Atriais ................................................................................................. 20 Juncionais ........................................................................................... 20 Ventriculares ....................................................................................... 21 Taquicardia supraventricular ........................................................................ 23 Taquicardia ventricular ................................................................................ 23 Fibrilação ventricular ................................................................................... 24 Fibrilação atrial ............................................................................................ 24 Flutter atrial .................................................................................................. 25 BAV de primeiro grau .................................................................................. 25 BAV de segundo grau Mobitz I – Wenckebach .......................................... 25 BAV de segundo grau Mobitz II .................................................................. 26 BAV de segundo grau 2:1 ............................................................................ 26 BAV de terceiro grau ou total ...................................................................... 26 Torsades de pointes ...................................................................................... 26 Síndrome de Pré-excitação ventricular – Wolf-Parkinson-White ................ 27 BLOQUEIOS NA CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR ....................... 28 Bloqueio do ramo direito (BRD) ................................................................. 28 Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) .............................................................. 29 BLOQUEIOS DIVISIONAIS ........................................................................ 30 Bloqueio da divisão ântero-superior esquerda ............................................. 30 Bloqueio da divisão póstero-inferior esquerda ............................................. 31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 32
  4. 4. 3 INTRODUÇÃO Definição O eletrocardiograma (ECG) é o registro gráfico da atividade elétrica produzida pelo coração. O tamanho e a duração das ondas, bem como o intervalo entre elas, podem ser alterados por processos patológicos, porém, deve ficar claro que graves doenças cardíacas podem estar presentes enquanto o ECG permanece normal. Considerações anatômicas O maior eixo anatômico do ventrículo esquerdo tem direção inferior, para a esquerda e levemente anterior. O coração repousa sobra o diafragma. O átrio direito forma a margem direita do coração e o ventrículo direito forma a maior parte da face anterior do coração, uma pequena parte da face diafragmática e quase toda a margem inferior do coração. O átrio esquerdo forma a maior parte da base do coração, e o ventrículo esquerdo forma o ápice do coração, quase toda sua face e margem esquerdas e a maior parte da face diafragmática. Noções básicas de eletrofisiologia O estímulo elétrico induz uma despolarização durante a fase de repouso ou relaxamento, fazendo com que o interior da célula adquira carga negativa em relação ao meio externo. Quando ocorre a ativação celular, ocorrem trocas iônicas e a polaridade da célula inverte-se. A célula totalmente despolarizada torna-se positiva em relação ao meio externo. + + + + - - - - + + - - + + - - + + - - + + + + - - - - CÉLULA POLARIZADA REPOUSO CÉLULA DESPOLARIZADA ATIVA Origem e propagação da atividade elétrica dentro do coração O impulso elétrico origina-se normalmente no nodo sinoatrial (NSA) localizado próximo ao orifício de entrada da veia cava superior no átrio esquerdo. A propagação da atividade elétrica no interior dos átrios é chamada despolarização atrial e normalmente leva a contração atrial. O impulso elétrico atinge o nodo atrioventricular (NAV) antes mesmo que a propagação pelos átrios se complete. - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + +
  5. 5. 4 A atividade elétrica que produz a contração dos átrios é representada eletrocardiograficamente pela onda P, sendo que a primeira metade dessa onda é produzida pela despolarização atrial direita, e a segunda metade pela despolarização atrial esquerda. No nodo atrioventricular diminui a velocidade do estímulo elétrico proveniente dos átrios antes de transmiti-lo ao feixe de His (ventricular), sendo a causa principal do intervalo PR no ECG. O complexo QRS no eletrocardiograma é a representação gráfica da despolarização dos miócitos ventriculares. A posterior repolarização dessas células inscreve-se no ECG como a onda T. Vetores Os vetores são grandezas físicas que representam um determinado momento elétrico de um dipolo. Os processos de despolarização e repolarização criam forças elétricas mensuráveis através desses vetores que são representados, matematicamente, por flechas. O dipolo consiste em uma carga negativa e outra positiva adjacente (+ -). A grandeza de um vetor pode ser ilustrada pelo comprimento da flecha; a direção refere-se à inclinação do vetor no espaço; e o sentido é simbolizado pela localização e orientação da ponta da flecha. Para o registro eletrocardiográfico destes fenômenos (despolarização e repolarização), aceitam-se as seguintes convenções: 1- Sempre que olharmos o pólo positivo registraremos deflexões positivas; 2- Sempre que olharmos o pólo negativo registraremos deflexões negativas. - + DIPOLO - +
  6. 6. 5 Considerações técnicas A velocidade do papel é de 25 mm/s. O papel é impresso com um quadriculado especial, que permite a medida do espaço de tempo necessário para inscrever um trecho específico do traçado eletrocardiográfico. No eixo horizontal marca-se o tempo. Levando-se em consideração a velocidade do registro, cada quadradinho menor equivale a 0,04 s. Portanto, cada 5 quadradinhos (equivalente a um quadrado maior) equivalem a 0,20 s. No eixo vertical, marca-se a voltagem. Cada quadradinho menor equivale a 0,1 mVolt. Portanto, cada 5 quadradinhos menores equivalem a 0,5 mVolt. Derivações eletrocardiográficas Na superfície do corpo existem diferenças de potencial, conseqüentes aos fenômenos elétricos gerados durante a excitação cardíaca. Estas diferenças podem ser medidas e registradas tendo-se uma noção satisfatória do tipo e da intensidade das forças elétricas do coração. Para isto são usados galvanômetros de tipo particular que constituem as unidades fundamentais dos eletrocardiógrafos. Nesse sentido, os pontos do corpo a serem explorados são ligados ao aparelho de registro por meio de fios condutores (eletrodos). Dessa forma, obtêm-se as chamadas derivações, que podem ser bipolares ou unipolares. Derivações bipolares de extremidade de Einthoven – Plano frontal D I Pólo negativo Braço direito Pólo positivo Braço esquerdo D II Pólo negativo Braço direito Pólo positivo Perna D III Pólo negativo Braço esquerdo Pólo positivo Perna 5,0 mm = 0,2 s 5,0 mm = 0,5 mV 1 mm = 0,1 mV 1 mm = 0,4 s
  7. 7. 6 Derivações unipolares de extremidades de Goldberger aVR Pólo positivo Eletrodo explorador Pólo negativo – Terminal central Braço direito – potencial zero aVL Pólo positivo Eletrodo explorador Pólo negativo – Terminal central Braço esquerdo – potencial zero aVF Pólo positivo Eletrodo explorador Pólo negativo – Terminal central Perna – potencial zero Derivações torácicas unipolares de Wilson – Plano horizontal V1 4º espaço intercostal direito adjacente ao esterno V2 4º espaço intercostal esquerdo adjacente ao esterno V3 Ponto mediano sobre uma linha que conecta V2 e V4 V4 5º espaço intercostal esquerda na linha hemiclavicular V5 Linha axilar anterior esquerda na mesma linha de V4 V6 Linha axilar média esquerda na mesma linha de V4 e V5 1 2 3 4 5 6
  8. 8. 7 ELETROCARDIOGRAMA NORMAL Determinação do ritmo – a normalidade é o ritmo sinusal regular, marcado pela presença da onda P precedendo o complexo QRS. Determinação da freqüência – a freqüência normal é comandada pelo NSA e varia entre 60 a 100 batimentos por minuto. Uma regra prática para se determinar a freqüência cardíaca consiste em dividir 300 pelo número de quadrados maiores entre duas ondas R. 1 2 3 4 5 6 300 150 100 75 60 50 Determinação do eixo – Todo o estudo do eixo de condução elétrica do coração (plano normal de condução) é feito através de um sistema hexaxial que avalia, na realidade, o vetor médio de despolarização do ventrículo esquerdo. - 90º aVF - 120º D2 D3 – 60º -150º aVR aVL – 30º +/- 180º D1 D1 0º 150º aVL aVR 30º 120º D3 D2 60º aVF 90º
  9. 9. 8 A localização do eixo se dá pela determinação das derivações D1 e aVF. Se D1 apresentar-se com uma deflexão positiva, estamos diante de um eixo entre -90º e +90º. Se em aVF for encontrada uma deflexão positiva, estamos diante de um eixo entre 0º e 180º. O intervalo do eixo é definido pela sobreposição dos intervalos em D1 e aVF, sendo normal entre 0º e 90º. -90º D1 + +180º 0º D1 + e aVF + aVF + +90º Em indivíduos normais, no entanto, podem-se encontrar eixos levemente desviados até -30º em pacientes brevilíneos (e obesos) e até +120º em pacientes longilíneos (e magros). Outra regra prática para se determinar o eixo da condução cardíaca no ECG, é observar em qual derivação encontra-se uma deflexão isodifásica (positividade e negatividade de mesmo tamanho). Uma deflexão isodifásica representa perpendicularidade em relação ao eixo. (Ex= isodifasismo em D1, significa que essa derivação é perpendicular ao eixo, portanto, o eixo está em aVF. Se em aVF encontrar- mos uma deflexão negativa, o eixo está em -90º, e se encontrarmos uma deflexão positiva, temos um eixo em +90º). Onda P – é produzida pela despolarização dos átrios, sendo a primeira metade referente ao átrio direito e a segunda metade ao esquerdo. A amplitude e a duração da onda P geralmente são medidas em D2, devendo ser menor que 3mV (3mm) em altura e ter duração menor que 0,12 s (3mm). Intervalo PR – é o espaço compreendido entre o início da despolarização atrial (início da onda P) ao início da despolarização ventricular. A normalidade varia, em geral, entre 0,12s a 0,20s (3 a 5 mm). Complexo QRS – é produzido pela despolarização ventricular, desde o início da despolarização septal (início da onda Q) até o final da despolarização das porções basais do septo e ventrículos (final da onda S). A duração normal do complexo QRS varia entre 0,08 a 0,09 s em adultos. Onda Q: primeira deflexão negativa e representa a ativação septal. Deve ter duração menor que 0,04 s e amplitude inferior a 25% da onda R. Onda R: primeira deflexão positiva e representa a ativação das paredes livres dos ventrículos. Onda S: segunda deflexão negativa e representa a ativação das porções basais dos ventrículos.
  10. 10. 9 Segmento ST – representa o espaço de tempo, após o término do processo de despolarização dos ventrículos, em que os miócitos permanecem eletricamente inativos antes do início do processo de recuperação das cargas elétricas. Dessa forma, o segmento ST geralmente é a linha isoelétrica (linha de base) do ECG. Onda T – é a primeira onda, positiva ou negativa, que surge após a inscrição do segmento ST, sendo produzida quando os miócitos refazem suas cargas elétricas, ou seja, repolarização dos miócitos ventriculares. A onda T é caracteristicamente menor que o complexo QRS e assimétrica, com ascensão lenta e descida rápida. Onda U – é a onda que se segue a onda T, mas raramente é vista em todas as derivações, sendo mais bem visualizada em V3 e V4. Em indivíduos normais, essa onda é sempre positiva e nunca maior do que a onda T. Sua etiologia ainda é duvidosa, porém, especula-se ser uma onda decorrente da repolarização dos músculos papilares. Intervalo QT – é o intervalo que compreende entre o início do complexo QRS e o final da onda T. Sua duração é maior em mulheres, no entanto, varia de acordo com a freqüência cardíaca. Corresponde a duração total da sístole elétrica ventricular. QTc corresponde ao intervalo QT corrigido para a freqüência cardíaca de 60 bpm.
  11. 11. 10 Ilustrações de ECG normais –
  12. 12. 11 ECG NA ISQUEMIA E NO INFARTO DO MIOCÁRDIO A tríade clássica dos transtornos progressivos na circulação coronariana se compõe de isquemia, lesão do tecido e infarto ou necrose. Embora a progressão que respeita essa ordem seja mais comum, cada um desses fenômenos pode apresentar-se de forma isolada. Isquemia é o termo que traduz a falta de sangue com déficit da perfusão sanguínea no músculo cardíaco e pode ser detectada no ECG pelas ondas T patológicas. A lesão caracteriza a fase aguda do infarto. O infarto do miocárdio pode ocorrer sem alterações eletrocardiográficas, principalmente em pacientes que apresentam ECG com anormalidades secundárias a infartos anteriores. Onda T: Isquemia subendocárdica – no ECG normal há um atraso da repolarização na região subendocárdica. Assim, o vetor de despolarização e repolarização têm o mesmo sentido (complexo QRS e onda T são ambas positivas). Na isquemia subendocárdica, ocorre uma exacerbação do atraso normal, dessa forma, o complexo QRS e a onda T ainda são ambos positivos. No entanto, na isquemia, a onda T torna-se apiculada, simétrica e com grande amplitude. Isquemia subepicárdica – havendo isquemia subepicárdica, é essa região que sofrerá um atraso. Nesse caso, a despolarização e a repolarização terão sentidos contrários (complexo QRS positivo e ondas T negativas. A onda T apresentará as mesmas características anteriores, porém, será negativa.
  13. 13. 12 Segmento ST: na fase de ativação do coração, a região não lesada se despolariza normalmente, mostrando-se negativa em ralação a área lesada, cuja dificuldade em se despolarizar a torna positiva em relação à região normal. Como os vetores caminham da área negativa (normal) para a positiva (lesada), o vetor de lesão aponta para a área lesada, “fugindo” da área normal. Lesão subendocárdica – infra-desnivelamento do segmento ST Lesão subepicárdica – supra-desnivelamento do segmento ST Onda Q: se o processo de isquemia/lesão persistir, haverá necrose da região acometida, com perda do potencial de ação. O diagnóstico do infarto se confirma com o aparecimento da onda Q diagnóstica no ECG. O 0,04s inicial do QRS é produzido pelas forças elétricas que resultam da despolarização do septo e do subendocárdio de ambos os ventrículos. Quando uma área do endocárdio do VE é infartada, não produz forças elétricas, assim, as forças produzidas pela parede oposta do VE predominam, fazendo com que a resultante da força elétrica se dirija para longe da área infartada produzindo uma onda Q anormal. Uma onda Q diagnóstica deve medir pelo menos 2mm de largura (0,04s) ou alcançar o tamanho de 1/3 do tamanho do complexo QRS. Há derivações que podem apresentar pequenas ondas Q em condições normais (ondas Q não diagnósticas), sendo mais comumente encontradas em D1, D2, V5 e V6. Ondas Q profundas
  14. 14. 13 A evolução do infarto e as alterações do traçado do ECG Início e primeiras horas: - onda R normal - elevação de ST com concavidade para cima - alterações da onda T Depois de 2 a 3 dias: - Ausência de onda R - Onda Q profunda - Segmento ST isoelétrico - Onda T invertida Primeiro e segundo dias: - diminuição da onda R - regressão parcial do supra-desnivelamento de ST - Inversão da onda T Depois de várias semanas ou meses: - Persistência da onda Q - Pode haver pequena onda R - Onda T invertida De acordo com as alterações observadas nas derivações do eletrocardiograma, podemos, topograficamente, classificar o infarto agudo do miocárdio em: — anterior extenso: alterações de V1 a V6, D1 e aVL; — anterior: alterações de V1 a V4; — ântero-septal: alterações de V1 a V3; — lateral: alterações de D1, aVL, V5 e V6; — lateral alto: alterações de D1 e aVL; — ântero-lateral: alterações de D1, aVL e V3 a V6; — diagonal: alterações de V1 a V4, D1 e aVL; — inferior: alterações de D2, D3 e aVF; — dorsal: alterações de V7, V8, V9 e V10, com ondas R amplas e infradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2; — ventrículo direito: alterações de V3R a V5R e derivação abdominal direita.
  15. 15. 14 SOBRECARGA DE CÂMARAS CARDÍACAS Dizemos que uma câmara está sobrecarregada quando realiza um trabalho acima do normal, seja para mobilizar uma quantidade maior de sangue (sobrecarga de volume), seja para vencer uma maior resistência (sobrecarga de pressão). As sobrecargas geralmente são decorrentes da hipertrofia com crescimento e desvio do vetor médio de despolarização das câmaras cardíacas. Sobrecargas atriais. Nesse momento é importante lembrar que a despolarização dos átrios é representada no ECG pela onda P, sendo que a primeira metade da onda corresponde á despolarização do átrio direito (AD) e a segunda metade da onda corresponde à despolarização do átrio esquerdo (AE). Sobrecarga atrial direita – com o crescimento do átrio direito, o vetor médio da despolarização do AD terá sua amplitude aumentada em relação ao vetor médio da despolarização do AE. Sendo assim, o vetor médio da onda P (vetor médio de AD + AE) estará mais inclinado para frente e para direita. Dessa forma, encontraremos uma onda P com amplitude maior que 2,5mm em D2 e V1, apiculada em D2, D3 e aVF e pode ser difásica com maior componente de AD em V1 e/ou V2.
  16. 16. 15 Sobrecarga atrial esquerda – com o crescimento do átrio esquerdo, ocorre aumento na duração da onda P devido ao maior componente vetorial do AE, deslocando o vetor médio da onda P para cima e mais para a esquerda que o habitual. Dessa forma, encontraremos uma onda P longa, com presença de entalhes principalmente em D1 e D2 e podendo ocorrer bimodal (mitrale) com predomínio do componente negativo em V1. Sobrecarga biatrial – com o crescimento biatrial, há sobreposição das características encontradas nas sobrecargas atriais direita e esquerda. Dessa forma, encontraremos ondas P aumentas em todas as derivações e as deflexões positiva e negativa das ondas P em V1 são iguais. 0,3 mm 0,13 s
  17. 17. 16 Sobrecargas ventriculares Sobrecarga ventricular direita – na sobrecarga (hipertrofia) do ventrículo direito (VD) temos uma grande onda R em V1 que se caracteriza por ser maior que a onda S, e não o contrário como deveria ser. Sobrecarga ventricular esquerda – na sobrecarga (hipertrofia) do ventrículo esquerdo (VE), a predominância do eixo cardíaco pelo VE torna-se ainda maior, com ondas S profundas em V1 e V2, ondas R amplas e ausência de ondas S em V6 e V5. Segundo o critério de Sokolow-Lyon na sobrecarga de VE, a soma da amplitude da onda S de V1 com a onda R de V5 ou V6 deve ser maio que 35mm. Em V5 e V6 encontra-se uma onda T pontiaguda e negativa nas sobrecargas sistólicas e pontiaguda e positiva nas sobrecargas diastólicas.
  18. 18. 17 Sobrecargas biventriculares – na sobrecarga biventricular, as forças opostas dos ventrículos direito e esquerdo podem ser equivalentes ou ocorrer predomínio de um deles. Os critérios diagnósticos são: - complexos QRS isodifásicos amplos do tipo R/S nas precordiais intermediárias de V2 a V4 (fenômeno de Katz-Wachtel); e ECG típico de sobrecarga ventricular direita associado a um ou mais dos seguintes elementos: a. ondas Q profundas em V5 e V6 e nas inferiores; b. R de voltagem aumentada em V5 e V6; c. S de V1 e V2 + R de V5 e V6 com critério positivo de Sokolow; d. deflexão intrinsecóide em V6 = ou > do que 50ms.
  19. 19. 18 ARRITMIAS CARDÍACAS A arritmia cardíaca usual não é complexa, sendo comumente identificada no ECG de rotina de 12 derivações. Em arritmias mais complexas, é útil obter um ECG de 12 derivações e uma fita longa de registro da derivação D2. Em condições normais, o marcapasso dominante é o nó sinusal, disparando com freqüência de 60 a 100 bpm. Com a falha do marcapasso original, outras estruturas cardíacas assumem esse papel, disparando com freqüências inferiores á do nó sinusal. São elas: - Nó sinusal – 60 a 100 bpm com onda P precedendo cada QRS - Nó atrioventricular – 40 a 60 bpm sem onda P precedendo cada QRS - Sistema His-Purkinje – 20 a 40 bpm sem onda P precedendo cada QRS Alguns aspectos do ECG são de extrema importância para a análise das arritmias cardíacas: - Freqüência cardíaca: Taquiarritmias (freqüência superior a 100 bpm) Bradiarritmias (freqüência inferior a 60 bpm) - Presença de onda P - Presença de complexo QRS - Relação entre as ondas P e os complexos QRS.
  20. 20. 19 Taquicardia sinusal – taquicardia com QRS geralmente estreito, precedido por onda P com freqüência acima de 100 bpm. Ondas T freqüentemente de menor amplitude, PR encurtado Bradicardia sinusal – bradicardia com complexos QRS precedidos de onda P e freqüência abaixo de 60 bpm. Parada sinusal – presença de ritmo sinusal regular subitamente interrompido por pausa não acompanhada de onda P e seguidas, após certo tempo, de batimentos de escape ou substituição.
  21. 21. 20 Ritmos de escape ou substituição – aparecem na presença de depressão no automatismo do nó sinusal. A) Juncionais: ritmo regular com freqüência inferior a 60 bpm e complexo QRS estreito não precedido por onda P. B) Ventriculares: ritmo regular com freqüência inferior a 60 bpm e complexo QRS largo não precedido por onda P. Extra-sístoles – são, por definição, batimentos precoces que geram irregularidade no ritmo cardíaco. Atriais: onda P com morfologia diferente da habitual ocorrendo antes do batimento sinusal esperado Juncionais: geralmente ocorre despolarização atrial retrograda com onda P’ negativa em D2, D3 e aVF.
  22. 22. 21 Ventriculares: complexos QRS precoces, alargados e com morfologias diversas. As extra-sístoles ventriculares podem ser classificadas, segundo a morfologia em monomórficas, dimórficas e polimórficas (3 ou mais morfologias distintas), segundo a proximidade em acopladas (duas extra-sístoles juntas) e taquicárdicas (3 ou mais juntas) e segundo a freqüência em que aparecem em isoladas ou bigeminadas (um batimento normal seguido de uma extra-sístole). A) Monomórficas: os complexos QRS inscrito nas extra-sístoles são semelhantes. B) Dimórficas: os complexos QRS inscritos nas extra-sístoles apresentam-se em duas morfologias diferentes. C) Polimórficas: os complexos QRS inscritos pelas extra-sístoles apresentam-se em três ou mais morfologias diferentes.
  23. 23. 22 D) Bigeminadas: cada complexo QRS normal é seguido por uma extra- sístole ventricular. E) trigeminadas: a cada dois complexos QRS normais são seguidos por uma extra-sístole. F) acopladas: duas extra-sístoles juntas. G) taquicárdicas: três ou mais extra-sístoles juntas.
  24. 24. 23 Taquicardia supraventricular – taquicardia com QRS estreito, sem onda P precedente. Taquicardia ventricular – taquicardia regular com QRS largo, monomórfica, não precedido por onda P e com freqüência cardíaca acima de 110 bpm.
  25. 25. 24 Fibrilação ventricular – ritmo com ausência de onda P e de complexos QRS. Apresenta apenas um ondulado irregular na linha de base. Fibrilação atrial – presença de intervalos RR irregulares, ausência de onda P e serrilhado característico na linha de base com freqüência atrial entre 400 a 600 bpm e ventricular variável, dependendo da capacidade de condução do NAV. Baixa resposta: freqüência ventricular abaixo de 60 bpm. Alta resposta: freqüência ventricular acima de 140 bpm.
  26. 26. 25 Flutter atrial – taquicardia com intervalos RR regulares, ondas “F” de flutter negativas nas derivações D2, D3 e aVF (linha de base em dentes de serra) com freqüência atrial de 300 bpm e freqüência ventricular tipicamente em 150 bpm. BAV de primeiro grau – presença de ritmo sinusal regular, com onda P precedendo o complexo QRS, porém com atraso na condução do NAV gerando um prolongamento do intervalo QR. BAV de segundo grau Mobitz I – Wenckebach – ocorre ritmo sinusal regular com progressivo aumento do intervalo QT até que uma onda P é bloqueada, não sendo seguida de complexo QRS.
  27. 27. 26 BAV de segundo grau Mobitz II – ocorre ritmo sinusal regular com onda P seguida por complexo QRS sem prolongamento do intervalo QT, até que uma onda P é subitamente bloqueada, não sendo seguida por QRS. BAV de segundo grau 2:1 – presença de ritmo sinusal sendo que uma onda P seguida por um complexo QRS e outra onda P é bloqueada. BAV de terceiro grau ou total – presença de freqüência ventricular entre 30 e 50 bpm, com ondas P e complexos QRS presentes e normais, porém com dissociação completa entre a condução atrial e ventricular. Quando o bloqueio localiza-se no NAV ou no feixe de His (bloqueio juncional), inscreve-se um QRS estreito, e quando se localiza abaixo da bifurcação do feixe de His, inscreve-se um QRS alargado. Torsades de pointes – taquicardia ventricular multiforme com alterações progressivas na amplitude dos complexos QRS.
  28. 28. 27 Síndrome de Pré-excitação ventricular – Wolf-Parkinson-White – caracteriza-se pela persistência de vias anatômicas anormais responsáveis pela modificação da ativação elétrica do átrio para os ventrículos (conexões anômalas átrio- ventriculares). Presença de ondas Delta positivas ou negativas (pré-excitação pela via anômala) e complexo QRS (estímulo pelo NAV). Onda Delta negativa Onda Delta positiva
  29. 29. 28 BLOQUEIOS NA CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR Nesse momento é importante relembrar que a condução do impulso elétrico responsável pela despolarização (contração) ventricular inscreve-se no ECG através do complexo QRS, desde o início da despolarização septal (início da onda Q) até o final da despolarização das porções basais do septo e ventrículos (final da onda S). A duração normal do complexo QRS varia entre 0,08 a 0,09 s em adultos. Onda Q: primeira deflexão negativa e representa a ativação septal. Deve ter duração menor que 0,04 s e amplitude inferior a 25% da onda R. Onda R: primeira deflexão positiva e representa a ativação das paredes livres dos ventrículos. Onda S: segunda deflexão negativa e representa a ativação das porções basais dos ventrículos. Bloqueio do ramo direito (BRD) – Como o atraso ocorre na condução pelo ramo direito, a ativação do ventrículo esquerdo, assim como a do septo interventricular, realiza-se normalmente. Dessa forma, a parte inicial do complexo QRS não sofre modificações. Quando a ativação ventricular esquerda chega próximo do fim, o estímulo passa da esquerda para a direita através do septo interventricular. Caracteristicamente encontramos um complexo QRS alargado, padrão rSR’ entalhado em V1, complexos QRS polifásicos de pequena amplitude em D2, D3, aVF e V2, onda S larga em D1, V5 e V6 e onda T com direção oposta a ultima deflexão do complexo QRS, pois os vetores de despolarização caminham de maneira oposta aos de repolarização. D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
  30. 30. 29 Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) – o atraso na condução pelo ramo esquerdo resulta na ativação precoce do lado direito do septo interventricular (onda Q), ápice e parede livre de VD (onda R). A ativação do VD se feita célula a célula através do septo interventricular da direita para a esquerda, percorrendo toda a parede livre do VE. Caracteristicamente encontramos complexos QRS alargados, ondas R alargadas geralmente com entalhes em D1, V5 e V6, ausência de onda Q em D1, V5 e V6, complexos QRS polifásicos e de pequena magnitude em D2, D3 e aVF e deslocamento do segmento ST e onda T na direção oposta à maior deflexão do QRS.
  31. 31. 30 BLOQUEIOS DIVISIONAIS Em condições normais, os dois ventrículos despolarizam-se simultaneamente. O bloqueio de ramo produz um retardo de transmissão unilateral de forma que um ventrículo é estimulado depois do outro (retardo de despolarização no ventrículo afetado). O alargamento do QRS ocorre porque a despolarização ventricular não é simultânea, distinguindo-se duas ondas R identificadas como R e R’. Bloqueio da divisão ântero-superior esquerda – quando a divisão ântero- superior (DAS) do ramo esquerdo está bloqueada, o processo de despolarização ventricular é profundamente influenciado pelo estímulo que passa pela divisão póstero- inferior (DPI) do ramo esquerdo. Nesse caso, a porção final do complexo QRS é gerada pelos estímulos provenientes da DPI por condução célula a célula e pela condução retrógrada pela DAS. O bloqueio da DAS do ramo esquerdo se caracteriza por um QRS que dura cerca de 0,10s. O processo inicial de despolarização no bloqueio da DAS mostra-se em D1 e aVL como uma pequena onda Q, em D2, D3 e aVF uma pequena onda R. Já o processo final de despolarização será refletido por uma grande onda R em D1 e aVL e uma grande onda S em D2, D3 e aVF.
  32. 32. 31 Bloqueio da divisão póstero-inferior esquerda – quando a DPI do ramo esquerdo encontra-se bloqueada, o processo de ativação ventricular irá gerar pequenas ondas R em D1 e aVL e uma pequena onda Q em D2, D3 e aVF (juntos formam o padrão da onda S I-Q III com onda S predominante em D1 e onda Q predominante em D3). Na despolarização ventricular será gerado um grande vetor responsável pelas ondas S em D1 e aVL e pela onda R em D2, D3 e aVF. Nesse bloqueio, encontramos o eixo do ECG desviado para a esquerda e um QRS predominantemente positivo em aVR (normal é predominantemente negativo).
  33. 33. 32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Hurst, J. W. Exame Inicial Para O Diagnóstico Cardiovascular. 1º ed. Rio de Janeiro: editora Revinter, 2000. 2- Dubin, D. B, Lindner, U. K. Interpretação Fácil do ECG - Método Autodidata de Interpretação do Eletrocardiograma. 6ª Ed. Rio de Janeiro: editora Revinter, 1999. 3- Darlene Johnson, M.D. Farah Khan, MD Mary W. Lieh-Lai, MD. Arrhythmias. Children’s Hospital of Michigan 4- Cardology Explaine: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=cardio 5- Arquivos Brasileiros de Cardiologia: http://www.arquivosonline.com.br/ 6- Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular: http://www.sbacv-nac.org.br/ 7- Sociedade Brasileira de Cardiologia: http://educacao.cardiol.br/ecg/ 8- Manuais de Cardiologia: http://www.manuaisdecardiologia.med.br/ 9- http://www.learntheecg.com/basicsandconcepts.htm 10- Oliveira-Marques, D.S. Curso de Eletrocardiografia Básica. 1º Ed. 2005.

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