Protocolo de Instalação e Condução do SuporteRespiratório ExtracorpóreoGrupo de suporte respiratório extracorpóreo do Hosp...
2Colaboradores:Luciano Cesar Pontes de AzevedoMarcelo ParkLuiz Monteiro da Cruz NetoIrineu Tadeu VelascoEduardo Leite Viei...
3ÍNDICE1. Indicações e contra-indicações de uso ............................................. 52. Recursos humanos mínimos...
4n. Perfusão tecidual ................................................................... 23o. “Cavitação” ..................
51. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DE USOCritérios de inclusão:1. Critérios obrigatórios:- Intubação traqueal e em ventila...
6Critérios de exclusão:- Pacientes moribundos.- IMC > 40 – 45.- Coma sem sedativos após PCR.- Pacientes pneumopatas crônic...
72. RECURSOS HUMANOS MÍNIMOS• Para punção e canulação há a necessidade de um médico e um assistente.• Para auxílio fora de...
83. PREPARO DO PACIENTE• Para canulação do paciente, este deve ser colocado em DDH.• Os MMII devem ser levemente afastados...
94. MONTAGEM DO SISTEMA• O sistema deve ser montado em paralelo ao preparo do paciente.• Tomando cuidado para não contamin...
105. “PRIMING” DO SISTEMA• O priming do sistema será realizado com soro fisiológico ou ringer lactatode acordo com as nece...
116. ESCOLHA DE ACESSOS E CANULAÇÃO• O sistema de suporte respiratório extracorpóreo não será usado paradiálise, aférese, ...
12• A cânula arterial deve ser introduzida até a transição cava superior átriodireito (pela medida).• A Cânula de drenagem...
138. INÍCIO DO SUPORTE RESPIRATÓRIO EXTRACORPÓREO• Deixar noradrenalina pronta para infusão, se não estiver recebendo.• De...
149. ANTICOAGULAÇÃO DO PACIENTE• Não fazer bolus.• Após a punção iniciar com heparina 1000 unidades por hora (10000 UI em1...
1510.A. OXIGENAÇÃO• Foco de oxigenação PaO2 = 55 – 70 mm Hg (preferencial) ou SpO2 = 88 –96% (Gasometrias em ECMO deverão ...
16• Se PaO2 > 70 mm Hg:o Reduzir fluxo de sangue de 500 – 500 mL/minuto até 500 mL/minutoo Reduzir sempre sweeper para rel...
1710.C. TEMPERATURA PERIFÉRICA E CENTRAL S/No A temperatura deve ser monitorizada.o Com perda intensa de calor => monitori...
1810.D. CONTROLE DE TTPAo Controle de TTPa deverá ser feito de 8 / 8 horas até estabilização por 4medidas consecutivas, ap...
19o Verificar com luz e ausculta a possibilidade de muitos coágulos namembrana => considerar troca sn.o Se não houver Hb l...
20• O suporte com ECMO não limita a fisioterapia respiratória nem afisioterapia motora, sendo que o paciente pode sentar-s...
2110.J. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICAo Monitorizar tempo de enchimento capilar => sem hipotermia, tentar deixar <2 segundoso ...
2210.K. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA (SPO2, ETCO2)• A SpO2 deve ser mantida acima de 85%, com a menor FiO2 possível noventil...
2310.L. SUPORTE VENTILATÓRIO CONVENCIONALo Sistema fechado de aspiração => aspirar em PSV = 10 cm H2Oo Recrutar habitualme...
2410.M. HIPOTENSÃOo Tratar habitualmente (usar noradrenalina e dobutamina sn)10.N. PERFUSÃO TECIDUALo Ver na seção hemodin...
2510.Q. RE-CIRCULAÇÃO• Suspeitar com Sat pré membrana > 70% sem hiperóxia e não oxigenaçãoadequada.• Resolução => reduzir ...
2610.T. SANGRAMENTOS NO PACIENTE• Se possível não parar a ECMO• Se o paciente apresentar HDA, HDB, epistaxe, hemorragia re...
27• Transportar com ventilador e monitor10.W. SEDAÇÃO• Seguir protocolo habitual• Sempre que possível manter o paciente ac...
28• Seguir critérios e tratamentos habituais
2910.AA. INFECÇÕES RELACIONADAS AO SISTEMA• Suspeitar se não houver outro foco ou bacteremias repetidas• Se não houver ins...
3011.CRITÉRIOS DE MELHORA• Ver prova de respiração sem ECMO na seção de ventilaçãomecânica ou• Fluxo de sangue = 500 – 100...
31o Não ocorra colapso alveolar maciço, que possa levar ahipertensão pulmonar grave e comprometimento hemodinâmico.O VNI p...
32• Se houver cânulas arteriais, considerar retirada no centro cirúrgico porcirurgião vascular.
3316.ANEXOSMaterial para canulação( ) PLS( ) Cânula de drenagem( ) Cânula arterial( ) Kit para punção( ) Console da bomba ...
34VERIFICAÇÃO DIÁRIA( ) Encaixe das conexões( ) Dobras e potenciais dobras no sistema( ) As cânulas não devem ser fixadas ...
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Instruções para uso da ecmo 2012

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ECMO (respiração por membrana extracorporea)

Instruções para uso da ecmo 2012

  1. 1. Protocolo de Instalação e Condução do SuporteRespiratório ExtracorpóreoGrupo de suporte respiratório extracorpóreo do Hospital das Clínicas de SãoPaulo*Versão 2011* Colaboradores em anexo.
  2. 2. 2Colaboradores:Luciano Cesar Pontes de AzevedoMarcelo ParkLuiz Monteiro da Cruz NetoIrineu Tadeu VelascoEduardo Leite Vieira CostaGuilherme Pinto Paula SchettinoMarcelo Brito Passos AmatoCarlos Roberto Ribeiro CarvalhoAlexandre Toledo MacielPedro MendesFernando ZampieriLeandro Utino TaniguchiEdzângela Vasconcelos SantosAdriana Sayuri HirotaEliane Maria da SilvaMichelle de Nardi IgnácioWellington Albert NevesClaudio MachtansCarlos Frederico Dantas AnjosRaquel Oliveira Nardi
  3. 3. 3ÍNDICE1. Indicações e contra-indicações de uso ............................................. 52. Recursos humanos mínimos ............................................................. 73. Preparo do paciente .......................................................................... 84. Montagem do sistema ....................................................................... 95. “Priming” do sistema .......................................................................... 106. Escolha de acessos e canulação ....................................................... 117. Conexão do sistema com cânulas ..................................................... 128. Início do suporte respiratório extracorpóreo ...................................... 139. Anticoagulação do paciente ............................................................... 1410.Cuidados e variáveis para controlea. Oxigenação ............................................................................. 15b. Retirada de CO2 ..................................................................... 16c. Temperatura periférica e central s/n ....................................... 17d. Controle de TTPa .................................................................... 18e. Contagem de plaquetas .......................................................... 18f. Volume exalado pelo ventilador .............................................. 18g. Nível de Hb livre e hemólise ................................................... 18h. Radiografia .............................................................................. 19i. Mobilização / fisioterapia respiratória e motora ....................... 19j. Monitorização hemodinâmica .................................................. 20k. Monitorização respiratória (SpO2, EtCO2) .............................. 21l. Suporte ventilatório convencional ............................................ 22m. Hipotensão ............................................................................... 23
  4. 4. 4n. Perfusão tecidual ................................................................... 23o. “Cavitação” ............................................................................ 23p. “Chicoteamento” .................................................................... 23q. Re-circulação ......................................................................... 23r. Inspeção luminosa da membrana .......................................... 24s. Pressões transmembrana e de drenagem ............................. 24t. Sangramentos no paciente .................................................... 24u. Vazamentos no sistema ......................................................... 25v. Transporte .............................................................................. 26w. Sedação ................................................................................. 26x. Diálise .................................................................................... 26y. Nutrição ................................................................................. 26z. Infecções não relacionadas ao sistema de suporte .............. 26aa.Infecções relacionadas ao sistema ....................................... 2711.Critérios de melhora ........................................................................ 2812.Hipoxemia / hipercapnia refratárias ................................................. 2813.Extubação do paciente com o suporte extracorpóreo ..................... 2814.Critérios para encerramento do suporte .......................................... 2915.Técnica para decanulação ............................................................... 2916.Anexos ............................................................................................. 30
  5. 5. 51. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DE USOCritérios de inclusão:1. Critérios obrigatórios:- Intubação traqueal e em ventilação mecânica.- Doença pulmonar de início agudo.- Infiltrado pulmonar bilateral.- Relação P/F menor que 200 com PEEP ≥ 10 cm H2O.- Possibilidade de reversão da lesão pulmonar.2. Critérios complementares (Há a necessidade pelo menos 1)- Relação P/F ≤ 50 com FiO2 = 1, por pelo menos 1 hora com ou sem o usode manobras de resgate (recrutamento alveolar, óxido nítrico e posição prona).- Hipercapnia com manutenção do pH ≤ 7.20 em uso de FR se possível de35 inspirações por minuto e volume corrente entre 4 - 6 mL/kg, obrigatoriamentecom Pplatô ≤ 30 cm H2O.- Escore de Murray (Lung Injury Score) > 3 com o(a) paciente em piora doquadro clínico.- Relação P/F ≤ 50 com FiO2 ≥ 0.8 por pelo menos 3 horas, apesar darealização de manobras de resgate.- Relação P/F ≤ 80 com FiO2 ≥ 0.8 por pelo menos 6 horas, apesar darealização de manobras de resgate.
  6. 6. 6Critérios de exclusão:- Pacientes moribundos.- IMC > 40 – 45.- Coma sem sedativos após PCR.- Pacientes pneumopatas crônicos em uso domiciliar de O2, assistênciaventilatória não invasiva ou retentores de CO2.- Pacientes sem acesso venoso calibroso acessível.- Doença crônica limitante.
  7. 7. 72. RECURSOS HUMANOS MÍNIMOS• Para punção e canulação há a necessidade de um médico e um assistente.• Para auxílio fora de campo durante a canulação e punção, há anecessidade de um(a) enfermeiro(a) e um técnico(a) de enfermagem.• Para a condução do suporte respiratório, há a necessidade de um(a)enfermeiro(a) e um(a) médico(a).
  8. 8. 83. PREPARO DO PACIENTE• Para canulação do paciente, este deve ser colocado em DDH.• Os MMII devem ser levemente afastados para melhor exposição do trígonofemoral.• A sedação deve ser feita se necessário, mas analgesia deve ser garantida,local e é recomendável que seja feita analgesia sistêmica com opiáceospara a canulação.• A degermação local é mandatória, assim como a anti-sepsia comsubstância alcoólica, por tempo o maior possível de exposição.• Os campos estéreis devem cobrir toda a cama, pois serão utilizados fiosguias bastante extensos, de até 3 metros.• A ventilação mecânica deve ser mantida protetora e com FiO2 suficientepara o paciente saturar o melhor possível.
  9. 9. 94. MONTAGEM DO SISTEMA• O sistema deve ser montado em paralelo ao preparo do paciente.• Tomando cuidado para não contaminar a parte estéril do sistema.• Ter pelo menos três pinças.• Usar o filtro para expurgo no priming.• Checar todas as conexões e braçadeiras (apertando-as).
  10. 10. 105. “PRIMING” DO SISTEMA• O priming do sistema será realizado com soro fisiológico ou ringer lactatode acordo com as necessidades do paciente.• O cristalóide deverá ser conectado na porta lateral proximal à bombacentrífuga, com clampeamento entre a porta proximal e distal à bomba, depreferência justo à porta distal à bomba centrífuga.• O preenchimento deverá ser pela gravidade com o cuidado para a nãoformação de bolhas até que o líquido exteriorize após a campânula dabomba centrífuga.• A bomba centrífuga deverá ser mantida em uma angulação de pelo menos45 graus, com a saída para a membrana na parte superior.• Após o preenchimento deverá ser realizado com a bomba, mas com fluxosentre 100 e 500 mL / minuto.• O sistema deverá ser preenchido até a porta lateral distal à bombacentrífuga de modo a encher novamente a bolsa para o priming.• Cuidado para não existir nenhuma bolha.• Esvaziar a fuga de ar da membrana bilateralmente.• Re-inspecionar o sistema à procura de bolhas.• Deixar circulando com 1000 – 1500 mL por minuto com as portas lateraisfechadas e sem o clampeamento entre as portas.
  11. 11. 116. ESCOLHA DE ACESSOS E CANULAÇÃO• O sistema de suporte respiratório extracorpóreo não será usado paradiálise, aférese, MARS, hemoadsorção ou qualquer outro método de fluxovenoso.• Não usar o sistema de suporte respiratório extracorpóreo para aplicação demedicações ou expansões volêmicas.• Preferencialmente, para outros suportes orgânicos usar cateteresespecíficos com novas punções.• A cânula de drenagem será introduzida por punção via veia femoralcomum.• A cânula arterial será introduzida por punção via veia jugular.• Avaliar as veias femorais e jugulares com ultra-som. Se necessário usarinclinações de até 30 graus para observar o real diâmetro das veias.• Usar cânulas de no mínimo 2 mm menores que a veia a ser canulada.• A priori usar a maior cânula possível (> 19 – 20 para drenagem e > 17 – 19arterial).• Lembrar que 1 French = 0.34 mm.• Punção tipo Seldinger.• A incisão na pele para o orifício da introdução da cânula deve ser justa àcânula para evitar sangramento em “babação”. Se necessário expandir de 1mm em 1 mm.
  12. 12. 12• A cânula arterial deve ser introduzida até a transição cava superior átriodireito (pela medida).• A Cânula de drenagem deve ser introduzida até a cava retro hepática, quepode ser localizada pelo ultra-som trans hepático.• Fixar as cânulas com o fixador próprio, e manter em linha paralela com osvasos puncionados. OU com pontos sem bailarina, no corpo não aramadoda cânula.• Se houver punção arterial colocar cÂnula de pelo menos 7,5 Fr parareperfusão, puncionar enquanto houver pulso.• Curativo oclusivo com clorexidina degermante.7. CONEXÃO DO SISTEMA COM CÂNULAS• A conexão deve ser feita com o preenchimento com SF e uma seringa de20 mL para não haver a entrada de ar.• A introdução do encaixe deve ir até o seu limite máximo.• Braçadeiras devem ser sempre colocadas ao final.
  13. 13. 138. INÍCIO DO SUPORTE RESPIRATÓRIO EXTRACORPÓREO• Deixar noradrenalina pronta para infusão, se não estiver recebendo.• Desclampeamento com fluxo zero de sangue.• Colocar fluxo de sweeper em 2 L/min.• Iniciar fluxo de sangue em 500 mL/min.• Elevar fluxo de sangue lentamente (em 2 - 5 minutos) até 1500 mL/minuto.• Aguardar se possível 40 minutos (Se SpO2 > 80% após pelo menos 2minutos).• Se SpO2 < 80% após 5 minutos elevar fluxo de sangue em etapas de 500mL/minuto e sweeper de 1 em 1 L/minuto (Mantendo a relação de fluxo desweeper = ou pouco maior que o fluxo de sangue).• Colher gasometria arterial.• As rotações por minuto da bomba centrífuga devem ser similares ao fluxode sangue, senão verificar:o Cânulas pouco calibrosas.o Obstrução por coágulo ou proximidade com a parede vascular.o Hematócrito alto ou outra causa de hiperviscosidade.o PVC muito alta.
  14. 14. 149. ANTICOAGULAÇÃO DO PACIENTE• Não fazer bolus.• Após a punção iniciar com heparina 1000 unidades por hora (10000 UI em100 mL de SF => 10 mL/hora).• AAS 300 mg é opcional.• Coletar TTPa após 6 horas e seguir o esquema abaixo.• Apenas coletar TTPA após 6 horas de cada mudança de fluxo.• Ajuste da relação de TTPA:< 1.5 elevar 2 mL/h1.5 - 2.0 => elevar 1 mL/h2.0 - 2.5 => Manter2.5 - 3.0 => Reduzir 1 ml/h> 3.0 => Parar por 1 h e reduzir a infusão contínua em 2 ml/h
  15. 15. 1510.A. OXIGENAÇÃO• Foco de oxigenação PaO2 = 55 – 70 mm Hg (preferencial) ou SpO2 = 88 –96% (Gasometrias em ECMO deverão ser colhidas pelo menos 2 vezes pordia)• Se PaO2 < 55 mm Hg ou SpO2 < 88%:o Elevar fluxo de sangue de 500 em 500 mL/minuto até atingir o foco(Sempre aumentando o sweeper para manter a relação Fluxo desangue / sweeper = 1 / 1)o Considerar “sweepada”o Se Fluxo máximo de sangue => Aumentar FiO2 até o focoo Se FiO2 > 0.6 ou FiO2 = 1 e PaO2 < 55 mm Hg ou SpO2 < 88% =>Recrutar e titular PEEP pela complacência dinâmica• Se a hipoxemia permitir refratária:o Considerar “sweepada”o Resfriar paciente (se T > 38 graus)o Posição pronao Óxido nítricoo Trocar cânulas por mais calibrosas (se fluxo de sangue < 7 L/minuto)o Trocar para ECMO veno-arterialo Betabloqueador se possível e o paciente estiver hiperdinâmico
  16. 16. 16• Se PaO2 > 70 mm Hg:o Reduzir fluxo de sangue de 500 – 500 mL/minuto até 500 mL/minutoo Reduzir sempre sweeper para relação 1 / 1.10.B. RETIRADA DE CO2• Foco PaCO2 = 35 – 45 mm Hg ou pH > 7.2• Se PaCO2 < 35 mm Hg:o Reduzir sweeper até relação 0.5 / 1 (c/ fluxo de sangue)o Reduzir o fluxo de sangue de 500 – 500 mL / minutoo Reduzir a ventilação alveolaro Re-aquecer o paciente.• Se PaCO2 > 45 mm Hg:o Aumentar sweeper até 15 L/minuto (c/ fluxo de sangue)o Aumentar o fluxo de sangue de 500 – 500 mL / minutoo Aumentar ventilação alveolar (TGI sn)o Resfriar o paciente.
  17. 17. 1710.C. TEMPERATURA PERIFÉRICA E CENTRAL S/No A temperatura deve ser monitorizada.o Com perda intensa de calor => monitorizar a temperatura esofágicao Aquecer ambienteo Cobertoreso Aquecimento do sistema com soro quente (até 40 graus) => cuidado comhiperaquecimento agudo, pois o sistema é de altíssima eficácia.
  18. 18. 1810.D. CONTROLE DE TTPAo Controle de TTPa deverá ser feito de 8 / 8 horas até estabilização por 4medidas consecutivas, após de 24 / 24 horas.10.E. CONTAGEM DE PLAQUETASo Deverá ser realizada diariamenteo Apenas suspender heparina se a contagem for menor que 50000.o Se houver a suspeita de HIT tipo II => agregação plaquetária com e semheparina ou dosagem de anticorpos.10.F. VOLUME EXALADO PELO VENTILADORo Tentar manter < 6 mL/kg de peso idealo Monitorizar diariamente pois ganhos para um delta P fixo representa ganhode complacência.10.G. NÍVEL DE HB LIVRE E HEMÓLISEo Coletar 1 x / dia para monitorização de hemólise no circuito da ECMOo Quando em elevação progressiva, tentar reduzir o fluxo de sangue,melhorar a anticoagulação ou trocar a cânula de drenagem por uma maiscalibrosa.
  19. 19. 19o Verificar com luz e ausculta a possibilidade de muitos coágulos namembrana => considerar troca sn.o Se não houver Hb livre monitorizar Hb, haptoglobina (dias alternados), DHLe bilirrubinas.o Se houver hemólise (suspeitar se urina ou dialisato ou UF castanhos),manter ECMO, pois pode ser auto-limitado, verificar de existem bolhas emfase de pressão negativa ou cavitação ou chicoteamento freqüente (se simreduzir fluxo até sumirem e considerar cânula auxiliar de drenagem oureposicionamento), proteger rins e suporte transfusional segundonecessidade.10.H. RADIOGRAFIA• A realização de uma radiografia de tórax não é mandatória para setransferir um paciente, desde que a posição das cânulas seja checada peloUSG e pneumotórax seja descartado também pelo USG.• Não é necessária realização diária da radiografia de tórax.10.I. MOBILIZAÇÃO / FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E MOTORA
  20. 20. 20• O suporte com ECMO não limita a fisioterapia respiratória nem afisioterapia motora, sendo que o paciente pode sentar-se e ficar em pé setiver condições.
  21. 21. 2110.J. MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICAo Monitorizar tempo de enchimento capilar => sem hipotermia, tentar deixar <2 segundoso Lactato arterial (condutas serão individualizadas)o Em casos onde a perfusão seja considerada importante => saturaçãovenosa pré membrana > 65 e < 75% ou PvO2 > 35 mm Hgo Usar noradrenalina e dobutamina como habitualmente
  22. 22. 2210.K. MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA (SPO2, ETCO2)• A SpO2 deve ser mantida acima de 85%, com a menor FiO2 possível noventilador mecânico.• A monitorização da EtCO2 não é obrigatória, e deve ser mantida em umnível paralelo à gasometria, que mantenha um pH aceitável.
  23. 23. 2310.L. SUPORTE VENTILATÓRIO CONVENCIONALo Sistema fechado de aspiração => aspirar em PSV = 10 cm H2Oo Recrutar habitualmente (Individualizado para cada paciente)o Titular PEEP pela Cdino Manter a PEEP 2 cm H2O > que a PEEP com a maior Cdin.o Manter em PCV = 10 ou suficiente para Ppico < 25 – 30 cm H2Oo FR = 10 insp por minutoo Tinsp = 1 sego FiO2 = 0.3Diariamente após instalar ECMO:- Desligar sweeper- FiO2 < 0.6- VC < 6 ml/kg ou Pplat ≤ 25 - 30 cm H2O- FR < 35 insp / min sem air trapping- Manter se possível 1 hora ou até SpO2 < 90% ouaté FC > 120 bpm.Colher gasometriaarterialPaCO2 = < 45 mm HgAnálise do pH => ACM PaO2 > 60 mm HgSair da ECMOSIM↓ PEEP de 2/2 cm H2O cada 12horas até 10 cm H2OSIMNãoReduzir FR no próximo testeSIMNão
  24. 24. 2410.M. HIPOTENSÃOo Tratar habitualmente (usar noradrenalina e dobutamina sn)10.N. PERFUSÃO TECIDUALo Ver na seção hemodinâmica10.O.“CAVITAÇÃO”o Reduzir fluxo de sangue se possível, elevar novamente lentamente atécavitar / chicotear novamente.o Administrar volume se necessárioo Mudar a posição se possívelo Prócliveo Aumentar / reduzir a PEEP10.P. “CHICOTEAMENTO”o Mesmos procedimentos da cavitação
  25. 25. 2510.Q. RE-CIRCULAÇÃO• Suspeitar com Sat pré membrana > 70% sem hiperóxia e não oxigenaçãoadequada.• Resolução => reduzir fluxo de sangue e sn tracionar cânula10.R. INSPEÇÃO LUMINOSA DA MEMBRANA• Uma vez por dia ou quando necessário, fazer a inspeção luminosa damembrana e auscultá-la para verificar a presença de coágulos.10.S. PRESSÕES TRANSMEMBRANA E DE DRENAGEM• Verificar pressão de drenagem, pré e pós-membrana se:o Sinais de hemóliseo Restrição importante à elevação do fluxo de sangueo Plaquetopenia sem outra causao Perda de eficiência da membranao Hipoxemia ou hipercapnia refratárias
  26. 26. 2610.T. SANGRAMENTOS NO PACIENTE• Se possível não parar a ECMO• Se o paciente apresentar HDA, HDB, epistaxe, hemorragia respiratória,etc... parar a heparina e tentar controlar o sangramento com medidasfísicas (endoscopia, tamponamento, etc....)• Em caso de sangramento do SNC, parar heparina e tentar controletomográfico breve. Se TTPa continuar alargado e o sangramento aumentar,considerar parar a ECMO.10.U. VAZAMENTOS NO SISTEMA• Vazamentos em conexões devem ser corrigidos com a adequação destas,o circuito deve ser substituído assim que possível após apresentarvazamentos em conexões.• Vazamentos por perfurações indicam a substituição imediata do circuito.10.V. TRANSPORTE• Manter a membrana ao nível ou abaixo do paciente• Apenas desconectar o rotaflow da rede elétrica no momento de saída
  27. 27. 27• Transportar com ventilador e monitor10.W. SEDAÇÃO• Seguir protocolo habitual• Sempre que possível manter o paciente acordado10.X. DIÁLISE• Usar acesso por punção nova ou por adaptação ao sistema de ECMO.• A critério da equipe10.Y. NUTRIÇÃO• Via enteral sempre que possível, com alvo no Harris – Benedict e 1.2 g / kgde proteínas.• Interromper somente se muito necessário10.Z. INFECÇÕES NÃO RELACIONADAS AO SISTEMA DE SUPORTE
  28. 28. 28• Seguir critérios e tratamentos habituais
  29. 29. 2910.AA. INFECÇÕES RELACIONADAS AO SISTEMA• Suspeitar se não houver outro foco ou bacteremias repetidas• Se não houver instabilidade hemodinâmica => usar ATB e manter ECMO,da forma mais abreviada o possível• Se houver instabilidade hemodinâmica, trocar ou retirar sistema da ECMO.
  30. 30. 3011.CRITÉRIOS DE MELHORA• Ver prova de respiração sem ECMO na seção de ventilaçãomecânica ou• Fluxo de sangue = 500 – 1000 mL / minuto• Sweeper = 0.5 – 1 L / minuto• Volume exalado < 6 - 8 mL / kg (confortável em PSV)• FiO2 = 0.3• PEEP < 14 cm H2O• FR < 35 inspirações por minuto• Pensar em sair da ECMO12.HIPOXEMIA / HIPERCAPNIA REFRATÁRIAS• Ver seção de oxigenação e retirada de CO213.EXTUBAÇÃO DO PACIENTE COM O SUPORTE EXTRACORPÓREO• A extubação do paciente em ECMO pode ser realizada, desde que:O O paciente tenha nível de consciência para proteger a via aérea
  31. 31. 31o Não ocorra colapso alveolar maciço, que possa levar ahipertensão pulmonar grave e comprometimento hemodinâmico.O VNI pode ser utilizada para sustentação da patência alveolar.14.CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO SUPORTE• Ver critérios de melhora• Melhora sustentada por pelo menos 1 – 6 horas15.TÉCNICA PARA DECANULAÇÃO• DDH zero graus• Interromper heparina por pelo menos 6 horas.• Campos / lençóis para não sujar o paciente.• Soltar fixação• Retirada das cânulas de forma rápida, principalmente a femoral, pois aextremidade é fenestrada e pode sangrar muito se ficar parcialmenteintroduzida.• Compressão por pelo menos 30 minutos.• Curativo oclusivo.
  32. 32. 32• Se houver cânulas arteriais, considerar retirada no centro cirúrgico porcirurgião vascular.
  33. 33. 3316.ANEXOSMaterial para canulação( ) PLS( ) Cânula de drenagem( ) Cânula arterial( ) Kit para punção( ) Console da bomba com bateria carregada( ) Drive elétrico( ) Drive Manual de emergência( ) Creme para lubrificação do sensor ultrassônico( ) Campos para cobrir todo o paciente( ) Material para anestesia local, anti-sepsia e degermação( ) 1 L de SF ou ringer lactato( ) Gases
  34. 34. 34VERIFICAÇÃO DIÁRIA( ) Encaixe das conexões( ) Dobras e potenciais dobras no sistema( ) As cânulas não devem ser fixadas de forma que possam ser facilmenteextraídas do paciente( ) Bolhas no sistema, principalmente de pressão negativa( ) Relação fluxo / RPM (manter > 1 para segurança)( ) Ausculta da campânula (se som de fricção => melhorar anticoagulação)( ) Observação luminosa (se há coagulo e fluxo até a parte superior damembrana => considerar melhora da anticoagulação)( ) “Sweepada”( ) Lubrificação e limpeza do sensor ultrassônico( ) Checagem de exames( ) O paciente pode ser anticoagulado?( ) O paciente pode ficar acordado?( ) Se não estiver anticoagulado, pode receber heparina profilática?( ) Há necessidade de AAS?( ) Fazer, se possível, prova de autonomia!( ) O paciente não pode ser decanulado?( ) O paciente não pode ser extubado?( ) Preenchimento da ficha de dados

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