Aula de ventilação mecânica

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Aula de ventilação mecânica

  1. 1. Prof. Maria otilia
  2. 2. A fim de se evitarem as complicações da SARA(microatelectasias com distúrbio ventilação/perfusão),o uso de volume corrente (VT) entre 10 e 15 mL/kg,não importando o nível de pressão gerado nas vias aéreas. Os objetivos dessa estratégia ventilatória eram produzir uma oxigenação adequada (SaO2 > 91%) e a remoção do CO2. A esse tipo de assistência ventilatória deu-se o nome de ventilação mecânica, convencional.
  3. 3.  Ventilação mecânica Não invasiva  Ventilação mecânica Invasiva
  4. 4.  Qualquer método que forneça pressão positiva em todo o ciclo respiratório sem a presença de TOT.  É o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido.
  5. 5.  Forma de suporte ventilatório que não necessita de próteses endotraqueais  A interface paciente/ventilador é uma máscara facial ou nasal
  6. 6.  VNI diminui a necessidade de intubação e freqüência de complicações associada à VMI  Preserva os mecanismos de defesa das vias aéreas  Mantém fala, deglutição e expectoração
  7. 7.  Instituição e remoção de VM é mais flexível  Reduz o tempo de permanência nas UTIs  Melhor indicação para o tratamento da insuficiência ventilatória
  8. 8.  A pressão positiva ajuda os mm respiratórios a vencer os componentes resistivos e elásticos do sistema respiratório  Mantém as unidades alveolares abertas e estabilizadas
  9. 9.  Melhora a ventilação com: ◦ ↑ VT e melhora da ventilação alveolar ◦ Reversão do shunt provocado por atelectasias
  10. 10.  Manutenção das trocas gasosas pulmonares  Diminuição do trabalho respiratório  Manutenção dos volumes pulmonares  Diminuição da dispnéia (conforto)
  11. 11. Pelo menos 2 destes critérios:  Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa, uso da musculatura acessória e respiração paradoxal  Acidose respiratória: PaCO2 > 45mmHg pH < 7,35  FR > 25 rpm (adulto)
  12. 12. ◦ Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa/uso de musculatura acessória/respiração paradoxal ◦ pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg ◦ FR > 25 rpm (adultos)
  13. 13. 1. DPOC AGUDIZADA ◦ baixo desempenho da mm. inspiratória + aumento do trabalho respiratório  fadiga mm. e hipercapnia 2. DESMAME
  14. 14.  EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO ◦ diminuição da difusão O2, desequilíbrio V/Q, aumento do “shunt” pulmonar  hipoxemia ◦ diminuição da complacência e elevação da resistência  aumento do trabalho respiratório / maior variação da pressão intratorácica durante a inspiração ◦ aumento do retorno venoso, desvio do septo interventricular em direção ao VE com diminuição da sua complacência, incremento da pressão transmural do VE e aumento da pós-carga do VE
  15. 15.  LESÃO PULMONAR AGUDA / SDRA infecção pulmonar / hemorragia alveolar / trauma torácico / sepsis / atelectasia.......
  16. 16.  Parada respiratória  Instabilidade cardiovascular (choque, arritmias graves, isquemia miocárdica)  Encefalopatia severa (Glasgow < 10)  Hemorragia digestiva alta (HDA)  Paciente não colaborativo
  17. 17. ◦ Parada respiratória ◦ Instabilidade cardiovascular ◦ Paciente não-colaborador ◦ PO recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica ◦ Trauma / queimadura facial ◦ Risco de aspiração / dificuldade de manipulação de secreções ◦ Incapacidade de manter permeabilidade de vias aéreas ◦ Alterações anatômicas da nasofaringe
  18. 18. ◦Ansiedade extrema ◦Obesidade mórbida ◦Secreção abundante ◦Síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave
  19. 19.  Lesões de pele  Rejeição, mal estar ou claustrofobia  Distensões gástricas (Pressão >30mmHg)  Postergar uma intubação necessária ◦ Se o paciente não melhorar na 1ª hora de VNI deve ser intubado ◦ Na dúvida, entube!
  20. 20.  Máscara nasal  Máscara facial  Máscara facial total  Sistema Helmet (tipo escafandro)  Dispositivos bucais  Prong nasal
  21. 21.  Evitar o menor escape de ar possível com a menor compressão da pele ◦ Grande vazamento = déficit na ventilação e assincronia paciente/ventilador ◦ Grande compressão da pele ( > 25 cmH2O)= isquemia e ulceração cutânea, desconforto e intolerância do paciente
  22. 22.  O paciente deve ser explicado sobre o procedimento  Tamanho e modelo da máscara deve ser adequada ao rosto do paciente  Utilizar adesivos hidrocolóides na base do nariz  Dar preferência aos ventiladores que compensam vazamentos intencionais
  23. 23.  Utilizar sempre a menor pressão necessária para garantir sucesso nas trocas gasosas e adequado trabalho ventilatório  Se possível, intercalar 2h de VNI com 15 min. de respiração espontânea para melhorar a perfusão facial
  24. 24.  Geradores de fluxo ◦ CPAP  Ventilador mecânico convencional ◦ CV, ACV, PSV, CPAP  Ventilador específico para VNI ◦ CPAP, BIPAP, PAV
  25. 25.  Altos fluxos utilizando rede de O2 e ar comprimido  Regulagem através da válvula exalatória (ou válvula de PEEP), mantendo constante a pressão nas vias aéreas (CPAP)
  26. 26.  ↑ Pressão intratorácica  Estabilização das vias aéreas e espaços alveolares  Melhora nas trocas gasosas  Melhora da complacência e ↓ resistência das vias aéreas  ↓ trabalho dos mm respiratórios
  27. 27.  Modos PSV, CP, CV  PSV é o mais utilizado  Vantagens: alarmes e monitorização da mecânica respiratória  Desvantagens: escape de ar causa assincronia paciente/ventilador
  28. 28.  Conseguem quantificar e compensar o escape de ar pela máscara  Melhor conforto do paciente e sincronia paciente/ventilador  Utilizado para tratamento da apnéia obstrutiva do sono – modo BIPAP
  29. 29.  2 níveis pressóricos ◦ IPAP – pressão positiva inspiratória ◦ EPAP – pressão positiva expiratória  3 modos ventilatórios ◦ Espontâneo: disparo é realizado pelo paciente ◦ Espontâneo/tempo: semelhante ao modo A/C ◦ Tempo: aparelho realiza disparo. Modo controlado
  30. 30.  Monitorizar adequadamente o paciente ◦ PA, FC, FR, AP, sinais de esforço respiratório ◦ Gasometria arterial, SpO2  Posicione o paciente em Fowler > 30°  Oriente o paciente sobre o procedimento  Proteja a face de possíveis pontos de pressão  Adapte a interface mais apropriada
  31. 31.  Selecione o ventilador e modo ventilatório ◦ BIPAP: IPAP = 8-12, EPAP = 3-5 cmH2O ◦ PSV: PS = 8-12, PEEP = 3-5 cmH2O  Ajuste as pressões conforme quadro clínico do paciente, verificando: ◦ FR, uso de mm acessória, dispnéia, conforto ◦ Melhor SpO2 para menor fiO2
  32. 32.  Verifique presença de escape de ar  Ajuste fiO2 para SpO2 > 90%  Avalie sincronismo paciente/ventilador  Reavaliação constante na 1ª hora  Se não houve melhora: intubação  Se houve melhora: manter VNI
  33. 33.  Manter VNI intercalando com respiração espontânea a cada 2 horas  Ajustar fiO2 e pressões conforme clínica do paciente  Aumenta períodos de respiração espontânea até total retirada da VNI
  34. 34.  Melhora dispnéia  Evita intubação em DPOC grave exacerbado  Redução de morbimortalidade e tempo de permanência hospitalar  PEEP entre 5 e 8 cmH2O para ↓ trabalho imposto pela auto PEEP
  35. 35.  Pressão positiva promove redistribuição do líquido alveolar, favorece difusão mais eficaz e reabertura das unidades alveolares colapsadas  Melhora da oxigenação  Evita intubação e reduz mortalidade  PEEP acima de 10 cmH2O garantindo melhor SpO2 para menor fiO2
  36. 36.  Inicia com PEEP 3-6 cm H2O; PI 16-20 cm H2O; TI 0,4-0,6 seg; FR 10-25ipm  Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8 cmH2O)  Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O. Com FiO2 de 21%  Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias. Zaconeta CEBRAN USANDO A VNI
  37. 37.  Inicia com PEEP 3-6 cm H2O; PI 16-20 cm H2O; TI 0,4-0,6 seg; FR 10-25ipm  Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8 cmH2O)  Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar requerem PI menores (10- 12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O. Com FiO2 de 21%  Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias. Zaconeta CEBRAN USANDO A VNI
  38. 38.  FiO2 > 60  PCO2 > 60  Mais de 6 apnéias que precisem de estímulo em um período de 6 horas.  Mais de um episódio de apnéia que precise de VPP.  pH< 7,1.
  39. 39.  É um método de suporte e não uma terapia curativa  Visa aliviar o trabalho respiratório do paciente  A VMPP modifica toda a fisiologia normal dos gradientes de pressão das VAs  VMPP deve vencer os componentes resistivos e elásticos do sistema respiratório
  40. 40.  Insuf. Resp. Aguda  Alterações gasométricas com inadequada resposta ao tto  Excessivo trabalho resp. com fadiga mm  Absolutas: ◦ PCR ◦ Apnéia ◦ Proteção das VAs
  41. 41.  Parâmetros clínicos FR >35 rpm VT< 5ml/Kg PImáx < 25 a 30cmH2O  Parâmetros gasométricos PaCO2 > 55mmHg PaO2 < 50mmHg PaO2 / fiO2 < 200
  42. 42. Melhorar as trocas gasosas ◦ Reverter a hipoxemia ◦ Atenuar a acidose respiratória aguda Atenuar a dificuldade respiratória ◦ Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração ◦ Reverter a fadiga muscular respiratória Alterar as relações pressão-volume ◦ Evitar ou reverter atelectasias ◦ Melhorar a complacência pulmonar ◦ Evitar a progressão da lesão pulmonar Permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas Evitar complicações
  43. 43.  Disparo ◦ Abertura da válvula ins. p/ liberar fluxo aéreo  Inspiração ◦ Entrada do ar nos pulmões  Ciclagem ◦ Fecha a válvula ins e abre a valv. ex  Expiração ◦ Saída passiva do ar
  44. 44.  O início da ins pode ser deflagrado pela programação do aparelho pela FR ou pelo esforço mm do paciente  Tempo ◦ Qdo ajusta-se FR o ciclo respiratório fica pré determinado independente do esforço do pcte  Pressão ◦ Ajuste da sensibilidade, esforço do pcte gera uma P pré ajustada  Fluxo ◦ Ajuste da sensibilidade, esforço do pcte gera fluxo pré ajustado
  45. 45.  Transição da inspiração para expiração  Volume ◦ Cicla qdo atinge volume pré determinado  Pressão ◦ Cicla qdo atinge pressão pré determinada  Tempo ◦ Cicla ao término do T ins ajustado  Fluxo ◦ Qdo fluxo cai a 25% do peak flow
  46. 46.  Após a ciclagem abre-se a válvula expirat.  Passiva  Recuo elástico dos pulmões expulsa o ar  Ao final a válvula expiratória se fecha  Inicia um novo ciclo pelo disparo  Quanto maior a PEEP mais precoce o fechamento
  47. 47.  fiO2 ou Fração Inspirada de Oxigênio ◦ Varia de 0,21 a 1,00 ou 21% a 100% ◦ Recomenda-se que inicie VMI com fiO2 de 100%, reduzindo até obter fiO2 suficiente para manter SaO2 > 90%, objetivando fiO2 < 50%
  48. 48.  Freqüência Respiratória (FR) ◦ Número de respirações ou ciclos por minuto ◦ Fisiológico 10 a 20 rpm ◦ Recomendado 8 a 12 (Consenso VM) ◦ Ajuste de acordo com PaCO2 e pH ◦ Depende do nível de ventilação espontânea, modo ventilatório escolhido,taxa metabólica e espaço morto
  49. 49.  Volume Corrente (VC ou VT) ◦ É o volume de gás movimentado durante uma respiração ◦ Valores 6 a 10 ml/kg ◦ SARA valores de 5 a 8 ml/kg ◦ Ajustes dependem da PaCO2, espaço morto e complacência pulmonar  Volume minuto ◦ É a FR x VT = 7,5 L/min
  50. 50.  Tempo inspiratório (T ins) ◦ Um terço do ciclo respiratório ◦ 0,8 a 1,2s ◦ Depende do VT, FR, fluxo ins. e pausa ins  Tempo expiratório (T ex) ◦ Dois terços do ciclo respiratório ◦ Deve ser ↑ em pcts com obstrução ao fluxo expiratório e hiperinsuflação
  51. 51.  Tempo total (T tot) ◦ Duração de um ciclo respiratório completo ◦ T tot = T ins + T ex  Relação inspiração / expiração ◦ Fisiológico 1:2 ◦ Depende do VT, FR, fluxo ins. e pausa ins ◦ i:e < 1:3 = obstrução hiperinsuflação ◦ i:e > 1:1 = hipoxemia ◦ Cuidado: i:e > 1:1 pode levar a auto PEEP
  52. 52.  Pausa inspiratória ◦ período curto de tempo correspondente à oclusão da via de saída expiratória do respirador impedindo temporariamente o início da expiração. ◦ É empregado para prolongar o Tins
  53. 53.  Fluxo inspiratório (V’) ◦ Velocidade com que o gás é ofertado ao paciente, expressa em litros por minuto. ◦ Pico de fluxo em VM entre 40 e 60 L/min ◦ Determina a velocidade que o VT será ofertado,e consequentemente o tempo ins e i:e para certa FR, além do pico de P nas VAs
  54. 54.  Pico de Pressão Inspiratória (PIP) ◦ é o maior valor de pressão atingido durante a inspiração do VT ◦ Valores além de 50 cmH2O causa LPIVM  Pressão “Plateau” ◦ P das VAs medida durante pausa ins ◦ melhor reflete P alv no término da inspiração ◦ Acima de 35 cmH2O leva à LPIVM
  55. 55.  PEEP (pressão expiratória positiva final) ◦ Aplicação de uma P positiva constante ao final da expiração ◦ Fisiológico : 3 a 5 cmH2O ◦ Efeitos: abertura de pequenas vias aéreas e espaços alveolares colabados, ↓ resistência das VAs, melhorar trocas gasosas ◦ Baixa complacência pulmonar ↑ PEEP
  56. 56.  Sensibilidade (sb) ◦ Esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. ◦ Disparo a P ou a V’(fluxo) ◦ Varia entre -0,5 a -2,0 cmH2O ◦ Recomendado iniciar com 1cmH20 ◦ Maior sb menor o esforço do paciente
  57. 57.  Ventilação Mecânica Controlada (VMC)  Assisto-Controlada (A/C)  Ventilação Mandatória Intermitente (IMV)  Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)  Pressão de Suporte (PSV)  Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
  58. 58.  Paciente não interage com ventilador  FR e VT são constantes e pré determinados  Indicações: ◦ pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (disfunção SNC ou intoxicação exógena) ◦ respiração suprimida intencionalmente: anestesia, sedação ou bloqueio neuromuscular
  59. 59.  Permite interação do pcte com ventilador  Através do ajuste da sb o pcte pode deflagrar um ciclo respiratório,recebendo um padrão de VT e V’ constantes e pré determinados  Mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo (ciclos controlados) ou pressão (assistidos)  FR pode ser diferente do ventilador
  60. 60.  Combina os modos A/C com períodos de ventilação espontânea  Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes dependem do grau de esforço respiratório do indivíduo
  61. 61.  Igual ao IMV, mas o ventilador fornecer o VT mandatório no momento de esforço respiratório do paciente  Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente através do circuito do ventilador, com FR e VT variáveis de acordo com a necessidade e capacidade individual
  62. 62.  Níveis pré-determinados de pressão positiva e constante apenas durante a fase inspiratória  Modo assistido, onde o ventilador reconhece o início de uma inspiração espontânea para ativar a pressão de suporte pela ciclagem a fluxo  Paciente controla T ins, fluxo, VT, FR  Uso: desmame associada ou não ao SIMV
  63. 63.  Dependendo da modalidade selecionada, mantém-se constante a P ou o V durante toda a fase inspiratória  VC é o mais utilizado  PC é uma tendência em adultos e predomina em pediatria  Literatura não demonstra superioridade de uma modalidade
  64. 64.  Pressão positiva é mantida constante durante todo o ciclo respiratório  Usado em pctes com capacidade ventilatória mantida, dçs de pouca gravidade e/ou no processo de desmame  Pouco uso na VMI  Maior uso na VNI
  65. 65.  Fixa-se um nível de P que será mantido durante todo o T ins. Encerrado o T ins abre- se a válvula ex (ciclagem) e inicia a expiração  VT é variável e depende da resistência das VAs,complacência pulmonar, T ins e a própria P controlada.
  66. 66.  O VT é pré determinado e quando é atingido termina a ins (ciclagem)  Fluxo também é pré determinado  Fluxo influencia o T ins, i:e e PIP  PIP varia de acordo com complacência pulmonar e resistência das VAs

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