Apendicite

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Aula apendicite aguda da Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica da Unochapecó

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Apendicite

  1. 1. APENDICITE AGUDA Acadêmicos: Bruno Andrade Gustavo Andreis Medicina 8 período Orientador: Dr. Maurício Spagnol Universidade Comunitária da Região de Chapecó – UNCOHAPECÓ Liga Acadêmica de Clínca Cirúrgica - LACCUC
  2. 2. Introdução • É a causa mais comum de abdome agudo não traumático; • Patologia mais importante do apêndice cecal; • Ocorre em qualquer idade (incidência máxima na 2 e 3 década de vida); • 15% das apendicectomias são “desnecessárias”; • Incidência semelhante entre os sexos.
  3. 3. • Incidência pediátrica: – RN: raro (1%) – Lactentes: 2% – Aumento da incidência: a partir dos 4 anos – Incidência máxima: 8 aos 12 anos Introdução
  4. 4. Anatomia • Localizado QID - FID • Divertículo intestinal cego; • Massa de tecido linfóide; • Origem na face póstero-medial do ceco, inferior à junção ileocecal; • Inervação: plexo mesentérico superior – Fibras simpáticas – Fibras parassimpáticas
  5. 5. Anatomia
  6. 6. • Medidas: – Comprimento: 4 a 20cm (4 – 6cm) – Distância da válvula íleo-cecal: 3 – 4cm – Diâmetro: 5 – 10mm (6 mm) – Espessura das paredes: 4mm Anatomia
  7. 7. • Vascularização: • Drenagem linfática: – Linfonodos ileocólicos ao longo da A. Ileocólica; – Linfonodos mesentéricos superiores Anatomia AMS Ileocólica Apendicular Veia apendicular Ileocólica VMS
  8. 8. • Localização do ceco e apêndice: 1. FID 2. PELVE 3. SUB-HEPÁTICO 4. RETROVERTIDO Anatomia
  9. 9. • Posição clássica do apêncice: 1. Retrocecal 2. Pélvica 3. Mesesntério cólon e íleo a) Pré-ileal b) Pós-ileal 4. Laterocecal Anatomia
  10. 10. Obstrução do lúmen do apêndice Acúmulo de secreção, estase e proliferação bacteriana Aumento da pressão intraluminal Edema, obstrução linfática e vascular Isquemia, necrose e perfuração Fisiopatologia
  11. 11. I. Clínico II. Exame laboratorial III. Exames de imagem Desafio clínico Essencialmente baseado na história e no exame físico e com auxílio eventual de alguns exames complementares. Padrão-ouro é o histopatológico. Diagnóstico
  12. 12. Quadro clínico típico:  Anorexia; dor visceral; dor localizada; náuseas e vômitos; alteração do hábito intestinal. Aproximadamente apenas 50% dos casos apresenta-se com quadro clínico típico. Diagnóstico A DV N-V DL D-C
  13. 13. • Quadro clínico atípico: – Crianças • Febre alta, letargia, vômitos e diarréia • Progressão rápida - perfuração – Idosos • Febre e dor abdominal incidiosa • Diagnóstico tardio - perfuração – Gestantes – Pacientes com SIDA Diagnóstico
  14. 14. • Exame físico: – Temperatura (axilar e retal) – Inspeção – Ausculta – Palpação superficial e profunda • Plastrão • Sinal de Blumberg • Sinal de Rovsing • Sinal do psoas • Sinal do obturador • Sinal de Lenander • Sinal de Dunphy – Toque retal – Exame ginecológico Diagnóstico
  15. 15. Sinal de Blumberg
  16. 16. Sinal do obturador Dor no hipogástrico ao realizar rotação interna e passiva da coxa direita flexionado com paciente em decúbito dorsal.
  17. 17. Sinal de Rovsing • Dor na FID que piora com a tosse. • Dor a extensão da coxa direita com paciente em decúbito lateral esquerdo. Sinal do psoas Sinal de Dunphy • Dor na FID quando se comprime a FIE. Sinal de Lenander • Temperatura retal maior que temperatura axilar em 1 .
  18. 18. • Exames laboratoriais: – Hemograma • Leucocitose moderada (10.000 a 15.000 cél/mm³) com neutrofilia (>75%) e desvio para esquerda; – VHS, proteína C-reativa; – EAS (hematúria, piúria, bacteriúria etc); – BHCG – Amilase Diagnóstico
  19. 19. • Exames de imagem: – Avaliação radiológica inicial consiste na rotina para abdome agudo. – Raio X: • Abdome AP • Tórax PA • Apagamento da sombra do psoas • Presença de fecalito Diagnóstico
  20. 20. Rx AP de paciente com apendicite aguda. Seta indica acúmulo fecal no ceco
  21. 21. • Ecografia de abdome: – Diâmetro do apêndice maior que 6mm; – Presença de fecalito dentro da luz; – Líquido peritoneal ao redor. – Apêndice não compressível • S (85%) e E (92%) • Limitações: obesidade e Distensão abdominal. Diagnóstico
  22. 22. • TC de abdome: – Escolha nos casos atípicos; – Alta especificidade e sensibilidade. Diagnóstico
  23. 23. • Critérios de ALVARADO – Escore maior ou igual a 5 (S 92,6% e E 63,6% em estudos com crianças e adolescente) Diagnóstico
  24. 24. 127 pacientes S (94,1%) E (90,4%)
  25. 25. • Sociedade Nacional Francesa de Gastroenterologia: – Temperatura maior ou igual a 38 C – Leucocitose maior que 10.000 cél/mm³ Diagnóstico
  26. 26. • Linfadenite mesentérica • DIP • Ruptura de folículo ovariano (dor ½ do CM) • Gravidez ectópica • Cisto ovariano torcido • Gastroenterites agudas • Pielonefrite aguda • Nefrolitíase • Doença de Crohn • Divertículo de Meckel • Úlcera péptica perfurada (dor FID pela drenagem postural do suco gástrico pela goteira parietocólica) • Tuberculose intestinal Diagnóstico diferencial
  27. 27. • Perfuração • Peritonite • Abcesso apendicular Complicações
  28. 28. Tratamento Qual a melhor opção de tratamento hoje?
  29. 29. Guideline for laparoscopic appendicectomy Paciente Recomendação Apendicite não complicada A I Apendicite perfurada B II Mulheres em idade fértil A I Idoso B II Gravidez B II Obesidade C III
  30. 30. Apendicectomia Laparotomia Laparoscopia Single-port Needlescopic Convencional Tratamento
  31. 31. Classificação laparoscópica da apendicite aguda. Correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes
  32. 32. Classificação laparoscópica da apendicite aguda. Correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias Carlos Augusto Gome, Tarcizo Afonso Nunes Tempo operatório Permanência hospitalar
  33. 33. Tratamento ATB.P. Cefotaxima 1.0g EV de 6/6hr Complicada Ceftriaxone Metronidazol Ciprofloxacino Metronidazol Gentamicina Metronidazol Apendicite não complicada Sem uso de ATB Gram e Cultura do material: G+ - Enterococos – Acrescentar Ampicilina
  34. 34. Apendicectomia Laparotomia Laparoscopia Single-port Needlescopic Convencional Tratamento
  35. 35. Laparotomia • Incisão • Transversa – Davis-Rockey • Oblíqua – McBurney • Linha mediana infraumbilical • Incerteza diagnóstica • Pus em cavidade • Identificação do apêndice • Tenias • Manipulação delicada • Isolamento • Divisão mesoapêndice • Dissecção com hemostasia • Clampeamento base apêndice • Sutura em bolsa na parede cecal com coto invertido para lúmen intestinal
  36. 36. Evidence of an inflammatory phatologic condition on “normal” appendices following emergency appendectomy.
  37. 37. • Recuperação mais curta • Incisões menores • Menos infecção de ferida • Dor no 1º P.O. menor • Menor estadia hospitalar: 0,7dias a menos • Retorno ao trabalho: 3 dias antes • Retorno as atividades normais: 6 dias antes • Retorno ao esporte: 7 dias antes Apendicectomia Laparoscópica
  38. 38. Posicionamento
  39. 39. Sala
  40. 40. Instrumental
  41. 41. Instrumental
  42. 42. Posicionamento Trocarteres
  43. 43. Posicionamento Trocarteres 1) Óptica 10/11mm 2) e 3) Instrumentais 5 ou 10/11mm 1 3 2
  44. 44. • A criação do pneumoperitônio e a inserção do primeiro trocater são consideradas as fases mais importantes na cirurgia laparoscópica; – 50% das maiores complicações ocorrem durante a entrada inicial no abdome. – Pode ser feita pela técnica aberta (Hasson´s) ou fechada Pneumoperitônio
  45. 45. Técnica aberta
  46. 46. Técnica fechada
  47. 47. Exploração
  48. 48. Exploração
  49. 49. Exposição e Controle mesoapêndice
  50. 50. Ligadura e ressecção do apêndice
  51. 51. Ligadura e ressecção do apêndice
  52. 52. Ligadura e ressecção do apêndice Grampeador Sistema de selagem de vasos (LigaSureTM)
  53. 53. Extração *Evitar qualquer contato entre apendice e parede
  54. 54. Extração
  55. 55. Extração
  56. 56. Extração
  57. 57. Finalizando • Remover debris , coleções, e sangue • Lavar! • Dreno? • Fechar • COMPLICAÇÕES • Operatórias • Injúria visceral • Injúria vascular • Pós-operatória • Hematoma parietal • Hematoma intra-abdominal • Dor escapular • Enfisema subcutâneo • Abscesso de parede/intra-abdominal • Hernia de parede • Persistência da apendicite • Fistula
  58. 58. Needlescopic • Primeira apendicectomia em 1994 • Caracteristicas: • 3mm ou menos • Menor lesão tecidual • Melhor estética – Sem cicatriz após 1 mês • Menos dor no PO
  59. 59. Needlescopic versus laparoscopic appendectomy: a systematic review Muhammad Shafique Sajid, MBA, MSc, MD Munir Ahmad Khan, MRCS Elizabeth Cheek, PhD† Mirza Khurrum Baig, MD Tempo de cirurgia Tempo de permanência hospitalar Complicações perioperatórias Taxa de conversão para cirurgia aberta
  60. 60. Needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy. A prospective study of 60 patients Pedro Henrique Oliveira CabralI, Ivan Tramujas da Costa e SilvaII, Janaína Vieira MeloIII, Felicidad Santos GimenezIV, Celso Rômulo Barbosa CabralV, Ana Paula Calheiros de LimaVI Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 23 (6) 2008 - 543
  61. 61. Single-port
  62. 62. Perspectivas
  63. 63. Obrigado

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