7. Serosa: camada externa formada pelo
peritôneo.
Muscular própria ou Externa:
composta por 3 camadas de musculo
liso.
Submucosa: tecido conjuntivo rico
em colágeno.
Mucosa: composta por epitélio
superficial, lâmina própria e muscular da
mucosa.
MORFOLOGIA GÁSTRICA
8. Constantemente agredida por fatores nocivos
endógenos e exógenos.
BARREIRA DE DEFESA - apresenta 3
níveis:
1) Camada de mucobicarbonato.
2)Células epiteliais superficiais.
3) Oxido nítrico.
A MUCOSA
9. Ocorrem em condições:
1) Basais
2) Estimulada CEFÁLICA
GÁSTRICA
INTESTINAL
Célula parietal, secretora de ácido e fator
intrínseco está localizada nas glândulas oxínticas.
Nela se expressam receptores para histamina,
gastrina e acetilcolina que são estimulantes da
secreção ácida.
FISIOLOGIA DA SECREÇÃO
GÁSTRICA
11. Secreção de Muco pelas glândulas de Brünner no
duodeno:
Se localizam na parede dos primeiros centímetros de
duodeno, especialmente entre o piloro do estômago e a papila
de Váter.
Secretam grande quantidade de muco alcalino.
A função do muco é proteger a parede duodenal da digestão
pelo suco gástrico.
FISIOLOGIA
12. Está relacionada com:
- Secreção diminuída de
bicarbonato.
- Aumento na secreção noturna e
diurna de ácido.
- Aumento da carga ácida duodenal.
FISIOPATOLOGIA DA
ÚLCERA DUODENAL
14. Solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com
diâmetro maior ou igual a 0.5cm, que penetra profundamente na
parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa ).
OBS: lesões com menos de 0.5 cm são chamadas de erosões!!
CONCEITO
15. A EROSÃO representa perda parcial do epitélio,
sem exposição do tecido conjuntivo subjacente.
EROSÃO X ÚLCERA
16. Idade entre 55-65 anos.
Sexo feminino.
Uso de AINEs.
Comum na população não branca.
Classes socioeconômicas inferiores.
Estase gástrica.
Gastrite.
H.pylori.
Tabagismo.
Etilismo.
Uso de corticóides.
FATORES DE RISCO
PARA UG
17. Idade entre 30-50 anos.
Sexo masculino.
H. pilory.
Tabagismo.
Etilismo.
AINEs.
FATORES DE RISCO
PARA UD
18. Principal causa de úlcera duodenal é a infecçao pela
bactéria Helicobacter pylori.
A segunda causa mais frequente é o uso de
antiinflamatórios não esteroidais (AINE).
Ácido.
Causas não ácidas.
PATOGÊNESE
19. INFECÇÃO PELO H. pylori
- 90% das úlceras duodenais e 75% das gástricas.
- Bastonete gram-negativo helicoidal. Reside no
epitélio tipo gástrico, dentro ou abaixo da mucosa
gástrica, que o protege tanto do ácido quanto dos
antibióticos.
- Produtor de Urease (Divide a ureia em amónia e
bicarbonato, resultando um meio ambiente
alcalino).
- Pode ser encontrado: mucosa gástrica heterotópica
no esôfago; no esôfago de Barrett; metaplasia
gástrica no duodeno, etc.
PATOGÊNESE
20. A INFECÇÃO PELO H. PYLORI ESTÁ
ASSOCIADA À:
Distúrbios gastrintestinais superiores comuns.
Aparece na maioria dos pacientes com úlceras
duodenais (>90%) e gástricas (60% a 90%).
Os pacientes com úlcera gástrica não-infectada tendem
a ser usuários de AINE.
A grande maioria dos pacientes com câncer gástrico
mostra evidências de infecção prévia pelo H. pylori.
PATOGÊNESE
21. 1° - Produção de
produtos tóxicos que
causam lesão tecidual.
2° - Indução de uma
resposta imune no local.
Níveis de gastrina
aumentados, com um
resultante aumento na
secreção ácida.
MECANISMOS
22. Causa mais comum depois do H. pylori;
Mulheres com mais de 50 anos;
O risco aumentado de sangramento e de
ulcerações é proporcional à dosagem diária de
AINEs;
Mais de 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos
tomam diariamente AINEs;
As úlceras aparecem uma a duas semanas após a
ingestão dos AINEs.
AINES
23. Mais frequentemente encontradas no estômago.
A gastrite não é frequentemente encontrada com
uma úlcera induzida pêlos AINEs, ocorrendo em
aproximadamente 25% das vezes.
Quando o emprego do AINEs é suspenso as
úlceras geralmente não recorrem.
ÚLCERAS INDUZIDAS
PELOS AINES
24. Doença de Crohn.
Sífilis.
Inatividade pancreática.
Infecção por Candida.
Doença maligna.
Estase gástrica pelo atraso no
esvaziamento gástrico.
CAUSAS NÃO ÁCIDAS
26. • Ulceras gástricas tipo I:
60% das ulceras, estão na curvatura menor, não
estão associadas a secreção excessiva de ácido, ocorrem
até 1,5cm da zona de transição entre a mucosa fúndica
e a antral, não são associadas a anormalidades nas
mucosas duodenais.
• Úlceras gástricas tipo II:
Estão no corpo do estômago em combinação com uma
ulcera duodenal, são associados a secreção excessiva
acido.
ÚLCERAS GÁSTRICAS
27. • Ulcera gástrica tipo III:
São pré-pilóricas, também se comportam como
duodenais e estão associadas a hipersecreção de
acido gástrico.
• Úlceras gástricas tipo IV:
Ocorrem em uma parte alta da curvatura menor,
próxima a junção gastroesofágica, tem baixa
incidência menor que 10%, e não estão associadas a
produção aumentada de acido.
ÚLCERAS GÁSTRICAS
28. É composta pela tríade: hipersecreção de ácido, doença
ulcerosa péptica e tumor de células não beta das ilhotas
pancreáticas.
Os tumores são chamados de gastrinomas
• São múltiplos em quase 50% dos casos;
• 2/3 são malignos;
• 25% estão associados a NEM 1.
o O diagnóstico é pelo débito basal:
>15 mEq/h
SÍNDROME DE ZOLLINGER-
ELLISON
29. 4 milhões de ocorrência por ano.
Anualmente são feitas 130 mil operações.
Aumento das úlceras hemorrágicas devido ao uso
crescente de AINE.
Definiu-se a úlcera como
uma doença infecciosa
por conta da forte
associação com o H. pylori.
EPIDEMIOLOLGIA
31. HISTÓRIA + EXAME FÍSCO =
LIMITADOS!!!
PRINCIPAIS: EDA e raio x gastrointestinal
superior
Teste de helicobacter pylori
DIAGNÓSTICO
32. DIAGNÓSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Método mais confiável (90% de chance de diagnosticar
uma malignidade)
úlcera benigna: bordas mais lisas, mais regulares e
arredondadas.
“ Realizar biopsias para exclusão de malignidade e
para realizar teste para H. pylori ”
33. DIAGNÓSTICO
RAIO X DO TRATO
GASTROINTESTINAL SUPERIOR
Usa- se Bário.
Possibilita determinar :
localização
profundidade
penetração da úlcera
34.
35. DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
NÃO INVASIVO!!
SOROLOGIA:
ELISA – IgG
Especificidade de 90%
Não utilizar para avaliar erradicação pós terapia
36. DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
NÃO INVASIVO
TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE:
Capacidade do HP de hidrolisar ureia.
Sensibilidade/ especificidade > 95%.
Realizar após 4 semanas da terapia evitar falso +
Teste de escolha para determinar erradicação.
38. DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
INVASIVO
ENSAIO RÁPIDO DA UREASE:
Método de escolha se for empregado uma endoscopia
Especificidade de 98%
Endoscopia + biopsia da mucosa gástrica
Ureia urease amônia + bicarbonato = pH alcalino
Resultado disponíveis em horas
39. DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
INVASIVO
HISTOLÓGICO:
Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia
Estudo histológico ( presença ou ausência do HP e
gravidade da lesão)
Especificidade de 99%
Amplamente disponível.
40. DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
INVASIVO
CULTURA:
Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia.
Especificidade 100%.
Mais exigente ( habilidade, alto custo, pouca
disponibilidade).
3 a 5 dias para dar o diagnóstico.
41. DIAGNÓSTICO
TESTE PARA H. PYLORI
RESUMO:
Se não realizar EDA SOROLOGIA (escolha
inicial)
Se realizar EDA ENSAIO RÁPIDO DA UREASE
ou HISTOLOGIA ( excelentes escolhas)
Após tratamento TESTE RESPIRATÓRIO DA
UREIA até 4 semanas após.
42. TRATAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICO
OBJETIVO:
Tentar cicatrizar as úlceras pela erradicação
do H. pylori ou neutralização da acidez.
Aliviar sintomas e evitar recidivas.
Evitar AINEs, tabagismo, café e álcool.
43. TRATAMENTO
TRATANDO A INFECÇÃO POR H. P:
Cicatrização + prevenção de recidiva
Esquema TRÍPLICE :
2 antibióticos (amoxilina +claritomicina)
+ 2 semanas
1 Inibidor de bomba (omeprazol)
+
6 semanas com omeprazol.
44. TRATAMENTO
Antiácidos :
Neutralização da acidez.
Acidez pH
Breves períodos (ação SINTOMÁTICA).
Antagonistas do receptor de H2
Secreção ácida.
Ajudam a cicatrização da úlcera.
Famotidina é o mais potente e cimetidina o
menos potente.
45. TRATAMENTO
Inibidores da bomba de prótons:
São os mais potentes na inibição da secreção
ácida
Facilitam a cicatrização da úlcera
Não devem ser usados em combinação com
antiácidos ou inibidores do receptor de H2, pois
precisam do meio ácido para serem ativados.
47. COMPLICAÇÕES
HEMORRAGIA
Complicação mais comum da úlcera duodenal
(parede posterior).
Sinais clínicos: hematêmese e/ou melena (+grave),
melena e/ou anemia (+leve).
Quadro grave – identificar rápido.
Na úlcera gástrica ocorre em pacientes mais idosos.
48. COMPLICAÇÕES
HEMORRAGIA
Conduta: Estabilizar a volemia do paciente e EDA
(avaliar risco/ vaso visível risco maior).
Tratamento: CLÍNICO OU CIRÚRGICO
( sangram durante ou após EDA; 6 ou mais unidades
de sangue; perda maior a 2000ml
ou queda do hematócrito em
até 25%).
49. COMPLICAÇÕES
PERFURAÇÃO
É a principal complicação da úlcera gástrica
Livre = peritonite química.
Tamponada= barrada por um
órgão adjacente.
Principal etiologia da perfuração :
AINES (> 60 anos )
50. COMPLICAÇÕES
PERFURAÇÃO
Quadro clínicos: dor abdominal intensa e abrupta,
abdome em tábua, defesa, pode apresentar hipotensão,
taquicardia e taquipneia.
Rx abdome = pneumoperitônio.
TC – exame de escolha para detectar ar fora de alça.
Indicação cirúrgica de emergência em 95% dos
pacientes .
51. COMPLICAÇÕES
OBSTRUÇÃO
ETIOLOGIA: cicatrização crônica do duodeno e piloro.
Confirmação por EDA.
Quadro clínico: plenitude epigástrica, saciedade precoce,
náuseas e vômitos. Pode chegar a perda ponderal,
desidratação e alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica .
75% - cirurgia de alívio da obstrução e reparo da úlcera.
54. Altas taxas de recidivas de ulcerações pépticas após a
descontinuação da terapia clínica.
4 indicações cirúrgicas nas úlceras pépticas
INTRATABILIDADE – HEMORRAGIA –
PERFURAÇÃO – OBSTRUÇÃO.
Intratabilidade como indicação operatória
pacientes cuja terapia medicamentosa não consegue
erradicar o H. pilory ou que não podem suspender o
uso de AINE.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
55. Objetivo da cirurgia prevenção da secreção do
ácido gástrico.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA
VAGOTOMIA
Débito do ácido em 50%.
VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA
Débito do ácido em cerca de 85%.
56. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR
Realizada através da secção dos nervos vagos D
e E acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da
junção gastroesofágica.
Cirurgia + realizada para a doença ulcerosa
duodenal.
Associação Vagotomia Troncular + Drenagem.
57. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR
Incisão mediana xifo-umbilical.
Resulta em atonia gástrica.
2 complicações com retirada do piloro:
- Gastrite alcalina ou biliar.
- Síndrome de dumping.
VAGOTOMIA TROCULAR POR PILOROPLASTIA
58. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Vagotomia Troncular clássica + Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
59. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA
Vagotomia da célula Parietal/ Vagotomia gástrica proximal.
Preserva a inervação vagal do antro gástrico, ficando intacta a motilidade
gástrica.
Não requer procedimento de drenagem.
É escolhida no ambiente eletivo.
Taxa de recidiva alta e taxa de complicação baixa, por isso não é indicada
para úlcera pré-pilóricas.
Provoca menos complicações pós-operatórias.
Ideal: Preservar a inervação do antro e do piloro.
60. Troncular: nervo vago seccionado, desnervando todo
estômago e outras vísceras abdominais.
Seletiva: remove inervação vagal do estômago, mas
poupa as fibras vagais que vão para outros órgãos
abdominais.
Superseletiva: secciona somente as pequenas
ramificações que inervam o fundo e corpo gastrico.
Nervos de latarget.
VAGOTOMIA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
62. VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA
Destina-se eliminar um estimulante adicional da secreção
ácida, a gastrina.
Indicado para úlcera duodenal e gástrica, associadas são mais
eficazes na redução da secreção ácida e da recidiva. Porém,
mais agressiva.
Dois tipos de reanastomoses são usadas após a antrectomia:
Gastroduodenostomia (BILLROTH I).
Gastrojejunostomia (BILLROTH II).
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
64. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA
Apesar de a Vagotomia e a Antrectomia
serem eficazes no tratamento das úlceras,
não são empregadas com frequência.
20% dos pacientes submetidos à antrectomia
desenvolvem complicações.
Mortalidade para antrectomia – 2%.
65. Tipo Localização Tratamento
I de Johnson Pequena curvatura Antrectomia (BILLROTH I)
II de Johnson Associada ulcera duodenal Vagotomia e BILLROTH II
III de Johnson Pré-pilórica Vagotomia e BILLROTH II
IV (ALTA) Junção esofagogástrica Gastrectomia subtotal e Y de
roux
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICO PARA
ÚLCERA GÁSTRICA
66. GASTRECTOMIA SUBTOTAL
Raramente utilizada.
Empregada mais para pacientes com doenças
malígnas subjacentes ou para pacientes que
desenvolvem ulcerações recorrentes após
vagotomia troncular e antrectomia.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
67. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
8 – 20% dos pacientes que desenvolvem
complicações de sua úlcera péptica.
DOR ABDOMINAL INTRATÁVEL
SANGRAMENTO
PERFURAÇÃO
OBSTRUÇÃO
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARAA DOENÇA
ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
68. ÚLCERA DUODENAL
INTRATÁVEL
Incapacidade de uma úlcera para
cicatrizar após uma tentativa de terapia durante
8 – 12 semanas ou se o paciente apresentar
recaída após a terapia ter sido suspensa.
Vagotomia de células parietais.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
69. ÚLCERA DUODENAL
SANGRANTE
Vagotomia troncular + Piloroplastia e oclusão
por sutura em U do vaso sangrante.
Tratamento endoscópico bem-sucedido em
75% - IMEDIATO!
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
70. ÚLCERA DUODENAL
PERFURADA
Fechamento c tampão e tratamento de
H. pylori com ou sem vagotomia de
célula parietal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
71. ÚLCERA DUODENAL
OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO
Indicação cirúrgica mais incomum.
É mais comum nas úlceras duodenais e nas úlceras
gástricas tipo III e exige exclusão de processo malígno.
Na obstrução proveniente de processo benigno
vagotomia de cél parietal + gastrojejunostomia
(Billroth II) + tto para H.pylori.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
72. ÚLCERA GÁSTRICA
INTRATÁVEL
TIPO I – Atenção para malignidade com necessária excisão da
úlcera.
Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I.
Sem necessidade de Vagotomia Tipo I não é dependente do
ácido gástrico.
TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
73. ÚLCERA GÁSTRICA
SANGRANTE
TIPO I - Gastrectomia distal +
anastomose à Billroth I.
TIPO II ou III – Gastrectomia distal +
Vagotomia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
74. ÚLCERA GÁSTRICA
PERFURADA
TIPO I – Pacientes hemodinamicamente estáveis Gastrectomia
distal + anastomose à Billroth I.
Instáveis Tampão na úlcera gástrica + biópsia + tto para H.
pylori.
TIPO II ou III – Se comportam como úlceras duodenais
fechamento com tampão c/ ou s/ vagotomia troncular +
piloroplastia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
75. ÚLCERA GÁSTRICA
OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO
Tipo II ou III Gastrectomia +
vagotomia = tto para H. pylori.
TIPO IV Deve ser excisada!
Difícil tratamento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
76. ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS
o > ou = 2 cm.
o Mais frequentes na curvatura menor.
o Maior incidência de malignidade – 10%.
o Tendência à gerar complicações Perfuração –
Sangramento.
o Terapia clínica – 80% eficaz.
o 20 % Gastrectomia + Vagotomia para úlceras gástricas tipo
II e III.
81. SÍNDROME DE DUMPING
PRECOCE
+ frequente.
Ocorre devido ao esvaziamento gástrico rápido.
20 – 30 min após refeição.
Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares.
Náuseas + vômitos + eructações + dor abdominal em cólicas + palpitações +
taquicardia + diaforese + etc.
Mais comum após a gastrectomia parcial com a reconstrução à Billroth II.
Diagnóstico feito com base na história clínica e nos sintomas apresentados.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
82. SÍNDROME DE DUMPING
TARDIO
2 - 3h após refeição.
Esvaziamento gástrico rápido + liberação
rápida de carboidratos para o ID.
Sintomas semelhantes aos de uma crise
hipoglicêmica confusão mental, tonturas,
taquicardia, etc.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
83. SÍNDROME DAALÇAAFERENTE
Resultado de uma obstrução parcial da alça aferente incapaz de esvaziar os
seus conteúdos.
Causas: Acotovelamento, herniação estenose da anastomose astrojejunal.
Geralmente é encontrada na forma crônica.
Desconforto epigástrico + cólicas.
Na maioria dos casos a obstrução é parcial P intraluminar aumenta p/
esvaziar de modo forçado os seus conteúdos dentro do estômago, resultando
em vômitos biliosos.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA problema mecânico e não funcional.
COMPLICAÇÕES PÓS -
OPERATÓRIAS
84. GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et
al). Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed, Rio de Janeiro:
Elsevier, 2006.
SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al.
Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática
cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Zaterka, Schlioma. Gastroenterelogia: Ulcera Péptica. Ed
Moreira Jr. Unicamp.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS