1. Complicações
da
Diabetes

2. 
Os diabéticos estão em risco de
desenvolverem complicações agudas:
– Cetoacidose diabética
– Coma hiperglicemico hiperosmolar
– Hipoglicemia

3. 
E uma variedade de complicações crónicas:
–
–
–
–
–

Circulatórias
Renais
Oftalmológicas
Neurológicas
Cutâneas
Além de um risco aumentado em relação a
outras doenças gerais não específicas da
diabetes:
– Doença vascular periférica
– Doença aterosclerótica cardiovascular
– Doença cerebrovascular

4. História Natural da diabetes mellitus tipo 1
PRÉ DIABETES
DIABETES
COMPLICAÇÕES
INCAPACIDADE
Factores
Ambienciais
(virus)
Alimentares
Morte
Susceptibilidade
(tipo HLA)
GAD+
IA2+
ICA+
AAI+
Hiperglicemia
PP
PS
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Aterosclerose
Cegueira
IRC
Amputações
AVC/ EAM
PT

5. História Natural da diabetes mellitus tipo 2
PRÉ DIABETES
DIABETES
COMPLICAÇÕES
INCAPACIDADE
Factores
Ambienciais
Nutricionais
Exercício
Morte
Susceptibilidade
Insulinoresistência
Hiperinsulinismo
HDL
Hiperglicemia
PP
PS
Dislipidemia
HTA
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Aterosclerose
Cegueira
IRC
Amputações
AVC/ EAM
PT

6. Hipoglicemia
Debilidade
 Palidez
 Ansiedade
 Sensação de fome
 Tremor
 Taquicardia e palpitações
 Aumento da sudorese


7. Hipoglicemia
(neuroglicopenia)
Astenia
 Cefaleias
 Perturbações visuais
 Hipotermia
 Alterações psiquiátricas
 Alterações neurológicas


8. Factores de risco de hipoglicemias
(insulinoterapia)
Dose excessiva
 Redução de ingestão de H.C.
 Aumento do exercício
 Aumento da sensibilidade à insulina


9. Factores de risco de hipoglicemias
(antidiabéticos orais)
Redução de ingestão de H.C.
 Exercício
 Idade avançada

– Alteração da função renal / hepática
Alcool
 Interacção com outras drogas


10. Terapêutica
(hipoglicemia ligeira)
Parar actividade física
 Bebida açucarada
 H.C. de absorção lenta
 Autovigilância das glicemias
 Adaptação da medicação.


11. Terapêutica
(hipoglicemia grave)
1 mg glucagon IM / SC / IV
 Soro glicosado hipertónico
 Soro glicosado 5%
 Vigilância seriada das glicemias


12. Terapêutica
(hipoglicemia grave – diabetes tipo 2)

Internamento

Soros glicosados

Vigilância seriada das glicemias

13. Cetoacidose diabética

Forma aguda de descompensação
diabética requerendo terapêutica com
soros IV e insulina.

14. Cetoacidose diabética

Sintomas

Sinais
– Vómitos (70%)
– Taquicardia
– Polidipsia (55%)
– Hipotensão
– Poliúria (40%)
– Desidratação
– Emagrecimento
– Hiperventilação
(20%)
– Dor abdominal
(15%)
– Adinamia (20%)
– Hipotermia
– Alterações de
consciência

15. Prevenção da cetoacidose
diabética
Deficit de insulina
 Excesso de hormonas de contraregulação
 Desidratação
 Alimentação
 Educação
 Terapêutica


16. Coma hiperosmolar
Doentes com mais de 50 anos
 Diabetes tipo 2
 Causa desencadeante

Desidratação
 Poliúria
 Polidipsia
 Astenia
 Adinamia
 Alterações de consciência


17. Coma hiperosmolar
Hiperosmolaridade >350 mosmol/L
 Hiperglicemia
> 600 mg/dl
 Corpos cetónicos
< 5 mmol/L


Mortalidade: 40-50%
?

18. Prevalência das complicações
tardias com evolução da DM tipo 1
100
80
60
Retinopatia
40
Neuropatia
Nefropatia
20
0
10
20
Anos de evolução
30

19. Retinopatia diabética
Microaneurismas
 Hemorragias
 Exsudados
 Edema da retina

RETINOPATIA NÃO PROLIFERATIVA
 RETINOPATIA PROLIFERATIVA

– COM MACULOPATIA
– SEM MACULOPATIA

21. Retinopatia de background

22. Retinopatia não proliferativa
com maculopatia

23. Retinopatia não proliferativa
severa
pré-proliferativa

24. Retinopatia proliferativa

25. Retinopatia proliferativa
fotocoagulada

26. Nefropatia diabética
Prevenção após o diagnóstico

Bom controlo metabólico
– HbA1c: ≤7%

Controlo da pressão arterial
– <130/80 mmHg

Aporte proteíco adequado
– >20% do valor calórico total/dia

27. Nefropatia diabética
 É uma das complicações mais graves da diabetes.

A prevenção e o diagnóstico precoce podem
alterar a sua história natural.

É possível fazer o diagnóstico precoce pela
detecção da microalbuminúria.

A microalbuminúria permanente no diabético
tipo 1 significa um factor de risco aumentado
para a evolução para nefropatia; no diabético
tipo 2 traduz um risco aumentado de
morbilidade e mortalidade cardio-vascular.

28. Nefropatia diabética
Albuminúria normal < 30 mg/dia
Nefropatia incipiente – microalbuminúria 30-300 mg/dia
Nefropatia – macroalbuminúria > 300 mg/dia

29. Nefropatia diabética
Microalbuminúria é um sinal precoce de risco de nefropatia
75% a 80% dos diabeticos tipo 1 com microalbminúria
34% a 42% dos diabéticos tipo 2 com microalbuminúria
Nefropatia

30. Nefropatia diabética
Prevenção e controlo
• Rigorosa compensação da diabetes – HbA1c < 7%
• TAS < 130mmHg e TAD 80 mmHg
• IECA, ARAII, β bloqueantes, Inibidores canais cálcio

31. Neuropatia diabética
periférica

Diabetes recém-diagnosticada
– Parestesias
– Queimaduras
– Espasmos
– Compensação da diabetes

Nevrite insulínica

32. Neuropatia diabética
periférica

Mononevrites focais
– Início súbito
– Atingem qualquer nervo craneano
– Má compensação metabólica

Pé neuropático
– Mal perfurante
– Osteoartropatia
– Edema neuropático

33. Neuropatias diabéticas
periféricas (motoras)

Neuropatia motora proximal
– Queixas dolorosas intensas
– Amiotrofia dos músculos proximais da coxa
– Má compensação metabólica
– Compensação metabólica

Neuropatia motora difusa
– Amiotrofia
– Incapacidade motora
– Alteração dos vasa vasorum

34. Clínica das neuropatias

SINTOMAS
– Hiperestesias
– Hipoestesias
– Parestesias

SINAIS
 sens. vibratória
 sens. dolorosa
 sens. térmica
 reflexos
– Anidrose
– Calosidades
– Úlceras
– Deformações do pé
– Pé pendente
– ...

35. Diagnóstico diferencial
Neuropatia
Neuropatia alcoólica
 Neuropatia por deficit de vitamina B12

Síndromas paraneoplásicos
 Drogas (hidantina, isoniazida,...)
 Sífilis
 Paramiloidose


36. Neuropatia diabética
É uma frequente manifestação tardia da
diabetes mellitus com significativa
morbilidade e mortalidade.
 A hiperglicemia com as suas consequências
metabólicas, vasculares e enzimáticas
parece ser a sua causa predominante.
 Além do controlo metabólico não existe
um tratamento específico mas apenas
medidas no sentido do alívio sintomático.


37. Neuropatia diabética autómica
Gastro-intestinal
Alterações da motilidade esofágica
 Atonia gástrica
 Diarreia
 Atonia do colon
 Atonia da vesícula biliar


38. Neuropatia diabética
autonómica
Sudomotor
 Anomalias pupilares
 Cardiovascular

– Taquicardia
– Fixação da frequência cardíaca
– Hipotensão

Respiratório

39. Importância do diagnóstico da
neuropatia autonómica cardiovascular

Isquémia aguda ou enfarte sem dor

Hipoglicemias graves

Risco anestésico

40. Neuropatia diabética autómica
Urogenital

Disfunção vesical
– Evitar infecção urinária
 Esvaziamento
vesical 3/4 horas de dia
 Compressão supra-púbica
 Cateterização/Algaliação
 Antibioterapia

43. Alterações causadas pela Neuropatia Diabética no SNA
Manifestações
Sub clinicas
Sintomático
Alterações gostativas
Alt. dos reflexos
pupilares
Paragens respiratórias
Disfunção esofágica
Hipotensão postoral
Gastroparésia
Alterações dos reflexos
cardiovasculares
Diarreias
Bexiga neurogénica
Alterações das respostas de
contra regulação ás
hipoglicemias
Disfunção eréctil
Edema neuropático
Pé de Charcot
Aumento do fluxo
sanguineo periférico
Artropatia de Charcot

44. Neuropatia diabética autonómica
Impotência sexual

Causas

No diagnóstico ou em alturas de mau controlo pode ser
transitória e melhora com a compensação.
Dar hormonas (p.ex. testosterona) aumenta a líbido sem
melhorar a erecção.
Terapêuticas:


– Psicogénica
– Vascular
– Neuropatia
inibidores da fosfodiasterase 5
Sildenafil - Viagra®, vardenafil - Levitra® e tadalafil - Cialis®
– Bombas de sucção
– Injecções intracavernosas
– Próteses penianas
–

45. Tratamento da dor
•
•
•
•
•
•
•
Amitriptilina
Paroxetine
Gabapentin
Pregabalin
Carbamazepin
Topiramate
Tramadol

46. Macroangiopatia
Aterosclerose

Mais precoce

Mais frequente

Mais grave

47. Tratamento na diabetes
Hipertensão arterial
 Dislipidemia
 Sedentarismo
 Tabagismo
 Obesidade
 Antiagregantes plaquetários
 Antioxidantes


48. Diabetes Control and
Complication Trial

Tratamento
convencional
– Controlo clínico dos
–
–
–
–
sintomas expoliativos,
com mínimo de
hipoglicemias
Manutenção do peso
HbA1c 2SD
2 injecções/dia
(insulinas mistas)

Tratamento intensivo
– Glicemias
 70-120 mg/dl préprandeal
 160 mg/dl 1,5-2h pósprandeal
 65 mg/dl às 3h
– HbA1c limite superior
do normal
– 3 ou + inj./dia ou bomba
infusora
– Ajuste da dose de
acordo com glicemias

49. Diabetes Control and
Complication Trial - DCCT
Redução de
Risco
Doentes sem retinopatia
76%
Doentes com retinopatia
54%
Doentes com microalbuminúria
39%
Doentes com albuminúria
54%
Doentes com neuropatia clínica
60%