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HIPERTENSÃO ARTERIAL
MAYCON DE MORAIS SILVA
INTERNATO-CLINICA MEDICA
2016
IMPORTÂNCIA
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é
considerada uma doença cardiovascular crônica, a
mais comum, respons...
DEFINIÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma
condição clínica multifatorial caracterizada por
níveis elevados e...
HISTÓRICO
 1896: RIVA-ROCCA, desenvolvimento da esfigmomanometria
 1913: KOROTKOFF, descrição dos sons
Percebeu-se que n...
HISTÓRICO
 DÉCADA DE 40: 1°as tentativas terapêuticas anti HAS,
direcionadas à hipertensão maligna. COMPROVOU QUE A
DA PR...
HISTÓRICO
 1967: Veterans Administration Cooperative Study: 1° Grande Trial
563 Pacientes foram randomizados- Placebo x A...
EPIDEMIOLOGIA
 BRASIL: prevalência de 35% da população adulta.
 Proporcional à idade: 75% em pessoas com mais de 70
anos...
EPIDEMIOLOGIA
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
FATORES DE RISCO
 Idade
 Gênero e etnia
 Excesso de peso e obesidade
 Ingestão de sal
 Ingestão de álcool
 Sedentari...
FISIOLOGIA E PATOGÊNESE
 HIPERTENSÃO PRIMÁRIA: 95% dos casos, causa
desconhecida.
 HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: 5% dos casos,...
FISIOLOGIA E PATOGÊNESE
 AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO OU DA RESISTÊNCIA
VASCULAR PERIFÉRICA???
 INFLÊNCIA DO DC NA RVP: As...
FISIOLOGIA E PATOGÊNESE
 RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA PELOS RINS
Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2...
FISIOLOGIA E PATOGÊNESE
TEORIAS
1- Heterogeneidade de Néfrons
2- Redução do número de Néfrons
3- Não modulação da Angi...
LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
 LESÃO VASCULAR
 Arterioloscleose hialina
 Arteriolosclerose hiperplásica
 Microaneurisma de Cha...
LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
 ATEROSCLEROSE – HAS está entre os principais fatores de risco.
Confere morbidade e mortalidade à p...
LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
 CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
 HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA x CARDIOPATIA DILATADA
PRESSÃO VOLUME
...
LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
 DISFUNÇÃO DIATÓLICA
 DOENÇA CORONARIANA
 DOENÇA CEREBROVASCULAR: PRINCIPAL CONSEQUENCIA DA HAS
LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
 NEFROPATIA HIPERTENSIVA
 RETINOPATIA HIPERTENSIVA
 AORTOPATIA E ARTERIOPATIA DE MMII
VI Diretriz...
DIAGNÓSTICO
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
 PA NO CONSULTÓRIO: média entre duas medidas da PA, em pelo menos
duas consultas, co...
DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
DIAGNÓSTICO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
TRATAMENTO
 Diante de um paciente com HAS devemos ter em mente
que o objetivo primordial não é apenas baixar seus níveis
...
TRATAMENTO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
TRATAMENTO
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22
TRATAMENTO
 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO- MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS DE VIDA
 Restrição Sódica: Dieta hipossódica - grau de...
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Correção da obesidade
Moderar o consumo de álcool
Parar de fumar
Exercício físico regular
MODIFICAÇÃO REDUÇ...
TRATAMENTO
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS
Atualmente existem 10 classes de drogas anti-HAS
Antes de prescrever, definir se r...
TRATAMENTO
 DIURÉTICOS
 Reduzem a volemia (em torno de 10%): reduz o DC
 Tiazídicos: ação na reabsorção de NaCl, no túb...
TRATAMENTO
 Tiazídicos
 São os mais indicados para o tratamento crônico da HAS
 Podem ser indicados para praticamente t...
TRATAMENTO
 DIURÉTICOS DE ALÇA
 4 indicações: 1- na crise hipertensiva, 2-na ICC, 3- IRA com
creatinina maior que 2,5 mg...
TRATAMENTO
 POUPADORES DE POTÁSSIO
 Principal função é na associação com tiazídicos, para reverter hipocalemia e a
hipom...
TRATAMENTO
 BETA BLOQUEADORES: Antagonistas das catecolaminas
endógenas nos receptores beta adrenérgicos. Reduzem DC,
con...
TRATAMENTO
 Efeitos adversos: broncoespasmo (principal). Contraindicados em
asmáticos, claudicação intermitente, bradiarr...
TRATAMENTO
 Inibidores da ECA:
 Efeito vasodilatador arterial, e venodilatador, diminuindo o
retorno venoso. Reduz os ní...
TRATAMENTO
 Efeitos adversos: hipotensão da primeira dose, tosse seca, broncoespasmo leve,
angioedema, hipercalemia, IRA ...
TRATAMENTO
 ANTAGONISTAS DA ANGIO II:
 Antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1
 Primeira linha para ...
TRATAMENTO
 ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO:
 Diidropiridinas (vassoseletividade), e não diidropiridinas
(cardioseleti...
TRATAMENTO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
TRATAMENTO
 ALFA BLOQUEADORES: são usados somente em associação.
 Inibe o tônus da musculatura arterial e venosa. Reduz ...
TRATAMENTO
 INIBIDORES ADRENERGICOS PERIFERICOS:
 Concentra-se nos terminais sinápticos, inibindo o transporte de noradr...
TRATAMENTO
 ALFA-2 AGONISTAS CENTRAIS E IMIDAZOLÍNICOS
 Reduzem DC e RVP por diminuição da noradrenalina nas fendas
siná...
TRATAMENTO
 VASODILATADORES ARTERIAIS DIRETOS
 Hidralazina (apresolina) 25 – 100 mg/dia (2 tomadas)
 Minoxidil (Loniten...
TRATAMENTO
 Principios gerais da terapia anti-hipertensiva
 Cobertura farmacológica deve durar no mínimo 24 hs
 É dada ...
TRATAMENTO
 ESCOLHA DOS FÁRMACOS
 PRIMEIRA LINHA
 Diuréticos tiazídicos
 Betabloqueadores VIII Joint retira da lista
...
TRATAMENTO
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
REFERENCIAS
1. Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 6.ed. São Paulo: roca, 2006. v.1 e
v. 2
2. Diretrize...
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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - 2016

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - 2016

  1. 1. HIPERTENSÃO ARTERIAL MAYCON DE MORAIS SILVA INTERNATO-CLINICA MEDICA 2016
  2. 2. IMPORTÂNCIA A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é considerada uma doença cardiovascular crônica, a mais comum, responsável direta ou indiretamente pela maior parte dos eventos cerebrovasculares, cardíacos e renais da população mundial; preveníveis pelo precoce e adequado tratamento desta doença.
  3. 3. DEFINIÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não- fatais1-4.
  4. 4. HISTÓRICO  1896: RIVA-ROCCA, desenvolvimento da esfigmomanometria  1913: KOROTKOFF, descrição dos sons Percebeu-se que níveis = risco de eventos cardiovasculares 1914: VOLHARD E FAHR: classificação... MALIGNA:levava à morte rapidamente (meses ou poucos anos) BENIGNA: levava à morte progressivamente (10-20 anos)
  5. 5. HISTÓRICO  DÉCADA DE 40: 1°as tentativas terapêuticas anti HAS, direcionadas à hipertensão maligna. COMPROVOU QUE A DA PRESSÃO ARTERIAL (PA) = SOBREVIDA DOS PACIENTES.  Tratamento: Restrição de Sal na dieta.  Posteriormente: Simpatectomia, e logo após, 1° drogas anti HAS (tiocinatos, o anti malárico pentaquina, veratrum, pirogênicos) – eficazes, mas com inconvenientes.  Hipertensão Benigna: Reserpina, Hidralazina e a Clorotiazida.
  6. 6. HISTÓRICO  1967: Veterans Administration Cooperative Study: 1° Grande Trial 563 Pacientes foram randomizados- Placebo x Anti HAS (HCTZ, Reserpina ou Hidralazina.  Até o momento: muitos trials se sucederam, usando-se tiazídicos, betabloqueadores, antagonistas canais de Cálcio, inibidores da ECA e antagonistas da angiotensina II. Mostrando significativas prevenção de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade.
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA  BRASIL: prevalência de 35% da população adulta.  Proporcional à idade: 75% em pessoas com mais de 70 anos  Crianças e adolescentes: prevalência crescente, devido a alterações nos hábitos de vida – obesidade, sedentarismo, tipo de alimentação.  Negros: mais comum, e mais grave.  Por ser assintomática, grande parte da população hipertensa não é diagnosticada até apresentar o primeiro evento cardiovascular.
  8. 8. EPIDEMIOLOGIA VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  9. 9. FATORES DE RISCO  Idade  Gênero e etnia  Excesso de peso e obesidade  Ingestão de sal  Ingestão de álcool  Sedentarismo  Fatores socioeconômicos  Genética  Fatores ambientais
  10. 10. FISIOLOGIA E PATOGÊNESE  HIPERTENSÃO PRIMÁRIA: 95% dos casos, causa desconhecida.  HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA: 5% dos casos, a causa da hipertensão pode ser conhecida – doença parenquimatosa renal, estenose de artéria renal (mais comuns), e outras (menos comuns).
  11. 11. FISIOLOGIA E PATOGÊNESE  AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO OU DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA???  INFLÊNCIA DO DC NA RVP: As principais teorias patogênicas da HAS primária explicam o aumento inicial de PA através do aumento do DC, geralmente por retenção de sal e água pelo organismo.  REMODELAMENTO VASCULAR: A PA elevada estimula a liberação de substâncias tróficas locais que promovem a proliferação e o desarranjo celular da parede dos vasos. Com o passar dos anos a RVP vai aumentando, sendo o principal fator de manutenção da HAS. PA= DC x RVP
  12. 12. FISIOLOGIA E PATOGÊNESE  RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA PELOS RINS Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72
  13. 13. FISIOLOGIA E PATOGÊNESE TEORIAS 1- Heterogeneidade de Néfrons 2- Redução do número de Néfrons 3- Não modulação da Angiotensina II Intrarrenal 4- Hiperativação do Sistema Nervoso Simpático 5- Resistência à insulina e Hiperinsulinemia
  14. 14. LESÕES EM ORGÃOS-ALVO  LESÃO VASCULAR  Arterioloscleose hialina  Arteriolosclerose hiperplásica  Microaneurisma de Charcot-Bouchard http://anatpat.unicamp.br/
  15. 15. LESÕES EM ORGÃOS-ALVO  ATEROSCLEROSE – HAS está entre os principais fatores de risco. Confere morbidade e mortalidade à população.  É uma doença de parede arterial, acomete mais as artérias de calibres grandes e médios. Consiste na formação na camada íntima da das artérias, de placas contendo um cerne lipídico envolto por uma capa fibrosa- PLACAS DE ATEROMA.  A HAS, através do seu efeito lesivo no endotélio e por estimular o remodelamento vascular, aumenta a formação de fatores de fatores de crescimento e citocinas. Ao obstruir parcial ou totalmente o lúmen arterial, determina isquemia, ou evolui para a formação de um trombo oclusivo, levando á síndromes isquêmicas potencialmente fatais (AVEi, IAM, isquemia mesentérica, etc).
  16. 16. LESÕES EM ORGÃOS-ALVO
  17. 17. LESÕES EM ORGÃOS-ALVO  CARDIOPATIA HIPERTENSIVA  HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA x CARDIOPATIA DILATADA PRESSÃO VOLUME http://anatpat.unicamp.br/
  18. 18. LESÕES EM ORGÃOS-ALVO  DISFUNÇÃO DIATÓLICA  DOENÇA CORONARIANA  DOENÇA CEREBROVASCULAR: PRINCIPAL CONSEQUENCIA DA HAS
  19. 19. LESÕES EM ORGÃOS-ALVO  NEFROPATIA HIPERTENSIVA  RETINOPATIA HIPERTENSIVA  AORTOPATIA E ARTERIOPATIA DE MMII VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  20. 20. DIAGNÓSTICO  CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS  PA NO CONSULTÓRIO: média entre duas medidas da PA, em pelo menos duas consultas, com níveis iguais ou maiores que 140 x 90 mmHg.  MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL (MRPA): média de várias aferições da pa maiores que 130 x 90 mmHg, feitas corretamente por um aparelho devidamente calibrado.  MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL (MAPA): média das aferições automáticas. Durante o período de vigília, com valores maiores que 130 x 85 mmHg; PA de 24 hs com valores maiores que 125 x 75 mmHg e PA no sono com valores maiores que 110 x 70 mmHg.
  21. 21. DIAGNÓSTICO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  22. 22. DIAGNÓSTICO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  23. 23. DIAGNÓSTICO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  24. 24. DIAGNÓSTICO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  25. 25. DIAGNÓSTICO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  26. 26. TRATAMENTO  Diante de um paciente com HAS devemos ter em mente que o objetivo primordial não é apenas baixar seus níveis pressóricos, e sim promover uma redução em seu risco cardiovascular global.  Quanto maior o risco cardiovascular; maior o benefício da terapia anti-hipertensiva.  Primeiramente, é preciso definir as metas pressóricas, ideal para cada categoria de risco, a fim de nortear cada conduta. TEMA CONTROVERSO NA LITERATURA.
  27. 27. TRATAMENTO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  28. 28. TRATAMENTO Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22
  29. 29. TRATAMENTO  TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO- MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS DE VIDA  Restrição Sódica: Dieta hipossódica - grau de recomendação IIb e nível de evidência B.  Estilo alimentar:  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): grau de recomendação I e nível de evidência A.  Dieta mediterrânea para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B.  Dieta vegetariana para hipertensos - grau de recomendação IIa; nível de evidência B.  Dietas comerciais (da moda) para hipertensos - grau de recomendação III; nível de evidência D.
  30. 30. TRATAMENTO
  31. 31. TRATAMENTO Correção da obesidade Moderar o consumo de álcool Parar de fumar Exercício físico regular MODIFICAÇÃO REDUÇÃO DA PA SISTÓLICA REDUÇÃO DE PESO 5-20 mmHg/10 kgs DIETA DASH 8-14 mmHg REDUÇÃO DO SÓDIO 2-8 mmHg ATIVIDADE FÍSICA 4-9 mmHg MODERAÇÃO ALCOOL 2,5-4 mmHg
  32. 32. TRATAMENTO DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS Atualmente existem 10 classes de drogas anti-HAS Antes de prescrever, definir se realmente há indicação Optar pela droga que melhor se encaixa no perfil do paciente.
  33. 33. TRATAMENTO  DIURÉTICOS  Reduzem a volemia (em torno de 10%): reduz o DC  Tiazídicos: ação na reabsorção de NaCl, no túbulo contorcido distal  Diuréticos de alça: inibidor do co-transportador Na+K+2Cl-, alça de Henle  Poupadores de Potássio: inibem a reabsorção de Na no túbulo coletor
  34. 34. TRATAMENTO  Tiazídicos  São os mais indicados para o tratamento crônico da HAS  Podem ser indicados para praticamente todos os tipos de hipertensos  Efeitos adversos: 4 HIPO 3 HIPER HIPOVOLEMIA HIPERGLICEMIA HIPOCALEMIA HIPERLIPIDEMIA HIPONATREMIA HIPERURICEMIA HIPOMAGNESEMIA VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  35. 35. TRATAMENTO  DIURÉTICOS DE ALÇA  4 indicações: 1- na crise hipertensiva, 2-na ICC, 3- IRA com creatinina maior que 2,5 mg/ dL, e 4- presença de edema periférico de causa não cardíaca.  Efeitos adversos: semelhantes aos tiazídicos, poré ao invés de diminuir o cálcio na excreção urinária, aumentam. Contraindicado na litíase renal. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  36. 36. TRATAMENTO  POUPADORES DE POTÁSSIO  Principal função é na associação com tiazídicos, para reverter hipocalemia e a hipomagesemia. NOME DA DROGA DOSE ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE)- 2 TOMADAS 25-100 MG/DIA ESPLERENONA (INSPRA)- 1 TOMADA 50-200 MG/DIA AMILORIDA (MODURETIC- ASSOC.) 1 TOMADA 5-10 MG/DIA
  37. 37. TRATAMENTO  BETA BLOQUEADORES: Antagonistas das catecolaminas endógenas nos receptores beta adrenérgicos. Reduzem DC, consequente à inibição do inotropismo e cronotropismo cardíacos  São classificados em não seletivos e Beta 1 seletivos. E também em Lipossolúveis e não Lipossoluveis.  Indicações: mais eficazes em jovens e brancos, principalmente com a síndrome hipercinética. Pós IAM (B1 seletivos)doença coronariana, enxaqueca, hipertireoidismo
  38. 38. TRATAMENTO  Efeitos adversos: broncoespasmo (principal). Contraindicados em asmáticos, claudicação intermitente, bradiarritmias, overdose de cocaína, etc. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  39. 39. TRATAMENTO  Inibidores da ECA:  Efeito vasodilatador arterial, e venodilatador, diminuindo o retorno venoso. Reduz os níveis de angiotensina II do plasma.  Efeitos benéficos: efeito nefroprotetor, evita efeitos deletérios do remodelamento cardíaco e hipertrofia ventricular, redução da rigidez vascular, entre outros.  Indicações: hipertensão renovascular, jovens brancos. Em ICC, isquemia coronariana, nefropatas.
  40. 40. TRATAMENTO  Efeitos adversos: hipotensão da primeira dose, tosse seca, broncoespasmo leve, angioedema, hipercalemia, IRA reversível, etc. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  41. 41. TRATAMENTO  ANTAGONISTAS DA ANGIO II:  Antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1  Primeira linha para monoterapia da HAS. Mesma indicação dos iECA VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  42. 42. TRATAMENTO  ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO:  Diidropiridinas (vassoseletividade), e não diidropiridinas (cardioseletividade)  Excelente ação em idosos, e negros.  Efeitos adversos: cefaleia, rubor facial, edema. Nifedipina é contraindicada em angina, IAM e no AVE. Verapamil em disfunção ventricular sistólica moderada a grave, diltiazem na insuficiência cardíaca sistólica clinicamente manifesta.
  43. 43. TRATAMENTO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  44. 44. TRATAMENTO  ALFA BLOQUEADORES: são usados somente em associação.  Inibe o tônus da musculatura arterial e venosa. Reduz a RVP, pela vasodilatação arterial, e do retorno venoso, pela venodilatação.  Reduzem o LDL-colesterol e os triglicerídeos.  Efeitos adversos: hipotensão postural. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  45. 45. TRATAMENTO  INIBIDORES ADRENERGICOS PERIFERICOS:  Concentra-se nos terminais sinápticos, inibindo o transporte de noradrenalina para os seus grânulos de estoque. Reduzem progressivamente a noradrenalina neuronal periférica. Levando a um efeito vasodilatador periférico.  Efeitos adversos: humor levemente deprimido ou depressão franca, obstrução nasal e aumento da secreção gástrica.  RESERPINA (RESERPINA) – 0,05- 0,025 mg/dia (1 tomada)
  46. 46. TRATAMENTO  ALFA-2 AGONISTAS CENTRAIS E IMIDAZOLÍNICOS  Reduzem DC e RVP por diminuição da noradrenalina nas fendas sinápticas.  Uso clínico: não é primeira linha, mas é a droga de escolha na pré- eclampsia (alfametildopa)  Efeitos adversos: sedação, boca seca, hipotensão postural e edema.
  47. 47. TRATAMENTO  VASODILATADORES ARTERIAIS DIRETOS  Hidralazina (apresolina) 25 – 100 mg/dia (2 tomadas)  Minoxidil (Loniten): 2,5- 80 mg/dia (1-2 tomadas)  BLOQUEADORES DE RENINA  Anti HAS mais recentes do mercado  Alisquireno (Rasilex) 150-300mg/ dia (1 tomada)
  48. 48. TRATAMENTO  Principios gerais da terapia anti-hipertensiva  Cobertura farmacológica deve durar no mínimo 24 hs  É dada preferencia as drogas de ação longa ou de liberação lenta  Se possível, devem ser tomados pela manha, para evitar pico matinal  A dose deve ser a mais baixa possível  Levar em consideração o custo do medicamento
  49. 49. TRATAMENTO  ESCOLHA DOS FÁRMACOS  PRIMEIRA LINHA  Diuréticos tiazídicos  Betabloqueadores VIII Joint retira da lista  Inibidores da ECA  Antagonistas da angiotensina II  Antagonitas dos canais de cálcio  População negra = tiazídicos e ant, canais de cálcio  Idade=>18 anos e doença renal crônica = iniciar com iECA ou BRA  Reavaliação em 1 mês
  50. 50. TRATAMENTO VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
  51. 51. REFERENCIAS 1. Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 6.ed. São Paulo: roca, 2006. v.1 e v. 2 2. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI. Arq Bras Cardiol. 2010 Jul;95(1 Suppl):1-51 3. Fernando N. The value of arterial pressure for diagnosis and targets: critical analysis of the most recent guidelines . Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 19-22 4. Fernando N , Eduardo BC , Paulo CL , Tufik JMG. Essential Arterial Hypertension. Medicina (Ribeirão Preto) 2013;46(3): 256-72 5. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis; SODRÉ, Adriana Pittella. Cecil medicina:. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 6. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison- -Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, et al. 2014 Evidence- -Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-20.

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