O documento descreve as principais manifestações anatomopatológicas das vasculites pulmonares, incluindo: 1) Processo inflamatório na parede dos vasos pulmonares, podendo apresentar granulomas, células gigantes, eosinófilos, necrose e hemorragia; 2) Conhecimento dos achados histopatológicos e do tipo de vaso acometido auxilia no diagnóstico diferencial entre as vasculites. 3) As principais apresentações incluem: granulomatose necrotizante, angeíte de

1. Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares S9
Capítulo 3
Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares*
Pathological manifestations of pulmonary vasculitis
VERA LUIZA CAPELOZZI 1 , EDWIN ROGER PARRAS 2, ALEXANDRE MUXFELDT AB’SABER 3
Resumo Abstract
A apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares The pathological manifestations of pulmonary vasculitis
inclui um processo inflamatório da parede dos vasos include an inflammatory process in the pulmonary vessel
pulmonares que pode vir acompanhado de granulomas, células walls, which is often accompanied by granulomas, giant
gigantes, eosinófilos, necrose e hemorragia pulmonar. O cells, eosinophils, necrosis or pulmonary hemorrhage.
conhecimento dessas manifestações, em associação com o Knowledge of these presentations, as well as of the type of
tipo de vaso acometido e reações de imunofluorescência vessels affected and of immunofluorescence reactions, can
auxiliam no diagnóstico diferencial das vasculites. aid in making the differential diagnosis among the various
forms of vasculitis.
Descritores: Diagnóstico diferencial; Immunofluorescência/ Keywords: Differential diagnosis; Fluorescent antibody
métodos; Vasculite/classificação; Granulomatose de Wegener; technique/methods; Vasculitis/classification; Wegener's
Síndrome de Churg-Strauss granulomatosis; Churg-Strauss Syndrome
INTRODUÇÃO Vasculite granulomatosa necrotizante
Do ponto de vista anatomopatológico, a classifi- As seguintes alterações morfológicas devem
cação das vasculites representa um passo importante estar presentes: “necrose geográfica” - necrose
na determinação do curso clínico, tratamento e prognós- basofílica com histiócitos em paliçada (Figura 1A),
tico dos pacientes. É importante frisar que para melhor proeminência dos vasos pulmonares, obliteração
acurácia do diagnóstico, o espécime pulmonar obtido da arquitetura pulmonar por hemorragia recente e
por biópsia deverá ser encaminhado para histopatologia crônica, e células gigantes esparsas. Ainda no aumento
de rotina e imunofluorescência. menor ao microscópio, os vasos chamam atenção
Na rotina diagnóstica do patologista, a classificação pela inflamação exuberante, espessamento da pare-
usualmente será baseada no diagnóstico diferencial entre de, obliteração da luz e necrose fibrinóide (Figura
os tipos maiores de vasculites, a saber: a granulomatose 1B). A angiocentricidade levará à análise mais deta-
de Wegener, a angeíte de Churg-Strauss, a poliangeíte lhada das lesões, permitindo ao aumento interme-
microscocópica e as capilarites; e os demais como a diário identificar-se granulomas epitelióides na parede
púrpura de Henoch-Schönlein; e a entidade rara granu- vascular, associados a densa reação inflamatória
lomatose sarcoídica necrotizante. com mononucleares e com raros eosinófilos es-
Os requisitos mais importantes para a classificação praiando-se para as áreas adjacentes ao comprome-
final das vasculites deverão incluir padrões histopato- timento vascular (Figura 1C), obliterando a histo-
lógicos, imunofluorescência, apresentação clínica, arquitetura pulmonar local. Prosseguindo-se na
apresentação radiológica e nomenclatura comum.(1-10) análise do espécime, lesões granulomatosas
incompletas podem ainda ser identificadas pela
PADRÕES HISTOPATOLÓGICOS presença de esparsas células gigantes multinu-
cleadas, que se destacam em meio a exuberante
O primeiro passo para o reconhecimento de uma tecido de granulação e hemorragia recente ou
vasculite se faz ao aumento menor do microscópio antiga. No centro destas lesões granulomatosas
ao se identificar angiocentricidade da lesão. A seguir, incompletas, microabscessos neutrofílicos são
os seguintes padrões histopatológicos deverão ser achados freqüentes. A confirmação da angiocen-
identificados: tricidade da lesão requer uma simples coloração
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
1. Livre-Docente, Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
2. Pós-Graduando do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
3. Doutor em Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
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Figura 1- Vasculite granulomatosa necrotizante. A) Necrose basofílica com histiócitos em paliçada; B) Vasos:
inflamação exuberante, espessamento de parede, obliteração da luz e necrose fibrinóide; C) Granulomas epitelióides,
reação inflamatória mononucleares, raros eosinófilos; D) Elástica: reação inflamatória granulomatosa.
histoquímica, à base de prata, que assim permitirá calibre: poliarterite nodosa, doença de Kawasaki,
delinear os vasos comprometidos. Sob coloração arterite de células gigantes e arterite de Takayasu.
pela impregnação com a prata, utilizando a técnica
de Verhoeff, é possível identificar a lesão infla- Vasculite granulomatosa necrotizante eosinofílica
matória granulomatosa necrotizante interrompendo
e distorcendo a continuidade da lâmina elástica Inicialmente, este padrão histopatológico, ao
interna ou externa das artérias, ou apenas a única menor aumento do microscópio, sugere um quadro
lâmina elástica comumente presente na parede das de asma, evidenciado pela presença de bronquíolos
veias (Figura 1D). A técnica de Verhoeff permitirá terminais contraídos, com enrugamento do epitélio
ainda identificar com maior precisão a oclusão de revestimento, proeminência da membrana basal,
vascular pela lesão inflamatória, por vezes exuberância da camada muscular e denso infiltrado
enaltecendo a presença do granuloma (Figura 1D). de eosinófilos, com epiteliotropismo, ou seja, com
Destacará também o comprometimento dos vasos tendência a permear o epitélio bronquiolar (Figura 2A).
de pequeno calibre. A partir dos bronquíolos, o infiltrado de eosinófilos
O segundo passo que facilitará o caminho para tende a se espraiar aos alvéolos adjacentes, seja ao
a classificação da vasculite será identificar o tipo longo dos septos ou no interior da luz alveolar
de vaso comprometido. A estratificação das vasculi- (Figura 2B). Ao nível da junção ductos alveolares/
tes de acordo com o calibre e o tipo de vaso com- alvéolos, o infiltrado eosinofílico encontra os vasos
prometido compreende:(3,5,10) acinares, sobretudo as arteríolas, onde tende a
Acomentimento dos vasos de pequeno calibre: formar manguitos ao seu redor (Figura 2C). Nestas
associadas a anticorpos anticitoplasma de neutrófilos áreas não são infreqüêntes os achados de granu-
(ANCA), pauciimunes, que incluirão granulomatose lomas incompletos, necrose fibrinóide, microabs-
de Wegener, angeíte de Churg-Strauss e poliangeíte cessos eosinofílicos e ainda células gigantes mul-
microscópica; associadas a complexos imunes, tinucleadas (Figura 2D).
púpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia mista Diante desses achados morfológicos, o laudo
e vasculite leucocitoclástica cutânea. anatomopatológico incluirá o diagnóstico de vas-
Acometimento de vasos de médio e grande culite granulomatosa necrotizante com eosinofilia,
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Figura 2 - Vasculite granulomatosa não-necrotizante eosinofílica. A) Asma: bronquíoloconstrição,
decapitação, espessamento membrana basal, eosinofilia epiteliotropismo bronquiolar; B) Eosinofilia:
extensão alveolar; C) angiocentricidade; D) Necrose fibrinóide, microabscessos eosinofílicos, células
gigantes multinucleadas.
sugestiva de angeíte de Churg-Strauss. O diagnós- pequenos, tais como arteríolas, capilares e vênulas.
tico definitivo deverá novamente incluir a história A classificação final deverá incluir a clínica, sobre-
clínica, sobretudo de asma, a imunofluorescência tudo o comprometimento cutâneo, a imuno-
negativa para complexos imunes e a radiologia. fluorescência negativa para ANCA e positiva para
complexos imunes. A radiologia é útil para excluir
Vasculite leucocitoclástica as vasculites maiores, tipo granulomatose de Wegener
ou a angeíte de Churg-Strauss. Considerando o calibre
Os critérios histopatológicos incluirão os acha- dos vasos comprometidos e o padrão da imuno-
dos de necrose fibrinóide, proliferação endotelial e fluorescência, a classificação final deverá excluir
exocitose de neutrófilos na parede vascular (Figura 3). outras vasculites do grupo, como a seguir:
O segundo passo importante será determinar Acometimento de pequeno calibre: ANCA
o calibre dos vasos comprometidos. A vasculite associadas, pauciimunes: Wegener, Churg-Strauss e
leucocitoclástica usualmente compromete vasos poliangeite microscópica; imunes: Henoch-Schönlein,
doença antimembrana basal glomerular e vasculites-
colagenoses: lúpus eritematoso sistêmico: artrite
reumatóide.
Capilarite e hemorragia intra-alveolar
A hemorragia intra-alveolar caracteriza-se
histologicamente pela presença da obliteração dos
espaços aéreos por acúmulo de hemácias, íntegras
ou degeneradas. Um critério histológico útil para
determinar se a hemorragia não representa um
fenômeno ocorrido durante o procedimento cirúr-
gico de obtenção da biópsia é a presença de ma-
Figura 3 - Necrose fibrinóide, proliferação endotelial, crófagos com hemossiderina (Figura 4A). Usual-
exocitose de neutrófilos: vasculite leucocitoclástica. mente, nas síndromes pulmonares hemorrágicas,
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evidencia-se a presença de macrófagos com he-
mossiderina, bem como a presença de hemácias
íntegras. Outro critério histológico importante é
atribuir a hemorragia alveolar à presença de capi-
larite. Acúmulo exuberante de neutrófilos ao longo
dos septos alveolares caracteriza o quadro de capi-
larite pulmonar, um dos mais graves do ponto de
vista clínico (Figura 4B). O padrão histopatológico
então caracterizado pela presença de capilarite e
hemorragia intra-alveolar é genericamente denomi-
nado de “pulmão na síndrome hemorrágica”. Dele
faz parte um grupo especial de entidades clínicas,
que inclui:
ANCA-associadas: granulomatose de Wegener.
ANCA clássico, poliangeíte microscópica – ANCA
perinuclear e associadas ou não a glomerulonefrite:
síndrome de Goodpasture (imunecomplexos an-
timembrana basal): associada ou não a glomeru-
lomefrite; lúpus eritematoso sistêmico: associado
ou não a glomerulonefrite; drogas: hemossiderose
pulmonar idiopática.
Arterite necrotizante com células gigantes
Figura 4 - A) Hemorragia pulmonar difusa; B) Capilarite: Neste padrão histopatológico, são as grandes
neutrófilos ao longo dos septos alveolares. artérias em geral (Figura 5A) as mais comprome-
Figura 5 - Diagnóstico histopatológico: arterite necrotizante de células gigantes em grandes vasos. A) artérias de médio
calibre; B) necrose fibrinóide; C) delaminação da elástica; D) células gigantes incorporando restos elástica. (Reproduzida
do short course #3 – Systemic Vasculitis – da United States and Canadian Academy of Pathology, 1997).
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tidas, por um substrato morfológico que inclui a
necrose fibrinóide da camada média (Figura 5B),
associada a uma reação inflamatória a mono e
polimorfonucleares e à presença de células gigantes
multinucleadas. A coloração da camada elástica é um
procedimento útil nestes casos, ao delinear a perda da
integridade da lâmina elástica interna e/ou da externa
(Figura 5C e 5D). Neste grupo, a imunofluorescência
para ANCA e complexos imunes é negativa.
Arterite não-necrotizante de células gigantes
O comprometimento de artérias de médio ou grande
calibre por inflamação crônica rica em mononucleares
(Figura 6A e 6B), contendo características células
gigantes multinucleadas (Figura 6C), compõe o substrato
morfológico da arterite de células gigantes,
freqüentemente a causa da arterite temporal.
Arterite necrotizante com plasmocitose intensa
Atualmente, um tipo raro de comprometimento
inflamatório, sobretudo das artérias de grande,
médio ou pequeno calibre, a arterite necrotizante
associada a plasmocitose intensa (Figura 7A)
compõe o substrato anatomopatológico da lues
terciária, trazendo como complicação mais temida
o aneurisma dissecante de aorta por “médio
necrose cística da aorta”(Figura 7B).
De acordo com o calibre do vaso comprometido
e o padrão histopatológico constatado, a classificação
Figura 6 - Diagnóstico histopatológico: arterite não- das arterites incluirá: vasos de grande calibre; arterite
necrotizante de células gigantes em grandes vasos - A) de células gigantes; arterite de Takayasu; arterite
e B) reação inflamatória na parede arterial; C) células temporal; arterite sifilítica.
gigantes multinucleadas. (Reproduzida do short course #3
– Systemic Vasculitis – da United States and Canadian Acade-
my of Pathology, 1997).
Figura 7 - Diagnóstico histopatológico: arterite necrotizante com plasmocitose intensa em grandes vasos sugestiva de
lues terciária [“médio necrose cística”] - A) delaminação da lâmina elástica; B) plasmocitose e endoteliose. (Reproduzida
do short course #3 – Systemic Vasculitis – da United States and Canadian Academy of Pathology, 1997).
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Figura 8 - Diagnóstico histopatológico: arterite necrotizante segmentar em variados estádios de organização em vasos
de médio calibre - A) necrose fibrinóide extensa; B) trombose. (Reproduzida do short course #3 – Systemic Vasculitis –
da United States and Canadian Academy of Pathology, 1997).
Figura 9 - Diagnóstico histopatológico: arterite sarcoídica necrotizante - A) comprometimento de
artérias de médio calibre; B) granulomas sarcoídicos com necrose; C) detalhe dos granulomas
sarcoídicos. (Reproduzida do short course #3 – Systemic Vasculitis – da United States and Canadian
Academy of Pathology, 1997).
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Arterite necrotizante segmentar em variados zação; Arterite necrotizante sarcoídica
estádios de organização em vasos de médio calibre 3. Correlação clínico-radiológica-anatomopatoló-
gica.(11-18)
A entidade mais característica do grupo é a
poliarterite nodosa, que compromete artérias de médio REFERÊNCIAS
e grande calibre por necrose fibrinóide extensa (Figura
8A) e trombose (Figura 8B) poupando as artérias 1. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG. Epidemiology of
pulmonares. Outros achados histopatológicos incluem systemic vasculitis: changing incidence or definition?
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