SlideShare uma empresa Scribd logo
Felipe Welter Langer
Neuroimagem no Acidente
Vascular Cerebral
Felipe Welter Langer
Santa Maria, 24 de outubro de 2016
Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
• Qual (ou quais) exame(s) solicitar na suspeita de AVC
• Quais os achados esperados e seu significado
• Fisiopatologia básica subjacente aos achados
• Noções básicas de ponderações da RM
Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• 72% das mortes dos brasileiros são por DCNTs;
o DCVs, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas;
• Fatores de risco compartilhados:
o Tabagismo
o Inatividade física
o Alimentação não-saudável
o Uso prejudicial de álcool
Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• Perda nas poupanças familiares por AVC,
DM e IAM:
• Tendência: redução paulatina
• Maior custo por internações
hospitalares
(27,4% de indivíduos com 60 anos ou mais em 2007)
US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015
“Homem, 62 anos, apresenta fraqueza súbita no membro
superior esquerdo, com fala arrastada. Além de hipertensão,
sua história médica não apresenta particularidades. Na
chegada à emergência, 1h e 15 min após início do quadro,
apresenta náusea e vômitos. O exame neurológico mostra
disartria, hemianopia esquerda homônima e sensibilidade
ao toque reduzida à esquerda. “
N Eng J Med 357;6
Qual a abordagem na suspeita de AVC?
• Prioridade: Mesma prioridade que IAM ou trauma grave
• ABC é prioridade – excluir causas/ problemas
concomitantes
• Dado mais importante da história: tempo do início dos
sintomas – 4,5 horas é limite para trombolítico
• Interrogar sobre:
 História de episódios prévios (AVC/AIT)
 Fatores de risco (aterosclerose, tabagismo, drogas,
infecção recente, convulsões)
 Cirurgias/traumas/comorbidades/medicações
Stroke. 2013;44:870-947
• Exame físico: estabelecer diagnóstico + diferenciais
 Sinais vitais (FC, FR, PA, temperatura, SpO2)
Exame de cabeça e pescoço (auscultar pescoço,
turgência jugular)
Ausculta do tórax (sopros, arritmias, estertores)
Exame geral da pele (coagulopatias, infecções)
• Exame neurológico focado (sugestão: NIHSS)
Stroke. 2013;44:870-947
• AVC Isquêmico vs. Hemorrágico
Com uma história típica e muito sugestiva de AVC isquêmico (e sem
contraindicações), posso administrar trombolítico diretamente?
Stroke. 2013;44:870-947
Sudden loss of focal brain function is the core feature of the onset of
ischemic stroke. However, patients with conditions other than brain
ischemia can present in a similar fashion. In addition, patients who have
an ischemic stroke may present with other serious medical conditions.
Diagnósticos diferenciais
Stroke. 2013;44:870-947
Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm
Critérios para exclusão de trombólise
• Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or
aneurysm;
• Evidence of hemorrhage;
• Extensive regions of obvious hypodensity consistent
with irreversible injury (> 1/3 do território da ACM).
Stroke. 2013;44:870-947
Portanto: Toda suspeita de AIT/AVC merece
avaliação por imagem.
Qual o método mais
apropriado no evento agudo?
Tomografia computadorizada
• Disponibilidade, rapidez;
• Descartar hemorragias e outros diagnósticos
diferenciais;
• Relativamente sensível no evento agudo.
Com ou sem contraste?
Tomografia computadorizada
Exame inicial sem contraste
• Motivos:
• Caso seja hemorrágico – extravasamento de
contraste.
• Outro diagnóstico (ex: tumor, abscesso) –
contraste não é necessário.
• Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico:
• Trombose
• Embolismo
• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção
neurológica transitória sem tecido cerebral
infartado (não mais 24h).
• Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
NECT definitively excludes parenchymal hemorrhage and can
assess other exclusion criteria for intravenous rtPA, such as
widespread hypoattenuation.
• Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico:
• Trombose
• Embolismo
• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção
neurológica transitória sem tecido cerebral
infartado (não mais 24h).
Tomografia computadorizada
• Sinais radiológicos do AVC isquêmico baseiam-se em:
 Visualização direta do trombo/êmbolo
 Efeitos da isquemia nos tecidos
Exame inicial sem contraste
Acidente vascular cerebral
• Segunda causa de morte no mundo
• Maior parte: artéria cerebral média
• Crescimento exponencial com a idade
80%
Isquêmicos
20%
Hemorrágicos
a
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Potencial de membrana: - 70 mV
Importância do potencial de membrana
AJR 2012; 198:63–74
a
ATP
ADP + P
Na+
K+
Manutenção do potencial
Na+ Na+
K+
• Constante suprimento de glicose e
oxigênio
• 20% do débito cardíaco
• 55 mL/100 g/min
Tecido sem reserva
energética
AJR 2012; 198:63–74
a
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Edema intracelular
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
AJR 2012; 198:63–74
a
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Dano citotóxico
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
Glutamato
Extracelular
Ca+2
Ca+2
Ca+2
AJR 2012; 198:63–74
Áreas isquêmicas no AVC
Núcleo
(core)
Penumbra
isquêmica
Áreas isquêmicas no AVC
Aparência absolutamente normal na tomografia!
Sinais na CT sem contraste derivam de:
• Visualização do trombo/êmbolo dentro
da artéria
• Alterações isquêmicas no parênquima
Sinal da Artéria Hiperdensa
• Visualização do trombo/êmbolo dentro
da artéria
• Alta especificidade (~100%)
• Baixa sensibilidade (17-50%)
• Falsos-positivos (hematócrito,
calcificações)
Sinal da Artéria Hiperdensa
• Variante: “ponto silviano”
(Sylvian dot sign)
Oclusão distal da artéria.
Sinal da Fita insular
(Insular Ribbon Sign)
• Substância cinzenta: 3-4x mais
sangue que substância branca
• Lobo da ínsula: vasos terminais de
pequeno calibre
• Também acomete núcleo lentiforme
Mais suscetível a isquemia e
edema
Sinal da Fita insular
(Insular Ribbon Sign)
Apagamento de sulcos
• Resultado do edema cortical
• Perda da diferenciação córtico-
medular
• Afeta área irrigada pela artéria
comprometida
Tomografia Computadorizada
Problemas
 Pouca sensibilidade – the ability of observers to detect
these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in
≤67% of cases imaged within 3 hours.
 Densidade do parênquima demora a se alterar
 Sinais podem levar até 8 horas para se manifestar
Tomografia Computadorizada
E quando o exame tomográfico for normal?
Métodos complementares de imagem***
• TC com perfusão
• RM (DWI, perfusão)
***Dependendo da disponibilidade e do tempo requerido
CT de Perfusão
Fluxo sanguíneo cerebral Volume sanguíneo cerebral
Penumbra = (Fluxo) – (Volume)
CT de Perfusão
Usos e propriedades
 Usa contraste – requer TC sem contraste prévia
 Mostra área de penumbra isquêmica
 Pode fornecer informações em até 15 minutos – desde
que se tenha equipe preparada.
CT de Perfusão
CT de Perfusão
Ressonância Magnética
Vs.
T1-W vs. T2-W vs. FLAIR
( f l u i d a t t e n u a t e d i n ve r s i o n r e c o ve r y )
T1-W vs. T2-W vs. FLAIR
T1-W
LCR: hipointenso
Córtex: cinzento
SB: clara
T2-W
LCR: hiperintenso
Córtex: claro
SB: escura
FLAIR
LCR: hipointenso
Córtex: claro
SB: escura
RM no AVC isquêmico
• Ainda pouco disponível
• Requer tempo (20-30 minutos)
• Exame caro
• Igualmente sensível para detectar
hemorragias
• Ponderação de escolha: DWI
T2-W e FLAIR
• Moderada sensibilidade: T2W e FLAIR detectam 80% dos
infartos em 24 horas
• Podem ser negativos 2-4 horas pós-ictus
• Edema intracelular explica os achados.
• Ou seja: T2-W e FLAIR pouco acrescentam à TC em termos de
sensibilidade.
T2-W e FLAIR
T2 ou FLAIR?
T2-W e FLAIR
Diffusion Weighted Image MRI
Neurônio isquêmico:
restrição à difusão de H2O
Neurônio normal: difusão
normal das moléculas de H2O
• Áreas com restrição de difusão (tanto
penumbra quanto infarto) aparecem
hiperintensas
• Sensibilidade 95%, especificidade ~100%
Visível minutos após o
quadro agudo
Diffusion Weighted Image MRI
CT DWI MRI
• MRI tem acurácia semelhante para detectar hemorragias
• DWI detecta alterações em minutos e lesões de até 4 mm;
• Sensibilidade da RM nas 6 primeiras horas: 81-91%
• Realização dos métodos (TCP, RM) não deve atrasar a
administração de trombolítico (time is brain!)
• Quando disponível, MRI pode ser usada como primeiro
exame.
MRI vs. CT no AVC agudo
• Suspeita de AVC isquêmico, < 4,5 horas, sem contraindicações
ao trombolítico, mas TC normal. Dar trombolítico ou não?
Stroke mimics were identified in ≈3% of patients in 2 series of patients
treated with fibrinolytics. No evidence of increased fibrinolytic
treatment risk, however, was identified for these patients.
Enquanto métodos não forem difundidos
 Toda suspeita de AVC requer imagem
 Tempo para trombolítico: 4,5 h
 Método de escolha: TC sem contraste– diferencia
isquemia de hemorragia, mas não mostra penumbra
 RM pode ser primeira escolha se disponível
 Sensibilidade da TC para isquemia ~ 65%
 Quando TC for negativa: TCP ou RM
 Método mais sensível: RM (ponderação: DWI)
Obrigado!
felipewlanger@gmail.com

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Cópia de semiologia do tórax
Cópia de semiologia do tóraxCópia de semiologia do tórax
Cópia de semiologia do tóraxJucie Vasconcelos
 
Caso clínico abdome agudo
Caso clínico abdome agudoCaso clínico abdome agudo
Caso clínico abdome agudoProfessor Robson
 
Choque
ChoqueChoque
Choquedapab
 
Tromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo PulmonarTromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo PulmonarFlávia Salame
 
Avaliação Cardiovascular
Avaliação CardiovascularAvaliação Cardiovascular
Avaliação Cardiovascularresenfe2013
 
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0Brenda Lahlou
 
Atelectasias e pneumotrax
Atelectasias e pneumotraxAtelectasias e pneumotrax
Atelectasias e pneumotraxFlávia Salame
 
Propedêutica dos ruidos cardiacos
Propedêutica dos ruidos cardiacosPropedêutica dos ruidos cardiacos
Propedêutica dos ruidos cardiacospauloalambert
 
Aula - semiologia do abdôme
Aula - semiologia do abdômeAula - semiologia do abdôme
Aula - semiologia do abdômedapab
 
Bacia obstétrica - aula para graduação de medicina
Bacia obstétrica - aula para graduação de medicinaBacia obstétrica - aula para graduação de medicina
Bacia obstétrica - aula para graduação de medicinaPatricia de Rossi
 
Ultrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticas
Ultrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticasUltrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticas
Ultrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticasFernanda Hiebra Gonçalves
 
Raio x de tórax
Raio x de tóraxRaio x de tórax
Raio x de tóraxresenfe2013
 
Acidente Vascular Encefálico
Acidente Vascular EncefálicoAcidente Vascular Encefálico
Acidente Vascular EncefálicoBrenda Lahlou
 
Doppler doenças difusas da tireoide
Doppler doenças difusas da tireoideDoppler doenças difusas da tireoide
Doppler doenças difusas da tireoideIared
 
Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...
Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...
Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...José Alexandre Pires de Almeida
 
Radiografia normal do tórax
Radiografia normal do tóraxRadiografia normal do tórax
Radiografia normal do tóraxFlávia Salame
 

Mais procurados (20)

Cópia de semiologia do tórax
Cópia de semiologia do tóraxCópia de semiologia do tórax
Cópia de semiologia do tórax
 
Caso clínico abdome agudo
Caso clínico abdome agudoCaso clínico abdome agudo
Caso clínico abdome agudo
 
Choque
ChoqueChoque
Choque
 
RM CRÂNIO
RM CRÂNIORM CRÂNIO
RM CRÂNIO
 
Tromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo PulmonarTromboembolismo Pulmonar
Tromboembolismo Pulmonar
 
Avaliação Cardiovascular
Avaliação CardiovascularAvaliação Cardiovascular
Avaliação Cardiovascular
 
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0
SINAIS EM RADIOLOGIA TORÁCICA 2.0
 
Atelectasias e pneumotrax
Atelectasias e pneumotraxAtelectasias e pneumotrax
Atelectasias e pneumotrax
 
Propedêutica dos ruidos cardiacos
Propedêutica dos ruidos cardiacosPropedêutica dos ruidos cardiacos
Propedêutica dos ruidos cardiacos
 
Pericardite
PericarditePericardite
Pericardite
 
Aula - semiologia do abdôme
Aula - semiologia do abdômeAula - semiologia do abdôme
Aula - semiologia do abdôme
 
Ecg 4.0
Ecg 4.0Ecg 4.0
Ecg 4.0
 
Bacia obstétrica - aula para graduação de medicina
Bacia obstétrica - aula para graduação de medicinaBacia obstétrica - aula para graduação de medicina
Bacia obstétrica - aula para graduação de medicina
 
Ultrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticas
Ultrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticasUltrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticas
Ultrassom na cirrose, hepatite crônica e nas anormalidades vasculares hepáticas
 
Raio x de tórax
Raio x de tóraxRaio x de tórax
Raio x de tórax
 
Acidente Vascular Encefálico
Acidente Vascular EncefálicoAcidente Vascular Encefálico
Acidente Vascular Encefálico
 
Doppler doenças difusas da tireoide
Doppler doenças difusas da tireoideDoppler doenças difusas da tireoide
Doppler doenças difusas da tireoide
 
Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...
Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...
Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Síndrome do Desconforto Respiratóri...
 
Dtp 15 21 sp
Dtp 15 21 spDtp 15 21 sp
Dtp 15 21 sp
 
Radiografia normal do tórax
Radiografia normal do tóraxRadiografia normal do tórax
Radiografia normal do tórax
 

Destaque

Destaque (20)

Neuroimagem na prática neurológica
Neuroimagem na prática neurológicaNeuroimagem na prática neurológica
Neuroimagem na prática neurológica
 
Neurorradiologia anatomia e AVCI
Neurorradiologia anatomia e AVCINeurorradiologia anatomia e AVCI
Neurorradiologia anatomia e AVCI
 
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Acidente Vascular Encefálico (AVE)Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
 
AVC Hemorragico
AVC HemorragicoAVC Hemorragico
AVC Hemorragico
 
Avc
AvcAvc
Avc
 
Semiologia Do AVE IsquêMico 20.02.2008
Semiologia Do AVE IsquêMico 20.02.2008Semiologia Do AVE IsquêMico 20.02.2008
Semiologia Do AVE IsquêMico 20.02.2008
 
Avc
AvcAvc
Avc
 
Avc
AvcAvc
Avc
 
Seminário de neurociencias final
Seminário de neurociencias   finalSeminário de neurociencias   final
Seminário de neurociencias final
 
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
Acidente Vascular Cerebral HemorrágicoAcidente Vascular Cerebral Hemorrágico
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
 
Técnicas Avançadas em Neuro RM
Técnicas Avançadas em Neuro RMTécnicas Avançadas em Neuro RM
Técnicas Avançadas em Neuro RM
 
Acidente vascular-cerebral-cesar-iwata1
Acidente vascular-cerebral-cesar-iwata1Acidente vascular-cerebral-cesar-iwata1
Acidente vascular-cerebral-cesar-iwata1
 
Prevenção do AVC
Prevenção do AVC   Prevenção do AVC
Prevenção do AVC
 
Avc
AvcAvc
Avc
 
Acidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebral
 
Tc de cranio
Tc de cranioTc de cranio
Tc de cranio
 
Anatomia Seccional do Crâneo em Tomografia Computadorizada
Anatomia Seccional do Crâneo em Tomografia ComputadorizadaAnatomia Seccional do Crâneo em Tomografia Computadorizada
Anatomia Seccional do Crâneo em Tomografia Computadorizada
 
AVC
AVCAVC
AVC
 
Coluna vertebral - Avaliação por RM
Coluna vertebral  - Avaliação por RMColuna vertebral  - Avaliação por RM
Coluna vertebral - Avaliação por RM
 
Mercredi intensif 27 fevereiro 2013
Mercredi intensif 27 fevereiro 2013Mercredi intensif 27 fevereiro 2013
Mercredi intensif 27 fevereiro 2013
 

Semelhante a Neuroimagem no acidente vascular cerebral (AVC) - Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem UFSM 24/10/2016

Tratamento AVC isquemico: perspectivas atuais
Tratamento AVC isquemico: perspectivas atuaisTratamento AVC isquemico: perspectivas atuais
Tratamento AVC isquemico: perspectivas atuaisErion Junior de Andrade
 
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea Digão Pereira
 
Protocolo trombólise de avci
Protocolo trombólise de avciProtocolo trombólise de avci
Protocolo trombólise de avcigalegoo
 
Protocolo Atendimento do AVC
Protocolo Atendimento do AVCProtocolo Atendimento do AVC
Protocolo Atendimento do AVCgalegoo
 
Acidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebralReinaldo Souza
 
Acidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebralPaulo Matias
 
Hemorragia intraventricular e Hemorragia Subependimal
Hemorragia intraventricular e Hemorragia SubependimalHemorragia intraventricular e Hemorragia Subependimal
Hemorragia intraventricular e Hemorragia SubependimalErion Junior de Andrade
 
1189261808 445.avc ppoint
1189261808 445.avc ppoint1189261808 445.avc ppoint
1189261808 445.avc ppointPelo Siro
 
DEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptx
DEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptxDEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptx
DEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptxNatCordeiroAmorim
 
Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)
Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)
Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)Norberto Werle
 

Semelhante a Neuroimagem no acidente vascular cerebral (AVC) - Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem UFSM 24/10/2016 (20)

Tratamento AVC isquemico: perspectivas atuais
Tratamento AVC isquemico: perspectivas atuaisTratamento AVC isquemico: perspectivas atuais
Tratamento AVC isquemico: perspectivas atuais
 
Aula 2 AVC TCE.pdf
Aula 2 AVC TCE.pdfAula 2 AVC TCE.pdf
Aula 2 AVC TCE.pdf
 
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea
 
Caso clínico
Caso clínicoCaso clínico
Caso clínico
 
Protocolo trombólise de avci
Protocolo trombólise de avciProtocolo trombólise de avci
Protocolo trombólise de avci
 
Protocolo Atendimento do AVC
Protocolo Atendimento do AVCProtocolo Atendimento do AVC
Protocolo Atendimento do AVC
 
Acidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebral
 
Acidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral
Acidente vascular cerebral
 
Acidente vascular encefálico
Acidente vascular encefálicoAcidente vascular encefálico
Acidente vascular encefálico
 
Mecredi intensif pa_nce_hsa[1]
Mecredi intensif pa_nce_hsa[1]Mecredi intensif pa_nce_hsa[1]
Mecredi intensif pa_nce_hsa[1]
 
Urgências Neurológicas
Urgências NeurológicasUrgências Neurológicas
Urgências Neurológicas
 
Hemorragia intraventricular e Hemorragia Subependimal
Hemorragia intraventricular e Hemorragia SubependimalHemorragia intraventricular e Hemorragia Subependimal
Hemorragia intraventricular e Hemorragia Subependimal
 
1189261808 445.avc ppoint
1189261808 445.avc ppoint1189261808 445.avc ppoint
1189261808 445.avc ppoint
 
Aula residência ave avc
Aula residência ave avcAula residência ave avc
Aula residência ave avc
 
Hemorragia intraparenquimatosa / Hemorragia cerebral espontânea
Hemorragia intraparenquimatosa / Hemorragia cerebral espontâneaHemorragia intraparenquimatosa / Hemorragia cerebral espontânea
Hemorragia intraparenquimatosa / Hemorragia cerebral espontânea
 
Trauma Cranioencefálico - Urgência & Emergência
Trauma Cranioencefálico - Urgência & EmergênciaTrauma Cranioencefálico - Urgência & Emergência
Trauma Cranioencefálico - Urgência & Emergência
 
IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2
IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2
IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2
 
DEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptx
DEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptxDEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptx
DEZ QUESTÕES SOBRE O HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANIANO. LIÇÕES APRENDIDAS.pptx
 
Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)
Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)
Monitoria snc, crânio e coluna cervical(2)
 
Trauma vascular
Trauma vascularTrauma vascular
Trauma vascular
 

Neuroimagem no acidente vascular cerebral (AVC) - Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem UFSM 24/10/2016

  • 1. Felipe Welter Langer Neuroimagem no Acidente Vascular Cerebral Felipe Welter Langer Santa Maria, 24 de outubro de 2016 Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
  • 2. • Qual (ou quais) exame(s) solicitar na suspeita de AVC • Quais os achados esperados e seu significado • Fisiopatologia básica subjacente aos achados • Noções básicas de ponderações da RM
  • 3. Lancet –Edição Especial Brasil (2011) • 72% das mortes dos brasileiros são por DCNTs; o DCVs, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas; • Fatores de risco compartilhados: o Tabagismo o Inatividade física o Alimentação não-saudável o Uso prejudicial de álcool
  • 4. Lancet –Edição Especial Brasil (2011) • Perda nas poupanças familiares por AVC, DM e IAM: • Tendência: redução paulatina • Maior custo por internações hospitalares (27,4% de indivíduos com 60 anos ou mais em 2007) US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015
  • 5. “Homem, 62 anos, apresenta fraqueza súbita no membro superior esquerdo, com fala arrastada. Além de hipertensão, sua história médica não apresenta particularidades. Na chegada à emergência, 1h e 15 min após início do quadro, apresenta náusea e vômitos. O exame neurológico mostra disartria, hemianopia esquerda homônima e sensibilidade ao toque reduzida à esquerda. “ N Eng J Med 357;6 Qual a abordagem na suspeita de AVC?
  • 6.
  • 7. • Prioridade: Mesma prioridade que IAM ou trauma grave • ABC é prioridade – excluir causas/ problemas concomitantes • Dado mais importante da história: tempo do início dos sintomas – 4,5 horas é limite para trombolítico • Interrogar sobre:  História de episódios prévios (AVC/AIT)  Fatores de risco (aterosclerose, tabagismo, drogas, infecção recente, convulsões)  Cirurgias/traumas/comorbidades/medicações Stroke. 2013;44:870-947
  • 8. • Exame físico: estabelecer diagnóstico + diferenciais  Sinais vitais (FC, FR, PA, temperatura, SpO2) Exame de cabeça e pescoço (auscultar pescoço, turgência jugular) Ausculta do tórax (sopros, arritmias, estertores) Exame geral da pele (coagulopatias, infecções) • Exame neurológico focado (sugestão: NIHSS) Stroke. 2013;44:870-947
  • 9. • AVC Isquêmico vs. Hemorrágico Com uma história típica e muito sugestiva de AVC isquêmico (e sem contraindicações), posso administrar trombolítico diretamente? Stroke. 2013;44:870-947 Sudden loss of focal brain function is the core feature of the onset of ischemic stroke. However, patients with conditions other than brain ischemia can present in a similar fashion. In addition, patients who have an ischemic stroke may present with other serious medical conditions.
  • 11. Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm Critérios para exclusão de trombólise • Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm; • Evidence of hemorrhage; • Extensive regions of obvious hypodensity consistent with irreversible injury (> 1/3 do território da ACM). Stroke. 2013;44:870-947 Portanto: Toda suspeita de AIT/AVC merece avaliação por imagem.
  • 12. Qual o método mais apropriado no evento agudo?
  • 13.
  • 14. Tomografia computadorizada • Disponibilidade, rapidez; • Descartar hemorragias e outros diagnósticos diferenciais; • Relativamente sensível no evento agudo. Com ou sem contraste?
  • 15. Tomografia computadorizada Exame inicial sem contraste • Motivos: • Caso seja hemorrágico – extravasamento de contraste. • Outro diagnóstico (ex: tumor, abscesso) – contraste não é necessário.
  • 16. • Hemorrágico intracerebral • Hemorrágico subaracnoide • Isquêmico: • Trombose • Embolismo • Hipoperfusão • Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).
  • 17. • Hemorrágico intracerebral • Hemorrágico subaracnoide NECT definitively excludes parenchymal hemorrhage and can assess other exclusion criteria for intravenous rtPA, such as widespread hypoattenuation.
  • 18. • Hemorrágico intracerebral • Hemorrágico subaracnoide • Isquêmico: • Trombose • Embolismo • Hipoperfusão • Ataque isquêmico transitório: disfunção neurológica transitória sem tecido cerebral infartado (não mais 24h).
  • 19.
  • 20. Tomografia computadorizada • Sinais radiológicos do AVC isquêmico baseiam-se em:  Visualização direta do trombo/êmbolo  Efeitos da isquemia nos tecidos Exame inicial sem contraste
  • 21. Acidente vascular cerebral • Segunda causa de morte no mundo • Maior parte: artéria cerebral média • Crescimento exponencial com a idade 80% Isquêmicos 20% Hemorrágicos
  • 22. a ATP ADP + P Na+ Na+ Na+ K+ K+ Potencial de membrana: - 70 mV Importância do potencial de membrana AJR 2012; 198:63–74
  • 23. a ATP ADP + P Na+ K+ Manutenção do potencial Na+ Na+ K+ • Constante suprimento de glicose e oxigênio • 20% do débito cardíaco • 55 mL/100 g/min Tecido sem reserva energética AJR 2012; 198:63–74
  • 24. a ATP ADP + P Na+ Na+ Na+ K+ K+ Edema intracelular H2O Suprimento sanguíneo inadequado AJR 2012; 198:63–74
  • 25. a Na+ Na+ Na+ K+ K+ Dano citotóxico H2O Suprimento sanguíneo inadequado Glutamato Extracelular Ca+2 Ca+2 Ca+2 AJR 2012; 198:63–74
  • 26. Áreas isquêmicas no AVC Núcleo (core) Penumbra isquêmica
  • 27. Áreas isquêmicas no AVC Aparência absolutamente normal na tomografia!
  • 28. Sinais na CT sem contraste derivam de: • Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria • Alterações isquêmicas no parênquima
  • 29. Sinal da Artéria Hiperdensa • Visualização do trombo/êmbolo dentro da artéria • Alta especificidade (~100%) • Baixa sensibilidade (17-50%) • Falsos-positivos (hematócrito, calcificações)
  • 30.
  • 31. Sinal da Artéria Hiperdensa • Variante: “ponto silviano” (Sylvian dot sign) Oclusão distal da artéria.
  • 32. Sinal da Fita insular (Insular Ribbon Sign) • Substância cinzenta: 3-4x mais sangue que substância branca • Lobo da ínsula: vasos terminais de pequeno calibre • Também acomete núcleo lentiforme Mais suscetível a isquemia e edema
  • 33. Sinal da Fita insular (Insular Ribbon Sign)
  • 34.
  • 35.
  • 36. Apagamento de sulcos • Resultado do edema cortical • Perda da diferenciação córtico- medular • Afeta área irrigada pela artéria comprometida
  • 37.
  • 38.
  • 39. Tomografia Computadorizada Problemas  Pouca sensibilidade – the ability of observers to detect these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in ≤67% of cases imaged within 3 hours.  Densidade do parênquima demora a se alterar  Sinais podem levar até 8 horas para se manifestar
  • 40. Tomografia Computadorizada E quando o exame tomográfico for normal? Métodos complementares de imagem*** • TC com perfusão • RM (DWI, perfusão) ***Dependendo da disponibilidade e do tempo requerido
  • 41.
  • 42. CT de Perfusão Fluxo sanguíneo cerebral Volume sanguíneo cerebral Penumbra = (Fluxo) – (Volume)
  • 43. CT de Perfusão Usos e propriedades  Usa contraste – requer TC sem contraste prévia  Mostra área de penumbra isquêmica  Pode fornecer informações em até 15 minutos – desde que se tenha equipe preparada.
  • 47. T1-W vs. T2-W vs. FLAIR ( f l u i d a t t e n u a t e d i n ve r s i o n r e c o ve r y )
  • 48. T1-W vs. T2-W vs. FLAIR T1-W LCR: hipointenso Córtex: cinzento SB: clara T2-W LCR: hiperintenso Córtex: claro SB: escura FLAIR LCR: hipointenso Córtex: claro SB: escura
  • 49. RM no AVC isquêmico • Ainda pouco disponível • Requer tempo (20-30 minutos) • Exame caro • Igualmente sensível para detectar hemorragias • Ponderação de escolha: DWI
  • 50. T2-W e FLAIR • Moderada sensibilidade: T2W e FLAIR detectam 80% dos infartos em 24 horas • Podem ser negativos 2-4 horas pós-ictus • Edema intracelular explica os achados. • Ou seja: T2-W e FLAIR pouco acrescentam à TC em termos de sensibilidade.
  • 51. T2-W e FLAIR T2 ou FLAIR?
  • 53. Diffusion Weighted Image MRI Neurônio isquêmico: restrição à difusão de H2O Neurônio normal: difusão normal das moléculas de H2O
  • 54. • Áreas com restrição de difusão (tanto penumbra quanto infarto) aparecem hiperintensas • Sensibilidade 95%, especificidade ~100% Visível minutos após o quadro agudo Diffusion Weighted Image MRI
  • 56. • MRI tem acurácia semelhante para detectar hemorragias • DWI detecta alterações em minutos e lesões de até 4 mm; • Sensibilidade da RM nas 6 primeiras horas: 81-91% • Realização dos métodos (TCP, RM) não deve atrasar a administração de trombolítico (time is brain!) • Quando disponível, MRI pode ser usada como primeiro exame. MRI vs. CT no AVC agudo
  • 57. • Suspeita de AVC isquêmico, < 4,5 horas, sem contraindicações ao trombolítico, mas TC normal. Dar trombolítico ou não? Stroke mimics were identified in ≈3% of patients in 2 series of patients treated with fibrinolytics. No evidence of increased fibrinolytic treatment risk, however, was identified for these patients. Enquanto métodos não forem difundidos
  • 58.  Toda suspeita de AVC requer imagem  Tempo para trombolítico: 4,5 h  Método de escolha: TC sem contraste– diferencia isquemia de hemorragia, mas não mostra penumbra  RM pode ser primeira escolha se disponível  Sensibilidade da TC para isquemia ~ 65%  Quando TC for negativa: TCP ou RM  Método mais sensível: RM (ponderação: DWI)

Notas do Editor

  1. • The single most important piece of historical information is the time of symptom onset. This is defined as when the patient was at his or her previous baseline or symptom-free state. For patients unable to provide this information or who awaken with stroke symptoms, the time of onset is defined as when the patient was last awake and symptom-free or known to be “normal.”
  2. • The single most important piece of historical information is the time of symptom onset. This is defined as when the patient was at his or her previous baseline or symptom-free state. For patients unable to provide this information or who awaken with stroke symptoms, the time of onset is defined as when the patient was last awake and symptom-free or known to be “normal.”
  3. • The single most important piece of historical information is the time of symptom onset. This is defined as when the patient was at his or her previous baseline or symptom-free state. For patients unable to provide this information or who awaken with stroke symptoms, the time of onset is defined as when the patient was last awake and symptom-free or known to be “normal.”
  4. • The single most important piece of historical information is the time of symptom onset. This is defined as when the patient was at his or her previous baseline or symptom-free state. For patients unable to provide this information or who awaken with stroke symptoms, the time of onset is defined as when the patient was last awake and symptom-free or known to be “normal.”
  5. • The single most important piece of historical information is the time of symptom onset. This is defined as when the patient was at his or her previous baseline or symptom-free state. For patients unable to provide this information or who awaken with stroke symptoms, the time of onset is defined as when the patient was last awake and symptom-free or known to be “normal.”
  6. The more rapidly these signs become evident, the more profound the degree of ischemia. However, the ability of observers to detect these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in ≤67% of cases imaged within 3 hours. Detection is influenced by the size of the infarct, severity of ischemia, and the time between symptom onset and imaging.151,152 Detection may increase with the use of a structured scoring system such as the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) or the CT Summit Criteria,151–155 as well as with the use of better CT “windowing and leveling” to differentiate between normal and abnormal tissues.156
  7. NECT scanning of the brain accurately identifies most cases of intracranial hemorrhage and helps discriminate nonvascular causes of neurological symptoms (eg, brain tumor). 
  8. The more rapidly these signs become evident, the more profound the degree of ischemia. However, the ability of observers to detect these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in ≤67% of cases imaged within 3 hours. Detection is influenced by the size of the infarct, severity of ischemia, and the time between symptom onset and imaging.151,152 Detection may increase with the use of a structured scoring system such as the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) or the CT Summit Criteria,151–155 as well as with the use of better CT “windowing and leveling” to differentiate between normal and abnormal tissues.156
  9. DWI is more sensitive for detecting ischemic changes within minutes of stroke onset and ischemic lesions as small as 4 mm in diameter compared with CT.19-
  10. DWI is more sensitive for detecting ischemic changes within minutes of stroke onset and ischemic lesions as small as 4 mm in diameter compared with CT.19-
  11. DWI is more sensitive for detecting ischemic changes within minutes of stroke onset and ischemic lesions as small as 4 mm in diameter compared with CT.19-