Aula do dia 24/10/2016 sobre escolha de métodos de neuroimagem, indicações e suas limitações em pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico. Acadêmico Felipe Welter Langer, Medicina UFSM E-mail para contato: felipewlanger@gmail.com

1. Felipe Welter Langer
Neuroimagem no Acidente
Vascular Cerebral
Felipe Welter Langer
Santa Maria, 24 de outubro de 2016
Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

2. • Qual (ou quais) exame(s) solicitar na suspeita de AVC
• Quais os achados esperados e seu significado
• Fisiopatologia básica subjacente aos achados
• Noções básicas de ponderações da RM

3. Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• 72% das mortes dos brasileiros são por DCNTs;
o DCVs, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas;
• Fatores de risco compartilhados:
o Tabagismo
o Inatividade física
o Alimentação não-saudável
o Uso prejudicial de álcool

4. Lancet –Edição Especial Brasil (2011)
• Perda nas poupanças familiares por AVC,
DM e IAM:
• Tendência: redução paulatina
• Maior custo por internações
hospitalares
(27,4% de indivíduos com 60 anos ou mais em 2007)
US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015

5. “Homem, 62 anos, apresenta fraqueza súbita no membro
superior esquerdo, com fala arrastada. Além de hipertensão,
sua história médica não apresenta particularidades. Na
chegada à emergência, 1h e 15 min após início do quadro,
apresenta náusea e vômitos. O exame neurológico mostra
disartria, hemianopia esquerda homônima e sensibilidade
ao toque reduzida à esquerda. “
N Eng J Med 357;6
Qual a abordagem na suspeita de AVC?

7. • Prioridade: Mesma prioridade que IAM ou trauma grave
• ABC é prioridade – excluir causas/ problemas
concomitantes
• Dado mais importante da história: tempo do início dos
sintomas – 4,5 horas é limite para trombolítico
• Interrogar sobre:
 História de episódios prévios (AVC/AIT)
 Fatores de risco (aterosclerose, tabagismo, drogas,
infecção recente, convulsões)
 Cirurgias/traumas/comorbidades/medicações
Stroke. 2013;44:870-947

8. • Exame físico: estabelecer diagnóstico + diferenciais
 Sinais vitais (FC, FR, PA, temperatura, SpO2)
Exame de cabeça e pescoço (auscultar pescoço,
turgência jugular)
Ausculta do tórax (sopros, arritmias, estertores)
Exame geral da pele (coagulopatias, infecções)
• Exame neurológico focado (sugestão: NIHSS)
Stroke. 2013;44:870-947

9. • AVC Isquêmico vs. Hemorrágico
Com uma história típica e muito sugestiva de AVC isquêmico (e sem
contraindicações), posso administrar trombolítico diretamente?
Stroke. 2013;44:870-947
Sudden loss of focal brain function is the core feature of the onset of
ischemic stroke. However, patients with conditions other than brain
ischemia can present in a similar fashion. In addition, patients who have
an ischemic stroke may present with other serious medical conditions.

10. Diagnósticos diferenciais
Stroke. 2013;44:870-947

11. Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm
Critérios para exclusão de trombólise
• Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or
aneurysm;
• Evidence of hemorrhage;
• Extensive regions of obvious hypodensity consistent
with irreversible injury (> 1/3 do território da ACM).
Stroke. 2013;44:870-947
Portanto: Toda suspeita de AIT/AVC merece
avaliação por imagem.

12. Qual o método mais
apropriado no evento agudo?

14. Tomografia computadorizada
• Disponibilidade, rapidez;
• Descartar hemorragias e outros diagnósticos
diferenciais;
• Relativamente sensível no evento agudo.
Com ou sem contraste?

15. Tomografia computadorizada
Exame inicial sem contraste
• Motivos:
• Caso seja hemorrágico – extravasamento de
contraste.
• Outro diagnóstico (ex: tumor, abscesso) –
contraste não é necessário.

16. • Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico:
• Trombose
• Embolismo
• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção
neurológica transitória sem tecido cerebral
infartado (não mais 24h).

17. • Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
NECT definitively excludes parenchymal hemorrhage and can
assess other exclusion criteria for intravenous rtPA, such as
widespread hypoattenuation.

18. • Hemorrágico intracerebral
• Hemorrágico subaracnoide
• Isquêmico:
• Trombose
• Embolismo
• Hipoperfusão
• Ataque isquêmico transitório: disfunção
neurológica transitória sem tecido cerebral
infartado (não mais 24h).

20. Tomografia computadorizada
• Sinais radiológicos do AVC isquêmico baseiam-se em:
 Visualização direta do trombo/êmbolo
 Efeitos da isquemia nos tecidos
Exame inicial sem contraste

21. Acidente vascular cerebral
• Segunda causa de morte no mundo
• Maior parte: artéria cerebral média
• Crescimento exponencial com a idade
80%
Isquêmicos
20%
Hemorrágicos

22. a
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Potencial de membrana: - 70 mV
Importância do potencial de membrana
AJR 2012; 198:63–74

23. a
ATP
ADP + P
Na+
K+
Manutenção do potencial
Na+ Na+
K+
• Constante suprimento de glicose e
oxigênio
• 20% do débito cardíaco
• 55 mL/100 g/min
Tecido sem reserva
energética
AJR 2012; 198:63–74

24. a
ATP
ADP + P
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Edema intracelular
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
AJR 2012; 198:63–74

25. a
Na+
Na+
Na+
K+
K+
Dano citotóxico
H2O
Suprimento sanguíneo inadequado
Glutamato
Extracelular
Ca+2
Ca+2
Ca+2
AJR 2012; 198:63–74

26. Áreas isquêmicas no AVC
Núcleo
(core)
Penumbra
isquêmica

27. Áreas isquêmicas no AVC
Aparência absolutamente normal na tomografia!

28. Sinais na CT sem contraste derivam de:
• Visualização do trombo/êmbolo dentro
da artéria
• Alterações isquêmicas no parênquima

29. Sinal da Artéria Hiperdensa
• Visualização do trombo/êmbolo dentro
da artéria
• Alta especificidade (~100%)
• Baixa sensibilidade (17-50%)
• Falsos-positivos (hematócrito,
calcificações)

31. Sinal da Artéria Hiperdensa
• Variante: “ponto silviano”
(Sylvian dot sign)
Oclusão distal da artéria.

32. Sinal da Fita insular
(Insular Ribbon Sign)
• Substância cinzenta: 3-4x mais
sangue que substância branca
• Lobo da ínsula: vasos terminais de
pequeno calibre
• Também acomete núcleo lentiforme
Mais suscetível a isquemia e
edema

33. Sinal da Fita insular
(Insular Ribbon Sign)

36. Apagamento de sulcos
• Resultado do edema cortical
• Perda da diferenciação córtico-
medular
• Afeta área irrigada pela artéria
comprometida

39. Tomografia Computadorizada
Problemas
 Pouca sensibilidade – the ability of observers to detect
these early infarct signs on NECT is quite variable and occurs in
≤67% of cases imaged within 3 hours.
 Densidade do parênquima demora a se alterar
 Sinais podem levar até 8 horas para se manifestar

40. Tomografia Computadorizada
E quando o exame tomográfico for normal?
Métodos complementares de imagem***
• TC com perfusão
• RM (DWI, perfusão)
***Dependendo da disponibilidade e do tempo requerido

42. CT de Perfusão
Fluxo sanguíneo cerebral Volume sanguíneo cerebral
Penumbra = (Fluxo) – (Volume)

43. CT de Perfusão
Usos e propriedades
 Usa contraste – requer TC sem contraste prévia
 Mostra área de penumbra isquêmica
 Pode fornecer informações em até 15 minutos – desde
que se tenha equipe preparada.

44. CT de Perfusão

45. CT de Perfusão

46. Ressonância Magnética
Vs.

47. T1-W vs. T2-W vs. FLAIR
( f l u i d a t t e n u a t e d i n ve r s i o n r e c o ve r y )

48. T1-W vs. T2-W vs. FLAIR
T1-W
LCR: hipointenso
Córtex: cinzento
SB: clara
T2-W
LCR: hiperintenso
Córtex: claro
SB: escura
FLAIR
LCR: hipointenso
Córtex: claro
SB: escura

49. RM no AVC isquêmico
• Ainda pouco disponível
• Requer tempo (20-30 minutos)
• Exame caro
• Igualmente sensível para detectar
hemorragias
• Ponderação de escolha: DWI

50. T2-W e FLAIR
• Moderada sensibilidade: T2W e FLAIR detectam 80% dos
infartos em 24 horas
• Podem ser negativos 2-4 horas pós-ictus
• Edema intracelular explica os achados.
• Ou seja: T2-W e FLAIR pouco acrescentam à TC em termos de
sensibilidade.

51. T2-W e FLAIR
T2 ou FLAIR?

52. T2-W e FLAIR

53. Diffusion Weighted Image MRI
Neurônio isquêmico:
restrição à difusão de H2O
Neurônio normal: difusão
normal das moléculas de H2O

54. • Áreas com restrição de difusão (tanto
penumbra quanto infarto) aparecem
hiperintensas
• Sensibilidade 95%, especificidade ~100%
Visível minutos após o
quadro agudo
Diffusion Weighted Image MRI

55. CT DWI MRI

56. • MRI tem acurácia semelhante para detectar hemorragias
• DWI detecta alterações em minutos e lesões de até 4 mm;
• Sensibilidade da RM nas 6 primeiras horas: 81-91%
• Realização dos métodos (TCP, RM) não deve atrasar a
administração de trombolítico (time is brain!)
• Quando disponível, MRI pode ser usada como primeiro
exame.
MRI vs. CT no AVC agudo

57. • Suspeita de AVC isquêmico, < 4,5 horas, sem contraindicações
ao trombolítico, mas TC normal. Dar trombolítico ou não?
Stroke mimics were identified in ≈3% of patients in 2 series of patients
treated with fibrinolytics. No evidence of increased fibrinolytic
treatment risk, however, was identified for these patients.
Enquanto métodos não forem difundidos

58.  Toda suspeita de AVC requer imagem
 Tempo para trombolítico: 4,5 h
 Método de escolha: TC sem contraste– diferencia
isquemia de hemorragia, mas não mostra penumbra
 RM pode ser primeira escolha se disponível
 Sensibilidade da TC para isquemia ~ 65%
 Quando TC for negativa: TCP ou RM
 Método mais sensível: RM (ponderação: DWI)

59. Obrigado!
felipewlanger@gmail.com