O documento discute o diagnóstico diferencial entre Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno Bipolar (TB) em crianças e adolescentes. Apresenta os sintomas mais comuns de cada transtorno e as dificuldades em distinguir os dois, dada a alta comorbidade. Destaca a importância de se levar em conta fatores como história familiar, evolução do quadro e resposta a tratamentos para diferenciar TDAH de formas leves ou atípicas de TB.

1. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Diagnóstico Diferencial entre TDAH x Transtorno Bipolar em Crianças e Adolescentes

2. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Introdução “ Meu filho é hiperativo.” “ Esse menino tem problema de atenção.” “ Dr., quase todos os meus alunos têm aquela doença nova, Transtorno de Hiperatividade.” “ Dr., descobri que tenho transtorno bipolar: levanto-me desanimado de manhã e, depois, fico animado.” Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

3. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Essas são algumas falas que escutamos em consultório ou conversas sociais, demonstrando que: - o rótulo de “hiperativo e desatento” está sendo aplicado indiscriminadamente a toda e qualquer criança que se apresenta com distúrbios vários de comportamento, mesmo a crianças normais; - o auto diagnóstico se popularizou, a ponto de pessoas procurarem o médico para solicitarem medicamentos específicos! Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

4. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Duas questões : a) é difícil discriminar as comorbidades b) é importante estabelecer critérios para um diagnóstico diferencial do TDAH com outras patologias Todos os autores concordam que o índice de comorbidades da TDAH oscila entre 30 e pouco mais de 50% Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

5. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Comorbidades mais comuns : Transtornos Ansiosos – TAG (25%) Transtorno Bipolar Transtornos Disruptivos – Transt. de Conduta e Transtorno Opositor Desafiante (30 a 50%) Depressão (15 a 20%) Transtornos Dissociativos Transtornos de Alimentação Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

6. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes (Cont.) Comorbidades mais comuns : Transtornos de aprendizagem (10 a 25%) Transtorno obsessivo compulsivoTOC Fobia Social Transtornos do sono Transtornos relacionados a abuso de substância (9 a 40%) Montauk S. & Mayhall C. [2004] e Rohde L.A. & Halpern R. [2004] Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

7. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Diagnóstico diferencial: TDAH x transtornos orgânicos: Intoxicação exógena (chumbo) Distúrbios perceptivos (hipoacusia, baixa de visão) Abuso de substância Efeitos colaterais por medicações (alguns anti-alérgicos) Transtornos pervasivos do desenvolvimento Transtornos de aprendizagem Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

8. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes (cont.) Diagnóstico diferencial: TDAH x transtornos funcionais: Transtornos de conduta (TC) Transtorno Desafiante Opositor (TODO) Síndrome de Gilles de la Tourette Transtornos de Personalidade ( > 18 a) TOC Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

9. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Diagnóstico diferencial: TDAH x imaturidade do SNC TDAH x problemas adaptativos, situacionais ou familiares: Ambiente familiar instável Falta de estímulos adequados, falta de limites Família abandônica Doenças nutricionais, verminoses Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

10. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes TDAH x Transtorno Bipolar - Dificuldades Número crescente de estudos sobre este tema Superestimação de ambos os diagnósticos? Sintomas comuns aos dois quadros – p. ex.: Logorréia Inquietação Abuso de substância Co-ocorrência dos dois transtornos no mesmo paciente? Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

11. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes TB em crianças e adolescentes As classificações atuais (DSM-IV e CID-10) não especificam os transtornos de humor na infância e adolescência, embora reconheçam que se deve prestar atenção ao momento evolutivo Há dificuldades para se distinguirem as manifestações clínicas de (hipo)mania de início precoce com as de TDAH e as de TC Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

12. TB-IA de TDAH são duas patologias distintas, mas há casos de TDAH que apresentaram posteriormente TB-IA: eram casos que desde o início tinham alto índice de comorbidades, piores escores nas entrevistas de diagnóstico e história familiar de transtornos afetivos, ou seja, eram casos de TDAH graves. Biederman J. et alii, 1988 Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

13. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes O TB é incomum em crianças e adolescentes (ainda não teriam estrutura cognitiva e afetiva para ter tais sintomas) Kraepelin(1921): 0,4% dos pacientes com “PMD” iniciaram sintomas antes dos 10 anos Estudos atuais apontam como 1,0% o índice de prevalência de TB em Crianças e Adolescentes , Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Particularidades do TB em crianças e adolescentes

14. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Particularidades do TB em Crianças e Adolescentes Valorização Psicopatológica dos Sintomas: Normal x patológico Expressividade de acordo com as fases do desenvolvimento infantil Contextualização dos sintomas Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

15. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Particularidades do TB em Crianças e Adolescentes Dificuldades diagnósticas Casos leves ~ Transtornos neuróticos Casos moderados ~ TC e TDAH Casos severos ~ Esquizofrenia Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

16. Particularidades do TB em Crianças e Adolescentes Apresentações “atípicas” Elação e depressão muitas vezes substituídas por irritabilidade Ciclos longos ou mesmo contínuos Períodos intercríticos: pequenos ou ausentes Ciclagem rápida, até ultradiana Ciclos mistos Recaídas: respostas pobres aos tratamentos Sintomas sobrepostos a outros transtornos: TDAH, TC, TDO Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

17. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Sintomas de TB antes dos 12 anos Início insidioso Irritabilidade: severa, persistente, violenta Crianças descritas como chorosas e agitadas Cicladores rápidos ou mistos Elação mais rara Flutuações constantes do humor Impulsividade, agressividade, explosividade Comportamento desafiador Intrusividade Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

18. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Sintomas de TB antes dos 12 anos –cont. Comportamento desorganizado Desordens de pensamento/linguagem Hiperatividade Distractibilidade Desobediência Dificuldades escolares Colocam-se freqüentemente em situações de risco As alterações aparecem sempre em múltiplos aspectos funcionais e contextos diversos Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

19. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Quadro Clínico: de início após os 12 anos Quadro clínico mais semelhante ao do adulto Início abrupto Freqüentemente com sintomas psicóticos: idéias deliróides-humor incongruente, paranóides Abuso de substâncias Sintomas ansiosos Intrusividade Instabilidade do humor Risco de acidentes graves e suicídio Comportamentos anti-sociais Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

20. Sintomas do TBH Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG mania Comportamento e humor maníaco euforia grandiosidade pressão de discurso impulsividade  libido imprudência  necessidade de sono Sintomas Psicóticos delírios alucinações hiperatividade sensorial Disforia, humor e comportamento negativo depressão ansiedade irritabilidade hostilidade violência ou suicídio Sintomas cognitivos pensamento acelerado distraibilidade  da crítica desorganização  da atenção confusão

21. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Diagnóstico diferencial e Comorbidade com TDAH Sintomas sobrepostos Sintomas afetivos Irritabilidade Elação do humor Hiperatividade Grandiosidade Discurso acelerado Fuga de idéias Distraibilidade Hipersexualidade Inconstância nos objetivos Idéias deliróides Dificuldades escolares Raro antes dos 7 anos Menos necessidade de sono Curso pode ser episódico

22. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Sintoma TB TDAH Transtorno de Conduta Auto-estima Aumentada Aumentada/ diminuída Aumentada/ diminuída Humor Eufórico = mania Disfórico = quadro misto Disfórico ou normal Eufórico nas violações das regras, principalmente quando não descoberto/punido Atenção Desatenção Desatenção Normal a Vigilante Hiperatividade Dirigida ao objetivo Improdutiva Dirigida ao objetivo

23. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Sono Transtornos episódicos: diminuído na Mania Crônica diminuição de necessidade de dormir: “ir tarde para cama” Alteração do sono ocorre quando há abuso de substância Fala Pressão para falar ou taquilalia na Mania Bradilalia na depressão Geralmente rápida; intervenções intempestivas; interrupções da fala do outro Geralmente normal Impulsividade Dirigida ao objetivo; reativa “ Vem de dentro” “ Parece que tem um motor, a pilha não acaba nunca!” Atos predatórios, destrutivos, reativos Sintoma TB TDAH Transtorno de Conduta

24. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Vida Social Geralmente OK Geralmente prejudicada Geralmente prejudicada Vida acadêmica Geralmente OK Geralmente prejudicada Geralmente prejudicada Atividade psicomotora Alterada na mania e na depressão Crônicamente agitada Facilmente agitada Sintoma TB TDAH Transtorno de Conduta

25. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Para diagnóstico diferencial, entretanto, alguns autores sugerem alguns poucos sintomas principais que sugerem Transtorno Bipolar na Infância : euforia expansão do humor grandiosidade hipersexualidade (promiscuidade sexual em adolescentes) história familiar positiva para TB Geller B., Zimerman B. et alii, JAACAP,(12) 2002 Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

26. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Preditores para Transtorno Bipolar: História familiar positiva para TB Viragem do quadro com uso de antidepressivos e psicoestimulantes Presença de Distimia, Ciclotimia, Hipertimia Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

27. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB A questão do “Espectro Bipolar” Formas clássicas do TB Depressão e Mania Formas leves do TB Distimia, Hipomania, Ciclotimia Aspectos temperamentais precursores das formas mais graves Combinações entre sintomas maníacos e depressivos Estados Mistos Depressão Recorrente antecedente familiar de TB, alcoolismo ou ambas Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

28. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB A questão do “Espectro Bipolar” Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Irritabilidade grave com explosões prolongadas de Temperamento agressivo Curso crônico e contínuo de mania Mania se mistura com sintomas de depressão Comorbidade com TDAH, T. conduta, e/ou abuso de substâncias TB é frequentemente sub-diagnosticado e inadequadamente tratado em crianças menores de 12 anos Cassano GB et al. J Affect Disord 2000

29. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Conseqüências do manejo inadequado: Piora do quadro e aumento de recorrência Prejuízo no desenvolvimento e crescimento cognitivo e emocional Aumento do risco de abuso de substâncias, promiscuidade sexual, suicídios, etc. Subdiagnóstico x superdiagnóstico Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

30. Diagnóstico Diferencial TDAH x TB em Crianças e Adolescentes Tendências Pesquisas etiológicas: Genética molecular: estabelecimento dos genes responsáveis = marcadores biológicos? Neuroimagem: SPECT (?) Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG

31. Dr. Cláudio Costa - Belo Horizonte - MG Foto by Cláudio Costa