O documento discute transtornos do comportamento disruptivo em crianças e adolescentes, como o Transtorno de Oposição e Desafio e o Transtorno de Conduta. Estes são caracterizados por comportamentos agressivos e desafiadores que violam normas sociais. O tratamento envolve terapia individual e familiar, e às vezes medicação ou internação para comorbidades.

1. TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO DISRUPTOR

2. Os transtornos da infância diretamente relacionados com o comportamento são os transtornos de oposição e desafio e o transtorno de conduta. São caracterizados por um padrão repetitivo e persistente de comportamento agressivo, desafiador, indo contra as regras de convivência social.

3. Tal comportamento deve ser suficientemente grave, sendo diferente de travessuras infantis ou rebeldia "normal" da adolescência. O Transtorno de oposição e desafio (TOD) tem maior incidência na faixa etária dos 4 aos 12 anos e atinge mais meninos que meninas. Tem como característica um comportamento opositor às normas, discute com adultos, perde o controle, fica aborrecido facilmente e aborrece aos outros.

4. No Transtorno de Conduta, que é mais comum entre adolescentes do que crianças e é mais comum também entre meninos, o padrão disfuncional de comportamento é mais grave que no Transtorno de oposição e desafio. Eles freqüentemente agridem pessoas e animais, envolvem-se em brigas, em destruição de propriedade alheia, furtos ou ainda agressão sexual

5. Sérias violações de regras, como fugir de casa, não comparecimento sistemático à aula e enfrentamento desafiador e hostil com os pais também são sinais da doença. Esse transtorno está freqüentemente associado à ambientes psicossociais adversos, tais como: instabilidade familiar, abuso físico ou sexual, violência familiar, alcoolismo e sinais de severa perturbação dos pais.

6. A comorbidade desses transtornos com o abuso de substâncias e TDAH chega a quase 50%. O tratamento dos transtornos de oposição e de conduta envolve principalmente psicoterapia individual e familiar, e às vezes reclusão em unidades corretivas. O tratamento das comorbidades é fundamental e pode necessitar de medicação (nos casos de TDAH) ou até internação (em quadros graves de dependência química).

7. Transtorno de Conduta O Transtorno de Conduta (TC) é o distúrbio psiquiátrico mais freqüente na infância e adolescência e a primeira causa de encaminhamento ao Psiquiatra Infantil. Constitui-se de uma constelação de comportamentos anti-sociais e agressivos, que podem se tornar proeminentes já numa fase muito precoce da infância (Assumpção, 2003).

8. Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do transtorno, segundo o estudo de Ontário são: Disfunção no funcionamento familiar; Doença mental dos pais; Baixa renda (para crianças de 4 a 11 anos, mas não para adolescentes) (Offord et al, 1987).

9. Para o diagnóstico, o DSM-IV propõe os seguintes critérios: A – Padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos básicos dos outros ou normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade, manifestado pela presença de 3 ou + dos seguintes critérios nos últimos 12 meses, com pelo menos um critério presente nos últimos 6 meses

10. Agressão a pessoas e animais Freqüentemente provoca, ameaça ou intimida outros Freqüentemente inicia lutas corporais Utilizou uma arma capaz de causar sério dano físico a outros (p.ex. bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, arma de fogo) Foi fisicamente cruel com pessoas Foi fisicamente cruel com animais Roubou com confronto com a vítima (p.ex. bater carteira, arrancar bolsa, extorsão, assalto à mão armada) Forçou alguém a ter atividade sexual consigo

11. Destruição de propriedade Envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndio com a intenção de causar sérios danos Destruiu deliberadamente a propriedade alheia (diferente de provocação de incêndio) Defraudação ou furto Arrombou residência, prédio ou automóvel alheios. Mente com freqüência para obter bens ou favores ou para evitar obrigações legais (isto é, ludibria outras pessoas) Roubou objetos de valor sem confronto com a vítima (p.ex. furto em lojas, mas sem arrombar e invadir; falsificação)

12. Sérias violações de regras Freqüentemente permanece na rua à noite, apesar de proibições dos pais, iniciando antes dos 13 anos de idade. Fugiu de casa à noite pelo menos 2 vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um extenso período) Freqüentemente gazeteia à escola, iniciando antes dos 13 anos de idade. A perturbação no comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para o Transtorno de Personalidade Anti-social (DSM-IV, 1995).

13. COMORBIDADES TDAH (43%, mais comum na infância e nos meninos; maior incidência de persistência dos comportamentos anti-sociais na vida adulta); Ansiedade, depressão e TOC (33%, mais comum na adolescência e nas meninas). O transtorno de conduta está associado a baixo rendimento escolar e a problemas de relacionamento com colegas. Fatores Associados : ser do sexo masculino, receber cuidados maternos e paternos inadequados, viver em meio a discórdia conjugal, ser criado por pais agressivos e violentos, ter mãe com problemas de saúde mental, residir em áreas urbanas e ter nível sócio-econômico baixo. Para homens, o fator de risco mais importante parece ser pais com problemas de saúde mental e para mulheres, abuso sexual na infância e o fato de terem sido criadas por pais com comportamento anti-social ou abuso de álcool/ drogas.

14. Prevalência Quanto ao Transtorno de Conduta, sua prevalência varia de acordo com os vários estudos da área, ficando entre 5 e 10%, sendo 2 a 3 vezes mais comum entre os meninos, embora esta proporção venha diminuindo ao longo dos últimos anos. É o diagnóstico mais freqüente na população de meninos e responsável por quase ¾ de todos os transtornos diagnosticados nesta população. A situação sócio-econômica interfere nestes dados, sendo observada uma duplicação nos índices de TC para populações mais pobres. Acompanhando-se o desenvolvimento destas crianças, observa-se uma diminuição na freqüência de sintomas de menor gravidade com a idade e aumento daqueles de natureza mais séria (vandalismo, tentar machucar alguém, crueldade com animais) a medida em que vão se tornando mais velhos (Rutter, 2002)

15. TRATAMENTO Detecção precoce, ação preventiva, intervenções psicossociais junto aos pais e à escola. Com relação aos psicofármacos, estes são indicados quando há comorbidades ou para alguns sintomas alvo (ex: idéias paranóides associadas a agressividade, convulsões).