Este documento fornece detalhes sobre o histórico médico, desenvolvimento e relacionamentos familiares de uma criança. Detalha a gestação, parto, saúde, linguagem, comportamento e desempenho escolar da criança. Também inclui informações sobre a composição familiar e antecedentes médicos da família.

1. ANAMNESE - PSICOLOGIA
Nome: _________________________________________________________________________________
D.N.: ___/___/______ Idade: ____ anos Sexo: ___ Entrevistado: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( ) _________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Pai: __________________________________________________ Idade: ___ Ocupação: _______________
Mãe: _________________________________________________ Idade: ___ Ocupação: _______________
Responsável: ___________________________________________ Idade: ___ Ocupação: _______________
Grau de parentesco: __________________________ Obs.:________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Nome / Idade / Sexo / Grau de Parentesco _______________________________
_______________________________________________________________________________________
QUEIXA OU MOTIVO DO ATENDIMENTO: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O TEA ______ Providências tomadas na ocasião: ___________________
_______________________________________________________________________________________
Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis? ____________________________________
ANTECEDENTES: A gestação foi planejada? __________________ Causas de gestações interrompidas e/ou
mortes (se ocorreram): ____________________________________________________________________
GESTAÇÃO: Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas) _______________
_______________________________________________________________________________________
Fez tratamento pré-natal? _________________________________________________________________
Sofreu alguma queda durante a gravidez (m que mês)? Qual foi a parte do corpo afetada? ______________
Teve doenças durante a gestação? _____ Quais? _______________________________________________
Tirou radiografias durante a gestação? _______________________________________________________
Que medicamento usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes) ___________________________________
Tomou vacinas durante a gestação? ____ Quais? _____________________________________________
Teve ameaça de aborto? ________________ Fez transfusão de sangue na gestação? __________________
NASCIMENTO: Parto a Termo (Parto dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas): _________________________
_________________ ( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com Médico ( ) Parteira. Por quê? ___________________________
Parto normal? ______ ( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Por quê? _____________________________________________
Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( ) Peridural ( ) Não Lembra ( ) Nenhuma. Descrição do parto:
______________ _______________________________ Duração do parto: __________ Posição do Bebê: ( ) Cabeça
( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas ( ) Outra __________________________ Houve algum problema com o
bebê logo que nasceu? ( ) Não. ( ) Sim. Qual? __________ ______________ Precisou de oxigênio? ( ) Não. ( ) Sim.
Nasceu cianótico? ( ) Não. ( ) Sim. Chorou logo? ( ) Não. ( ) Sim. Qual foi o peso? _________ kg. Qual foi o
tamanho? ________ cm. Teve Icterícia? ( ) Não. ( ) Sim. Como foi tratado? _________________________________
DESENVOLVIMENTO - Alimentação: Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? _____________
_____________________ E as reações à introdução de outros tipos de alimentação? ________________
________________________ Teve ou tem problemas para mastigar e/ou engolir? ____________________________
Hábitos alimentaresda criança (quantasrefeiçõespordia,oque come,o que prefere,come muito,come pouco, foi
ou é forçado a comer): ____________________________________________________________________________
Desenvolvimentopsicomotor– Idade em que sustentou a cabeça? ___________ Quando sentou sozinha? ________
Engatinhou? _____ Quando? _________ Quando andou? ____________ Anda adequadamente? __________
Quando controlou os esfíncteres? ____________ Anal: Diurno ____________ Noturno ____________ Vesical (xixi):
Diurno ____________Noturno ____________ Onde ficava a criança quando bebê? ___________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________ Perde-se com
facilidade? _________ Caia muito quando pequena? _____________________________________________

2. Anamnese de:______________________________________________________________________
Linguagem – Em que idade se deu o balbucio? __________ Quando falou as primeiras palavras? _______________
E as primeiras frases? ______________ Apresenta algum problema de linguagem? ____________________________
Apresenta gagueira? ________________ tem boa compreensão do que falam? ________________ A criança foi
estimulada a falar ___________________ Quem conversa mais com a criança? ____________________________
Contava histórias? ___________________ Teve acesso a livrinhos? _________________ Quando a criança falava
errado, qual a reação dos pais? ( ) Corrigia ( ) Achava bonito ( ) engraçado ( ) Outro ______________________
Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem? _________________ A criança gosta de ler? _____________
Sono – Como é o sono? ( ) Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo
( ) Range os dentes ( ) Baba quando dorme ( ) Outro: ___________ A que horas costuma dormir a noite? ______
Apresenta problemas quando deve ir dormir? __________________________________________ Dorme durante o
dia? _____________________ Tem algum hábito diferente antes de dormir? _______________________________
Dorme em quarto só seu? _____ Divide com quem? ______________________ Dorme em cama separada? _______
SAÚDE – Consulta o Médico: ( ) regularmente ou ( ) somente quando necessário? Obs.: ______________________
A criança teve:( ) convulsões? ( ) Não ( ) Sim. Quando? _______. ( ) Desmaios? ( ) Não ( ) Sim. Quando? ______.
Teve: ( ) Sarampo – idade: _______ ( ) Coqueluche – idade: _______ ( ) Febre alta – idade: _______ ( ) Asma –
idade: _______ ( ) Vermes - idade: _______ ( ) Caxumba - idade: _______ ( )Traumatismo - idade: _______
( ) Alergia - idade: ______ ( ) Varicela - idade: ______ ( ) Bronquite - idade: ______ ( ) Outras doenças
_______________________________________________________________________________________________
Vacinas – ( ) Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras _______________________
_________________________ Reações: ________________ Fez cirurgias? ____ Quais? ____________
______________________________________________ Em que idade? ________ Hospitalização (motivo, idade e
duração): _______________________________________________________________________________________
Atendimento atual e medicamentos em uso: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Visão – Inclina a cabeça para olhar __________________________________________ Aproxima objetos ________
Afasta os olhos _________________________________________ Franze a testa para diminuir o campo visual _____
_____________ Lacrimejamento excessivo dos olhos ________ Vemelhidão constante dos olhos _______ Coceira
excessiva e constante nos olhos ________ Reclama constantemente que a visão é turva __________ Assiste TV a
menosde 1,5m de distância______ Movimentoexcessivodos olhos ______________________ Reclamade doresde
cabeças constantes, principalmente na região fronto-temporal? ______________ Garganta: ____________________
Audição: ____________________ Defeito físico: __________________________________________________
Exames – Já realizados,temresultados: ( ) Fezes ( ) Urina ( ) Sangue ( ) Visão ( ) Ouvido ( ) Garganta
( ) Coração ( ) Eletroencefalograma ( ) Ressonância magnética do crânio ( ) BERA ( ) Outros _________________
Manipulação e Hábitos – ( ) Usou chupeta? Até quando? _____________ Ainda usa? ________ ( ) Chupou o dedo?
Até quando? ___________ Ainda chupa? ______ ( ) Roeu unhas? Até quando? _______ Ainda roí? _____ ( ) Puxa a
orelha? ( ) Puxa os cabelos? ( ) Morde os lábios? ( ) Teve ou tem tiques? Quais? _________________________
_____________________________________________________________________________________________
Sexualidade – Já demonstrou curiosidade Sexual? _____________________________________________________
( ) Masturbação? Em que idade? _______________ Com que frequência? _________________________________
Jogo sexual com outras crianças? __________________________________________________________________
Atitude da família em relação à sexualidade: ________________________________________________________
Dificuldades nesta área (inclusive da família): _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Sociabilidade – O que faz quando não está na escola? __________________________________________________
Tem amigos? ________________________________ A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada? _________
É retraída ou extrovertida? _____________________ Faz amizades facilmente? ____________________________
Briga facilmente? ____________________________ Como reage às brincadeiras feitas com ela? ______________
____________________________________________ Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? _________
_____________________ Que tipos de brincadeiras prefere? ____________________________________________
Demonstra ciúmes em relação a algum amigo? ______________________________________________________
Fala sozinha? ___________________________ Brinca de faz de contas? ___________________________________
Imita animais? __________________________________ Imita Pessoas? ____________________________________
Quando tem algum problema, como reage?: _________________________________________________________

3. Anamnese de:______________________________________________________________________
Vestuário e Higiene / Organização (dificuldades) – A criança veste-se sozinha? ______________ Toma banho
sozinha? _____ Lava as mãos sozinha? _________ Penteia-se sozinha? _________ Calça as meias e sapatos
adequadamente? ______ Faz nós e laços? _________ Como organiza os seus brinquedos? _____________________
_________________________________ Ajuda nas tarefas em casa? ______ Arruma os materiais escolares?
________ Todos ajudam? ________________ Quem é mais organizado em casa? ____________________________
Costuma colecionar alguma coisa? _____________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativosaosfamiliaresaté avóse tios-avós) – Deficiência Física: __________________
___________________________________________ Deficiência Mental: _____________________________Outro
transtorno ____________________________ Alguém nervoso na família? ______ Quem? _____________________
Qual é a reação quando nervoso? ________________________________________________
___________________________ Alcoolismo _______________________ Asma ______________________________
“Ataques” __________________________________________ Suicídio _____________________________________
Alergia _____________________________________________ Dificuldade Escolar ____________________________
Morte não elaborada pela criança ___________________________________________________________________
RELACIONAMENTO FAMILIAR – ( ) Existem conflitos? Quais? _____________________________________________
A criança é protegida por quem? _______________________________ ( ) É rejeitada? Por quem? ___________
____________________Com quem a criança fica quando os pais (ou responsáveis) saem? ______________________
Relacionamento entre os pais: __________________________________ Entre a mãe e a criança: _______________
_____________________________ Entre o pai e a criança: ___________________________________________
Entre irmãos: __________________________ ___________________ Há outro parente (ou outra pessoa) vivendo na
casa? ____Quem? _________________________ Quem conversa mais com a criança? ________________________
A criança mostra-se dependente de alguém da família? ( ) Não. ( ) Sim. De quem? ___________________________
A criança é comparada com algum irmão ou parente? ( ) Não. ( ) Sim. Com quem? ___________________________
Os paiscostumamrealizaratividadesjuntamente com a criança? (brincar, estudar, criar, trabalhar, assistir TV, jogar
etc.) ( ) Não. ( ) Sim. Quais? ____________________________________________________________ A criança é
responsável por atividades em casa? ( ) Não. ( ) Sim. O que faz? _____________________________________
Prefere estar( ) emgrupos?ou ( ) isolada? Ao realizarumatarefacom certo grau de dificuldade tenta evitá-la?
( ) Sim ( ) Não. Neste caso,eladesviaaatençãopara os seusprópriospensamentos? ( ) Sim ( ) Não. Quando isto
acontece? __________________________________Na hora da lição a criança quer tomar lanche? ( ) Sim ( ) Não.
Demonstra comportamento de fuga? ( ) Sim ( ) Não. Quando?_______________________
ESCOLARIDADE - Série Atual: __________________ A Escola tem Professor de Apoio ou Mediador? ( ) Sim ( ) Não.
Escolas que frequentou: _______________________________ A criança reclamade ir para a escola?( ) Sim ( ) Não.
Queixa principal da escola em relação à criança: ______________________________________________________
Queixa principal da família em relação à escola: ______________________________________________________
A criança gosta de estudar? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não. Gosta da professora? Reclama de ir para a
escola?( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todas as tarefas na sala de aula? ( ) Sim ( ) Não. Tem tempo para fazer as
tarefas de casa? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todos os deveres de casa? ( ) Sim ( ) Não. Quem ajuda a criança
nas tarefas de casa? _____________________________ O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
_________________________________ ________________________Qual é a maior dificuldade apresentada pela
criança na escola? _________________________________________________________ Como a criança se
comporta na sala de aula? _________________________________________________________________________
O que a família pensa da escola? __________________________________________________________________
O que a família pensa da professora? _______________________________________________________________
A criança organiza frases? _______________________ Demora a entender as coisas? _______________________
Interage com outras crianças na escola? ______________________ Conta como foi o dia na escola? ( ) Sim ( ) Não.
Como se expressa? _______________________________________________________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES - ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Entrevistador: Psicólogo(a): ________________________________________________________________________
Data: ___/___/______
CRP: ______________________ ______________________________________________________________
Assinatura