O documento discute a desobediência patológica em crianças e adolescentes. Apresenta aspectos da psicologia evolutiva sobre o desenvolvimento da capacidade de obedecer e inibir impulsos. Também aborda características psiquiátricas como transtorno de conduta, transtorno desafiador opositivo e comorbidades. Finalmente, discute o tratamento multidisciplinar necessário, envolvendo psicofarmacologia e terapia comportamental.

1. Desobediência Patológica Cláudio Costa Coordenador da Residência de Psiquiatria da Infância e Adolescência Centro Psíquico da Adolescência e Infância CEPAI-FHEMIG-BELO HORIZONTE-MG VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Biológica XX Simpósio Latino-americano de Psiquiatria Biológica Belo Horizonte-MG 2007

2. Desobediência Patológica Doutor, vim aqui para o senhor me dizer se o problema de meu filho é para ser tratado com remédio ou couro. Remédio ou couro? É. Remédio, se for doença. Couro, se for falta de castigo, falta de a gente bater mais nele.

3. Desobediência Patológica Desobediência: comportamento caracterizado por incapacidade de seguir regras ou acatar ordens ocasional reativo (endereçado ou não) impulsivo/constante opositor/desafiador transgressor

4. Desobediência Patológica Desobediência normal ou transtorno psicopatológico? Aspectos socio-educativos: novos padrões de interação pais/autoridades x crianças/adolescentes Manifestações sintomáticas de: Momento evolutivo Déficits cognitivos Transtorno neuro-psicológico/psiquiátrico Constelação conflitiva (aspectos psicológicos)

5. Desobediência Patológica Aspectos da Psicologia Evolutiva A incapacidade para observar regras e proibições pode ser entendida como um transtorno do controle dos impulsos: Educar: etim. ex (sentido de tirar, afastar) + ducere (conduzir, levar). Educar, portanto, poderia ser definido como “ conduzir para fora ” da natureza, aculturar, sociabilizar, domar os impulsos, controlar as pulsões. Trata-se de um processo doloroso que supõe, da parte do educando, aceitação de limites, adiamento das satisfações, etc.

6. Desobediência Patológica Aspectos da Psicologia Evolutiva A capacidade de obedecer é, portanto, condição de educabilidade, e supõe a aquisição de inibição e autocontrole, com as seguintes capacidades: Inibir emoções Criar motivação para alcançar objetivos Seguir regras criadas por outros Criar e trocar regras com os outros Organizar comportamentos visando o futuro: adiamento do prazer imediato Saber esperar a sua vez

7. Desobediência Patológica Aspectos da Psicologia Evolutiva A criança de 3 a 5 anos: Estágio do Personalismo (Wallon) No período dos três aos cinco anos (denominado por Wallon de personalismo ), ocorre incremento da emoção, objetivando a aquisição da identidade. A criança se expressa em oposição ao outro, dizendo não a tudo e aprende a delimitar o que é ela e o que é o outro, iniciando o uso dos pronomes (eu, meu, teu). Ao mesmo tempo em que deseja diferenciar-se dos demais, percebe a profunda dependência que tem em relação à sua família. Momentos de oposição se alternam com atitudes de sedução, quando a criança busca aceitação e amor dos pais.

8. Desobediência Patológica Aspectos da Psicologia Evolutiva Padrões comportamentais das crianças com dificuldade de inibir impulsos até 5 anos: Bebês com tendência a ser “nervosos” Crianças: Negativistas Obstinadas Controladoras Desafiadoras Dificuldade de fazer transições, mudanças Preferência pela repetição Mais “nervosas” e rancorosas Às vezes compulsivas e perfeccionistas

9. Desobediência Patológica Aspectos da Psicologia Evolutiva Quando a criança Já conhece a autoridade do adulto Não oculta sua falta Compreende intelectualmente a proibição Sabe da necessidade de acatar as ordens Já experimentou conseqüências: irritabilidade dos pais, castigos, privações, etc. E mesmo assim mantém comportamento opositor, este comportamento pode ser classificado como “desobediência patológica”.

10. Desobediência Patológica Caracterização: A criança comete a falta repetidas vezes: tão logo são admoestadas, volta a fazer o que lhe foi proibido: “não registra o que se lhe diz”. Parece não compreender porque é castigada e demonstra sentir que é injustamente tratada Não há eficácia nos castigos, sejam físicos, sejam de privação Reage ‘catastroficamente’ com reações exageradas frente aos limites, repreensões e castigos impostos

11. Desobediência Patológica Aspectos da Psicologia Evolutiva Considerar as condições da desobediência, antes de considerar como patológica: Como meio de se auto afirmar Para manipular o adulto Porque não entende as ordens Porque não sabe executar o que lhe foi pedido Porque as ordens são pouco razoáveis e, portanto, incompreensíveis para a criança

12. Desobediência Patológica Aspectos Psiquiátricos Podemos encontrar a “desobediência patológica” principalmente em quatro grandes grupos de transtornos psiquiátricos Transtorno de conduta – F 91 Transtorno Desafiador de Oposição – F 91.3 (um dos sub-itens de F 91) TDAH – F 90 – comorbidade de até 65% TB – alguns sintomas do quadro maníaco

13. Desobediência Patológica Aspectos Psiquiátricos Transtornos de conduta – características gerais: Padrão repetitivo de conduta anti-social, Conduta agressiva ou Conduta desafiadora Com violações importantes das expectativas sociais apropriadas à idade do indivíduo e, Portanto, mais graves que as travessuras infantis ou rebeldia dos adolescentes Pode anteceder Transtorno de Personalidade Anti-social

14. Desobediência Patológica Aspectos Psiquiátricos Transtornos de Conduta (cont): Número excessivo de brigas Crueldade com animais ou outras pessoas Destruição grave de propriedades Comportamento incendiário Roubos Mentiras Cabular aulas Fugas de casa Comportamento provocativo, desafiador e desobediência grave e persistente

15. Desobediência Patológica Aspectos Psiquiátricos Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por pelo menos 6 meses (Critério A) e ocorrência freqüente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: perder a paciência (Critério A1), discutir com adultos (Critério A2), desafiar ativamente ou recusar-se a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (Critério A3), deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas (Critério A4), responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau comportamento (Critério A5), ser suscetível ou facilmente aborrecido pelos outros (Critério A6), mostrar-se enraivecido e ressentido (Critério A7) ou ser rancoroso ou vingativo (Critério A8).

16. Desobediência Patológica Aspectos Psiquiátricos Prevalência do TDO 2 a 6% na população infantil Comorbidade: TDAH + TDO = 40 a 60% TDAH + TDO + TC = 30 a 50% [F. Sell-Salazar REV NEUROL 2003; 37: 353-8] Mais comum em meninos (antes da puberdade) Acometimento igual em ambos os sexos (após)

17. Desobediência Patológica Aspectos Psiquiátricos - ou + - Comportamento anti-social na família - + Sentimento de culpa - ou + ++ Dificuldade escolar - + Distração/desatenção + - Destrutividade + - Hostilidade para com os pais TC/TDO TDAH Descritor

18. Desobediência Patológica Tratamento Tratamento: Manejo comportamental Orientação dos pais Desenvolvimento da auto-estima Psicofarmacologia para condições associadas

19. Desobediência Patológica Tratamento O transtorno desafiador opositivo não pode ser resolvido, simplesmente, com uma determinada medicação. O tratamento requer alianças de profissionais da área psi, educadores, pais e todos que estão envolvidos com a criança ou adolescente. Uma das medidas educativas mais importantes é que os pais aprendam a ser mais consistentes em suas ordens, que aceitem seus filhos, demonstrando real interesse. Isso é quase impossível quando os comportamentos disruptivos são muito freqüentes e graves.

20. Desobediência Patológica Tratamento Cabe ao profissional considerar a presença de comorbidades, tais como TDAH, Transtorno de Humor, Transtorno Ansioso. Associar o tratamento dessas condições co-existentes às condutas psico-pedagógicas aumentará a chance de sucesso, até mesmo o desaparecimento do transtorno.

21. Muito obrigado! [email_address]