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3HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaRASTREAMENTO DA DISFUNÇÃOA A...
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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina6 Hipertireoidismopara o feto, exceto, talvez...
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11HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinado nódulo. Efeitos colatera...
Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina12 Hipertireoidismopara diminuir a chance de ...
13HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaREFERÊNCIAS1. American Thyr...
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Hipertireoidismo projeto diretrizes

  1. 1. 1Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela condutaa ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.Autoria: Sociedade Brasileira deEndocrinologia e MetabologiaElaboração Final: 23 de junho de 2006Participantes: Maia AL, Vaisman MHipertireoidismo
  2. 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina2 HipertireoidismoDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Revisão bibliográfica de artigos científicos e recomendações de diretrizesinternacionais.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C. Relatos de casos (estudos não controlados).D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,estudos fisiológicos ou modelos animais.OBJETIVOS:1. Melhorar o diagnóstico precoce;2. Promover o tratamento visando ao controle do hipertireoidismo;3. Diminuir a incidência das complicações associadas.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.
  3. 3. 3HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaRASTREAMENTO DA DISFUNÇÃOA Associação Americana de Tireóide1(D) recomenda orastreamento de adultos para disfunção tireoidiana por meio damensuração das concentrações do hormônio estimulante da tireóide(TSH), a partir dos 35 anos de idade e a cada 5 anos posterior-mente, sobretudo em mulheres. Indivíduos com manifestaçõesclínicas potencialmente atribuíveis ao hipertireoidismo e aquelescom fatores de risco para o seu desenvolvimento devem realizardosagens mais freqüentes do TSH.Alguns fatores de risco encontrados na história patológica pes-soal ou familiar indicam um risco aumentado de desenvolvimentode hipertireoidismo:• História pessoal: (1) sexo feminino; (2) disfunção tireoidianaprévia; (3) bócio; (4) uso de medicamentos como amiodarona,citocinas e compostos contendo iodo.• História familiar: (1) doença tireoidiana; (2) miastenia gravis;(3) diabetes mellitus tipo 1; (4) insuficiência adrenal primária.Alguns resultados alterados de exames laboratoriais podemsugerir, quando persistentes e associados a outros fatores deriscos, hipertireoidismo:• Hipercalcemia;• Elevação da fosfatase alcalina;• Elevação de transaminases.As concentrações séricas de TSH se encontram suprimidasem virtualmente todas as formas freqüentes de hipertireoidismo etireotoxicose, tipicamente abaixo de 0,1 mIU/L. A dosagem séricada tiroxina livre (T4 livre) ou da triiodotironina livre (T3 livre)sérica, em caso de T4 livre normal, está indicada para avaliaçãoposterior em indivíduos com TSH < 0,1 mIU/L. Existem doistipos raros de hipertireoidismo mediado pelo TSH (adenomahipofisário secretor de TSH e resistência hipofisária aos hormôniostireoidianos), nos quais o diagnóstico pode ser confundindo peladosagem isolada deste hormônio; na suspeita destas condições, adosagem de T4 e T3 livres é mandatária.
  4. 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina4 HipertireoidismoDIAGNÓSTICO (AACE THYROID TASK FORCE,2002)2(D)As manifestações clínicas mais comumenteencontradas no hipertireoidismo são:• Ansiedade, nervosismo, irritabilidade;• Fadiga;• Fraqueza muscular;• Bócio;• Emagrecimento;• Insônia;• Sudorese excessiva;• Palpitação, taquicardia, taquiarritmiasatriais;• Intolerância ao calor;• Pele quente e sedosa;• Tremor;• Pressão arterial divergente;• Hiper-reflexia;• Retração palpebral;• Exoftalmia;• Alterações menstruais;• Hiperfagia;• Hiperdefecação.Após anamnese detalhada, o exame físicodeve incluir:• Aferição do peso, da pressão arterial, e dafreqüência cardíaca;• Palpação e ausculta da tireóide (para deter-minação do tamanho, consistência, presen-ça de nodularidade e vascularização);• Exame neuromuscular;• Exame ocular (na busca de exoftalmia e/ououtros sinais de oftalmopatia);• Exame dermatológico;• Exame do aparelho cardiovascular;Avaliação laboratorial:• A dosagem do TSH ultra-sensível (sensibili-dade 0,02 mIU/L) é o teste de escolha parao diagnóstico de hipertireoidismo franco ousubclínico. O excesso de hormôniostireoidianos de qualquer causa (exceto nos ca-sos raros de aumento do TSH) resultará emTSH suprimido (usualmente < 0,1 mIU/L);• As concentrações séricas de T4 livre se en-contrarão habitualmente elevadas; na ausên-cia de elevação do T4 livre e presença deTSH suprimido, deve-se dosar o T3 livre(por vezes, este é o primeiro hormônio a seelevar tanto na doença de Graves como nobócio nodular tóxico);• A dosagem das concentrações hormonais to-tais de T3 e T4 não são recomendadas isolada-mente porque resultados alterados nas suasmensurações ocorrem muito maisfreqüentemente devido a anormalidades nasglobulinasligadorasdoshormôniostireoidianosdo que a alterações da função tireoidana;• A dosagem do anticorpo anti-receptor doTSH (TRAb) não está indicada rotineira-mente, mas pode ser útil em casos selecio-nados; sua sensibilidade em indivíduos comdoença ativa e ainda não tratada é de 80% a90%3(A)1(D). A dosagem de TRAb estáindicada nas seguintes situações:Investigação da etiologia do hiper-tireoidismo, quando o quadro clínico nãoé evidente;Em gestantes eutireoidianas com passa-do de doença de Graves submetidas aradioiodo ou tireoidectomia ou com do-ença de Graves presente, para prediçãode tireotoxicose neonatal decorrente depassagem transplacentária de TRAb;níveis maternos elevados do anticorpo>
  5. 5. 5HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinadurante o primeiro trimestre da gesta-ção indicam um risco de hipertireoidismofetal, enquanto níveis aumentados noterceiro trimestre associam-se ao riscode hipertireoidismo neonatal;Diagnóstico diferencial da tireotoxicosegestacional (1° trimestre);Diagnóstico diferencial de indivíduoeutireoidiano com exoftalmia, especial-mente quando bilateral.• A captação de iodo radioativo (I123ou I131)pode ser útil para o diagnóstico diferencialdas causas de hipertireoidismo e para ocálculo eventual da dose terapêutica de I131.DOENÇA DE GRAVESÉ a causa mais comum de hipertireoidismo,em todo o mundo. A sua incidência é mais ele-vada na faixa etária compreendida entre 20 e50 anos, afetando aproximadamente 2% dasmulheres e 0,2% dos homens. O receptor doTSH (TSHR) constitui o auto-antígeno pri-mário da doença de Graves, pois sofre esti-mulação por anticorpos específicos direcionadoscontra ele. A doença é caracterizada clinicamen-te pela presença de bócio difuso, tireotoxicose,oftalmopatia infiltrativa e, ocasionalmente,dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial). Ohipertireoidismo e o fenômeno infiltrativopodem ocorrer juntos ou isoladamente.TRATAMENTO4(D)As opções terapêuticas atualmente dispo-níveis são as drogas antitireoidianas (DAT), acirurgia e o iodo radioativo (I131), sendo que ne-nhuma delas é considerada ideal, visto que nãoatuam diretamente na etiologia/patogênese dadisfunção. O I131tem sido cada vez mais utili-zado como primeira escolha terapêutica por tra-tar-se de um tratamento definitivo, de fáciladministração e seguro. As DAT ainda são uti-lizadas como primeira escolha nos casos de pa-cientes com bócios pequenos, crianças e adoles-centes, e na gravidez. A tireoidectomia é, atual-mente, quase um tratamento de exceção, comindicação restrita para casos em que as DAT ouo I131sejam contra-indicados. Tanto o iodo ra-dioativo quanto a cirurgia são considerados te-rapia ablativa, porque melhoram a tireotoxicosepor meio de remoção permanente ou destrui-ção de tecido tireoidiano. Hipotireoidismo per-manente é a principal desvantagem da terapiaablativa, enquanto recidiva do hipertireoidismoé mais observada no tratamento com drogasantitireoidianas.Drogas antitireoidianasPropiltiouracil e metimazol são as drogas uti-lizadas no tratamento da doença de Graves hámais de 60 anos. Esses compostos, pertencen-tes à classe das tionamidas, têm como mecanis-mo de ação primário a inibição da síntese de T3e T4 nas células foliculares. Embora aindacontroverso, postula-se que as DAT tambémapresentem uma ação na auto-imunidade.A escolha das DAT depende da preferênciae experiência do médico assistente. O uso dometimazol (MMI) apresenta a grande vantagemda dose única diária, os efeitos colaterais sãodose-dependentes (raros com dose <20mg/dia)e hepatotoxicidade menos grave. Alguns auto-res sugerem que o PTU deve ser a droga deescolha na gravidez e na lactação, porque atra-vessa menos a barreira placentária e é encon-trada em menor quantidade no leite maternoque o MMI. Outros autores, no entanto, ques-tionam as restrições ao uso do MMI, porque osestudos não demonstram efeitos indesejáveis
  6. 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina6 Hipertireoidismopara o feto, exceto, talvez, pela aplasia cutis5(C).O PTU deve ser a droga de escolha no trata-mento do hipertireoidismo grave ou tempesta-de tireoidiana, visto que em altas doses inibe aconversão de T4 para T36(D). Pacientes que uti-lizam doses mais elevadas apresentam respostamais rápida ao tratamento e praticamente todosos pacientes evoluem para eutireoidismo den-tro de 6 a 12 semanas após início do tratamen-to com metimazol (30mg/dia)7(A).A mais importante decisão terapêutica, naescolha das DAT como tratamento de primeiraescolha, deve ser a probabilidade de remissão dadoença. Estudos realizados em diferentes cen-tros mostram que 40% a 50% dos pacientestratados com DAT apresentaram remissão dadoença (eutireoidismo bioquímico após 1 anode suspensão da medicação). Dados sobre chancede remissão em pacientes do sexo masculino,jovens, tabagistas ou com bócios volumosos sãocontroversos, entretanto, a maioria dos estudosmostra que bócios volumosos, longo tempo dedoença e níveis muito elevados de T3 se associ-am a maior chance de recidiva da doença.Outros fatores controversos referem-se à taxade remissão relacionada aos níveis basais baixosde TRAb ou diminuição desses anticorpos apóssuspensão das DAT4(D).Do ponto de vista prático, parece razoáveladministrar DAT durante 12 a 18 meses, nadose apropriada para controlar a tireotoxicoseclínica e laboratorialmente, uma vez que a tera-pia com doses elevadas não está associada amaiores taxas de remissão enquanto aumenta aincidência de efeitos colaterais, a grande des-vantagem do uso das DAT. A incidência globaldos efeitos colaterais dessas drogas, compiladade casos publicados por pesquisadores, foi de3,3% para o PTU e 7,1% para o metimazol,verificando-se o desenvolvimento de agranu-locitose (granulócitos < 250/microlitro) em0,44% e 0,12% dos casos, respectivamente. Noentanto, deve ser considerado que alguns dessessão potencialmente fatais, como a hepatite tó-xica e agranulocitose8(C).Apesar das controvérsias na literatura, é ra-zoável supor que pacientes com bócios volumo-sos, aumento da razão T3/T4 e níveis de T3acima de 500 ng/dL, apresentem menor chancede remissão da doença após uso de DAT, e, nes-ses casos, o tratamento definitivo deve ser con-siderado como primeira escolha. Os candidatosideais para tratamento com DAT seriam pa-cientes com doença leve e bócios pequenos,crianças e adolescentes.Uso terapêutico de βββββ-bloqueadoresOs antagonistas β–adrenérgicos não ini-bem a função tireoidiana, mas são úteis paraa supressão temporária de vários sinais e sin-tomas da tireotoxicose, como taquicardia, pal-pitação, tremor, diaforese, retração palpebrale ansiedade. Seu efeito é rapidamente perce-bido pelo paciente e é mediado em grandeparte por meio do sistema nervoso adre-nérgico, apesar de também poderem prejudi-car a conversão periférica de T4 a T3. A doseoral habitual de propranolol ou atenolol efi-caz, nestes casos, varia de 20 a 80mg a cada6 a 12 horas e 50 a 100 mg uma vez ao dia,respectivamente, mas a dosagem deve ser ajus-tada de acordo com a resposta. A freqüênciacardíaca constitui um indicador confiável, masem alguns casos é muito difícil eliminar ataquicardia. Bloqueadores de canal de cálcio,tais como diltiazem e verapamil, podem serutilizados nos casos de contra-indicação aouso de antagonistas β–adrenérgicos, comoasma, doença pulmonar obstrutiva crônica,
  7. 7. 7HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinainsuficiência cardíaca congestiva, bloqueioatrioventricular e doença arterial periférica.IODO RADIOATIVOO tratamento com radioiodo tem sido cadavez mais utilizado no Brasil e em todo o mun-do, pois é efetuado em nível ambulatorial e evi-ta o desconforto, custo e tempo despendido como uso de drogas antitireoidianas. O tratamentocom I131é bem tolerado e, exceto pela induçãode hipotireoidismo iatrogênico transitório oupermanente, nenhum efeito colateral significa-tivo tem sido relatado. Um estudo comparativoentre custo de tratamento com drogasantitireoidianas, radioterapia com I131ou cirur-gia, realizado no Brasil9(D), demonstrou que otratamento com I131apresenta menor custo,melhores índices custo/eficácia e custo/efeti-vidade e a vantagem adicional da redução dovolume glandular. Estima-se que mais de 2 mi-lhões de pacientes com a doença de Graves játenham sido tratados com I131, sem evidênciasde elevação da freqüência de defeitos congêni-tos em crianças cujos pais foram submetidos aesta forma de tratamento. A Comissão Inter-nacional de Proteção Radiológica estima que orisco de dano genético associado à exposição aotratamento seja de aproximadamente 0,005%,considerado menor que o risco espontâneo detais anormalidades10(D). O tratamento com I131,nas doses utilizadas para o hipertireoidismo deGraves, parece não afetar a fertilidade e dosesde irradiação gonadal relacionadas ao tratamento(máximo de 3 rads) são similares ou menoresque as doses utilizadas durante a realização detomografia computadorizada de abdome,pielografia endovenosa ou enema baritado.Quanto à preocupação com a possibilidade dotratamento induzir carcinogênese, não existemevidências de aumento de risco de leucemia,câncer da tireóide ou outras malignidades.Franklyn et al.11(A) demonstraram uma redu-ção na incidência e mortalidade por câncer emgeral, com pequeno aumento de risco de câncerde tireóide e intestino delgado. Entretanto,como não houve relação entre essas malignida-des e dose de I131utilizada, tempo ou idade detratamento, os autores sugerem que esse acha-do pode refletir associação com tireotoxicose enão com exposição ao I131.Modo de AdministraçãoNão existe consenso sobre a melhor formade administração do I131. Os esquemasterapêuticos são múltiplos, com variação da doseou associação com drogas antitireoidianas uti-lizadas antes, durante ou após o I131. Estudoscomparando doses variadas de I131demonstra-ram que doses reduzidas estão associadas a me-nor incidência de hipotireoidismo, porém àscustas de menor taxa de cura do hipertireoidismoe que doses altas do radioisótopo aumentam aincidência do hipotireoidismo12(B). A utiliza-ção de doses calculadas parece não oferecer van-tagens em relação às doses fixas: 5 mCi parabócios menores que 30g, 10mCi para bóciosentre 30-60g e 15 mCi para bócios maioresque 60g13,14(A).A associação de drogas antitireoidianas eI131é ainda muito utilizada na prática clínica.O principal fundamento para o tratamentoprévio com drogas antitireoidianas seria que aredução da quantidade de hormônios armaze-nados na tireóide e a liberação dos mesmos nacirculação com o uso do I131, evitando o qua-dro de exacerbação do hipertireoidismo conse-qüente à tireoidite provocada pela radiação, oumesmo a denominada “tempestade tireoi-diana”. No entanto, estudos bem conduzidosdemonstram que a interrupção do metimazol
  8. 8. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina8 Hipertireoidismoé responsável por aumento significativo dasconcentrações plasmáticas dos hormôniostireoidianos e que, após administração deI131, ocorre estabilização ou redução dos ní-veis séricos desses hormônios7(A). Contudo,é importante considerar que, embora os pa-cientes tratados somente com I131apresen-tem reduções dos níveis séricos dos hor-mônios tireoidianos, esses valores permane-cem significativamente elevados por um tem-po superior àqueles pacientes previamentetratados com drogas antitireoidianas7(A).Essa situação pode significar uma potencialdesvantagem do tratamento com I131isola-do, principalmente para pacientes com mai-or risco de complicações, como idosos ecardiopatas. A elevação abrupta doshormônios tireoidianos livres, que ocorrecomo conseqüência da suspensão das drogasantitireoidianas, também pode exacerbar ohipertireoidismo e aumentar o risco de com-plicações, como tempestade tireoidiana. Nes-ses casos, a utilização de lítio pode prevenira elevação dos níveis séricos dos hormôniostireoidianos e sua utilização deve ser avalia-da em pacientes considerados de risco15(A).De modo geral, o emprego do I131em pacien-tes com hipertireoidismo de Graves sem usoprévio de drogas antitireoidianas pode repre-sentar uma alternativa de tratamento eficaz,pois tem desfecho previsível, reduz a freqüên-cia das consultas médicas e custo do trata-mento, evita a elevada taxa de abandono aotratamento clínico, além de evitar a exposi-ção dos pacientes ao risco adicional dos efei-tos colaterais das drogas antitireoidianas.Caso a opção para tratamento prévio sejaescolhida, recomendamos a utilização demetimazol, visto que o pré-tratamento compropiltiouracil tem sido associado a maiorestaxas de falência ao I131 16(C).O eutireoidismo é alcançado, em média,cerca de 2 a 4 meses após sua administração. Onão alcance do eutireoidismo com uma primei-ra dose de radioiodo indica a necessidade deuma segunda administração3(A). A maioria dospacientes desenvolve hipotireoidismo após seuemprego, necessitando de reposição delevotiroxina por toda a vida. O status tireoidianodeve ser reavaliado a cada 4 a 6 semanas após adose terapêutica, com as dosagens de T4 livre eTSH. No entanto, vale ressaltar que o TSHpode não ser um bom indicador da funçãotireoidiana, já que sua supressão pode persistirpor vários meses. Uma vez estabelecido oeutireoidismo ou tratado o hipotireoidismo, opaciente deve retornar ao consultório após 3meses, 6 meses, e então anualmente, paraavaliação da função tireoidiana.Pacientes com oftalmopatia leve a modera-da devem ser alertados sobre uma possível pio-ra do quadro ocular com o uso do radioiodo,embora esse efeito ainda seja objeto de contro-vérsias na literatura. É recomendada a admi-nistração de glicocorticóide (prednisona 0,5 a1 mg/kg/dia) antes da dose terapêutica, e estedeve ser mantido por até 2-3 meses, de acordocom a evolução clínica17(A). Nos indivíduoscom oftalmopatia moderada a grave, a indica-ção de iodo radioativo deve ser discutida comreservas.Contra-Indicações ao Uso do I131As contra-indicações absolutas ou relativasao tratamento com I131incluem pacientes grá-vidas (antes da sua administração deve ser obti-do um teste de gravidez negativo de todas asmulheres em idade reprodutiva, e tentativas degravidez devem ser adiadas por, pelo menos, 4 a6 meses após seu emprego) ou lactantes, níveisbaixos da captação de I131, presença de nódulo
  9. 9. 9HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinatireoidiano maligno ou suspeito de malignida-de. O paciente deve ser informado sobre essaforma de terapia e, principalmente, sobre a ele-vada incidência do hipotireoidismo iatrogênico.A recusa ou o receio à utilização do iodo radio-ativo pelo paciente deve ser considerada umacontra-indicação relativa.TIREOIDECTOMIAA terapia cirúrgica tem, atualmente, indi-cações bem limitadas na doença de Graves, sen-do considerado quase que um tratamento de ex-ceção. Embora associado a maior probabilidadede eutireoidismo a longo prazo, apresenta comoprincipal desvantagem o risco de complicaçõescirúrgicas, diretamente relacionadas com aexperiência do cirurgião que realiza o procedi-mento. De acordo com a literatura, estariaindicada a tireoidectomia subtotal em criançase gestantes que apresentem efeitos colaterais àsmedicações antitireoidianas ou que não apre-sentem aderência ao tratamento, pacientes combócios volumosos ou que desejam tratamentodefinitivo e recusam o uso do iodo radioativoou, ainda, presença de nódulo tireoidiano sus-peito de malignidade.O paciente deve ser preparado antes dacirurgia com administração de drogas anti-tireoidianas e iodo (ex.: solução de lugol), umavez que o iodo diminui a vascularização da glân-dula e facilita a hemostasia cirúrgica. Compli-cações potenciais da cirurgia incluemhipoparatireoidismo e paralisia de cordas vocaispor lesão do nervo laríngeo recorrente em umpequeno número de pacientes. A tireoidectomiadeve ser efetuada idealmente apenas por cirur-giões treinados e experientes neste tipo deintervenção.BÓCIO NODULAR TÓXICOAs diferenças entre o hipertireoidismo cau-sado pelo bócio nodular tóxico e pela doença deGraves foram primeiramente descritas por HenryPlummer, no início do século passado, quandoobservou que indivíduos com bócio multinodulartóxico apresentavam hipertireoidismo semoftalmopatia, geralmente em idade mais avança-da, e freqüentemente associado a complicaçõescardiovasculares. Do ponto de vista fisiopato-ógico, nódulos autônomos produzem e secretamhormônios tireoidianos independentemente doestímulo pelo TSH. À medida que os nóduloscrescem, aumenta a produção de T3 e T4, a se-creção de TSH diminui, e os nódulos aparecemcomo hipercaptantes ou “quentes” à cintilografia,devido à supressão parcial ou total do parênquimaextranodular.ADENOMA TÓXICOTambém conhecido como bócio uninodulartóxico, apresenta prevalência variável (1% a 9%),sendo mais elevada em regiões com deficiênciade iodo. Acomete 6 mulheres para cada homem.A grande maioria dos adenomas tóxicos é mai-or de 3 cm em seu maior diâmetro, sendo raroo hipertireoidismo em pacientes com nódulosmenores que 2,5 cm. Aproximadamente 20%dos adenomas tóxicos apresentam mutaçõessomáticas nas células foliculares responsáveispelo aumento da síntese de T3 e T4, sendo que80% dessas mutações ocorrem no receptor doTSH e o restante na estrutura da subunidade adas proteínas G de membrana18(D).O diagnóstico geralmente é feito pelacombinação da palpação da tireóide e testes labo-ratoriais. Ao exame físico, pode-se identificar
  10. 10. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina10 Hipertireoidismoo nódulo tireoidiano com cerca de 3 cm ou mais;nódulos mais volumosos podem associar-se afenômenos compressivos de estruturas cervicais(dor, rouquidão, disfagia ou mesmo dispnéia).O paciente pode não apresentar manifestaçõesde tireotoxicose, quando o grau de hiper-tireoidismo ainda é leve. A tendência dos nódu-los é o aumento lento e progressivo de tama-nho, uma vez que sua redução ou mesmodesaparecimento espontâneo secundário ànecrose são bastante raros.As dosagens hormonais séricas evidenciamsupressão do TSH e elevação do T3 e T4 livres.No início do quadro, pode haver apenas elevaçãodo T3, que evolui geralmente com aumento doT4, à medida que o nódulo cresce. Na presençade TSH suprimido e nódulo tireoidiano solitá-rio, deve ser efetuada a captação de iodo radioa-tivo (I123ou I131) com cintilografia da tireóide,na qual o adenoma tóxico aparecerá comonormocaptante (“morno”) ou hipercaptante(“quente”), dependendo do grau de supressão dotecido tireoidiano extranodular. O risco de ma-lignidade de um nódulo tóxico é extremamentebaixo18(D). A punção aspirativa com agulha fina(PAAF) do adenoma tóxico quase que invaria-velmente evidencia neoplasia folicular com vári-os graus de atipia e hipercelularidade.A nodulectomia ou a lobectomia efetuadapor um cirurgião experiente é o tratamento deescolha do adenoma tóxico, sobretudo na vi-gência de sintomas compressivos ou quandonecessário controle rápido do hipertireoidismo.O uso de tionamidas e beta-bloqueadores éessencial para o controle do hipertireoidismono pré-operatório. A recorrência do hipertireoi-dismo é extremamente rara (0,3%) e hipo-tireoidismo ocorre em cerca de 8% dos casos.Suas principais desvantagens são o risco anes-tésico e o alto custo.O iodo radioativo também é utilizado no tra-tamento de nódulos tireoidianos. A dose admi-nistrada de radioiodo é usualmente mais elevadado que aquela para tratamento da doença de Gra-ves (15-25mCi). Persistência ou recorrência dohipertireoidismo ocorre em 10,2% dos pacientes(variando de 0% a 41,4%) e hipotireoidismo ocor-re em 11,7% dos casos (variando entre 0% a58,3%). O radioiodo é absolutamente contra-indicado durante a gravidez (pelo risco de ablaçãoda tireóide fetal) e a amamentação2(D). As mu-lheres que desejam engravidar devem ser reco-mendadas a esperar por, pelo menos, 4 a 6 mesesapós a dose de radioiodo.O uso do propiltiouracil ou metimazol (emdoses semelhantes àquelas utilizadas no tratamen-to da doença de Graves) é capaz de controlar clí-nica e laboratorialmente o hipertireoidismo, noentanto, não inibem o crescimento ou a histórianatural do adenoma, sendo indicados apenascomo tratamento temporário.A injeção percutânea de etanol estéril a 95%guiada por ultra-som tem sido utilizada, desdeos anos 80, no tratamento de nódulos tóxicosem alguns países, especialmente na Itália, como objetivo de proporcionar ablação do suprimen-to sangüíneo do nódulo19(B). Várias sessões (emmédia 4 a 8), com intervalos de dias a semanas,são necessárias, e o total de etanol injetado écerca de 50% maior que o volume do nódulo.As chances de cura variam de 58,7% a 89,6%dentro de, no máximo, 3 meses, com taxas derecorrência e de hipotireoidismo de 0%. A mai-oria dos pacientes que têm sido submetidos aeste tratamento apresenta nódulos pequenos.Não são necessárias anestesia ou sedação, sen-do comum o aparecimento de dor local, comirradiação para o pavilhão auricular e/ou man-díbula durante o procedimento, principalmentequando há extravasamento de álcool para fora
  11. 11. 11HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinado nódulo. Efeitos colaterais, como disfonia,formação de hematoma e exacerbação datireotoxicose, são raros. As principais vanta-gens desse método são o baixo custo e a possibi-lidade de ser realizado em grávidas.BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO (BMNT)O BMNT representa a fase final de evolu-ção do bócio multinodular. Constitui a segundacausa mais freqüente de hipertireoidismo e,como o adenoma tóxico, é mais comum em áreasonde há carência de iodo20(A). O BMNT é di-agnosticado mais comumente em mulheresacima de 60 anos de idade, uma vez que seudesenvolvimento geralmente começa décadasantes do diagnóstico.Um dos principais fatores que parece deter-minar o surgimento do bócio multinodular é acarência de iodo na alimentação18(D). Ao longode vários anos ou décadas, um ou mais nódulosproduzem hormônios tireoidianos em quantida-des excessivas que suprimem o TSH e hiper-tireoidismo. No BMNT, costumam ocorrer nó-dulos que são apenas agrupamentos de célulasfoliculares que não configuram um adenomaverdadeiro, ou podem coexistir tais nódulos comum ou mais adenomas hiperfuncionantes e, atémesmo, com neoplasia maligna.O diagnóstico é feito com base na históriaclínica do doente, na palpação da tireóide e exa-mes complementares, como no adenoma tóxi-co. Quando o bócio é volumoso, o indivíduopode se queixar de sintomas decorrentes de com-pressão de estruturas cervicais (dor, rouquidão,disfagia ou mesmo dispnéia). Geralmente, oquadro de hipertireoidismo cursa com manifes-tações cardiovasculares mais graves, comotaquicardias supraventriculares e insuficiênciacardíaca, decorrente principalmente da idadeavançada dos pacientes. A história natural dobócio multinodular é o aumento gradual eprogressivo de volume.As dosagens hormonais séricas evidenciamsupressão do TSH e elevação do T3 e T4 livres,mas no início do quadro pode haver apenas doT3-toxicose. Na presença de TSH suprimido enódulo tireoidianos à palpação, deve ser efetuadaa captação de iodo radioativo (I123ou I131) comcintilografia da tireóide, na qual os nódulos apa-recerão como normocaptantes ou hipercaptantesdependendo do grau de supressão do tecidotireoidiano extranodular. Se existe um nódulotireoidiano dominante, a punção aspirativa comagulha fina (PAAF) deve ser efetuada, da mes-ma maneira que no bócio multinodular atóxico.A dosagem de anticorpos antitireoidianos, inclu-sive TRAb, pode ser útil na diferenciação dedoença de Graves com nódulos.As opções de tratamento são as mesmas jádescritas no tópico de adenoma tóxico. O tra-tamento clínico do hipertireoidismo comtionamidas costuma ser reservado apenas parao preparo do pacientes antes do iodo radioativoou da cirurgia, a fim de controlar o hipertireoi-dismo, uma vez que o hipertireoidismo doBMNT não está sujeito à remissão (como ocorrena doença de Graves).O iodo radioativo é considerado por muitoscomo o tratamento mais apropriado do BMNT,na grande maioria dos indivíduos18(D). A doseadministrada de radioiodo é usualmente maiselevada do que aquela para tratamento da doen-ça de Graves, uma vez que a captação de iodoradioativo pela glândula costuma ser menor. AComissão Nacional de Energia Nuclear(CNEN) não permite que a dose ambulatorialde iodo ultrapasse 30 mCi. O objetivo é atin-gir o eutireoidismo ou mesmo o hipotireoidismo,
  12. 12. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina12 Hipertireoidismopara diminuir a chance de recidiva da doença.Além de não ser um procedimento invasivo eapresentar baixo custo, resposta terapêutica éuma das principais vantagens desse método, poismesmo bócios volumosos que causam sintomascompressivos acentuados podem ter seu tama-nho satisfatoriamente reduzido após a dose.A tireoidectomia subtotal bilateral ou alargadacom a retirada de todos os nódulos visíveis, efe-tuada por um cirurgião experiente, costuma serempregada como tratamento de escolha, sobre-tudo na vigência de sintomas compressivos gra-ves associados a nódulos volumosos ou quandoda necessidade de rápida resolução do hiper-tireoidismo. O uso de tionamidas e β-bloquea-dores é essencial para o controle do hipertireoi-dismo no pré-operatório, principalmente em ido-sos. Quando efetuada por cirurgiões habilidosos,a taxa de mortalidade é baixa (0,2%), a recor-rência do hipertireoidismo é praticamente nula eo hipotireoidismo ocorre em mais de 70% doscasos. Suas principais desvantagens são o riscoanestésico e o alto custo.Apesar de mais freqüentemente descritapara o tratamento do adenoma tóxico, a inje-ção percutânea de etanol estéril a 95% guiadapor ultra-som tem sido utilizada também notratamento do BMNT – vide item “AdenomaTóxico”.HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICOO hipertireoidismo subclínico (HS) é ca-racterizado pela presença de TSH sérico <0.1microIU/mL e concentrações normais de T4 eT3 livres. A supressão do TSH resulta de ad-ministração exógena ou produção endógena dehormônios tireoidianos suficiente para manteros níveis séricos de T3 e T4 normais, mas quesuprime a produção e secreção hipofisária deTSH. A maioria dos estudos refere umaprevalência < 2% na população adulta2(D).O significado clínico do HS relaciona-se atrês fatores de risco: (a) progressão parahipertireoidismo franco, (b) efeitos cardíacos,(c) efeitos esqueléticos. Pacientes recebendo te-rapia substitutiva com levotiroxina devem ter adose ajustada, a fim de manter o TSH entre0,3 a 3,0 microIU/mL2(D). Uma exceção se-ria a reposição de levotiroxina após tireoi-dectomia para o tratamento de carcinoma dife-renciado de tireóide, nos quais leve a moderadasupressão do TSH é desejada.Em pacientes com HS atribuído à doençatireoidiana nodular, o tratamento deve ser ins-tituído devido ao grande risco de progressão parahipertireoidismo clínico. Estudos recentes têmevidenciado que o HS prolongado pode se rela-cionar à diminuição da densidade mineral ósseae pode ser considerado um fator de risco paraosteoporose, sobretudo em mulheres pós-menopausa2(D). Em homens e mulheres pré-menopausa, a perda óssea parece ser mínima ede significado clínico desconhecido. Em idososcom HS, o risco relativo de fibrilação atrial étrês vezes maior. Outros efeitos cardíacos ad-versos incluem insuficiência cardíaca diastólicae redução da fração de ejeção do ventrículoesquerdo em resposta ao exercício2(D).Não existe consenso sobre o manejo do HS.A Associação Americana de Endocrinologistas(AACE) recomenda que todos os pacientes comHS devem ser submetidos à avaliação clínica elaboratorial periódica (a cada 2 a 6 meses) paradeterminação da natureza persistente ou transitó-ria da afecção e da opção terapêutica individual.
  13. 13. 13HipertireoidismoProjeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaREFERÊNCIAS1. American Thyroid Association. Guidelinesfor detection of thyroid dysfunction. ArchIntern Med 2000;160:1573-5.2. AACE Thyroid Task Force. AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsmedicalguidelinesforclinicalpracticefortheevaluationand treatment of hyperthyroidism andhypothyroidism.EndocrPract2002;8:457-69.3. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet2003;362:459-68.4. Momotani N, Noh JY, Isikawa N, Ito K.Effects of propylthiouracil and methimazoleon fetal thyroid status in mothers with Gra-ves’ hyperthyroidism. J Clin EndocrinolMetab 1997;82:3633-6.5. Weetman AP. Graves’ disease. N Engl JMed 2000;343:1236-486. Andrade VA, Gross JL, Maia AL. Effectof methimazole pretreatment on serumthyroid hormone levels after radioactivetreatment in Graves’ hyperthyroidism. JClin Endocrinol Metab 1999;84:4012-6.7. Williams KV, Nayak S, Becker D, Reyes I,Burmeister LA. Fifty years of experiencewith propylthiouracil associated hepatoto-xicity: what have we learned? J Clin Endo-crinol Metab 1997;82:1727-33.8. Ward LS, Castelo Filho A, Menabó E, Ri-beiro SRR, Lima MC, Maciel RMB. Es-tudo da relação custo/efetividade no trata-mento da doença de Basedow-Graves. RevAssoc Med Bras 1986;32:147-54.9. Graham GD, Burman KD. Radioiodinetreatment for Graves’ disease. Anassessment of its potential risks. Ann InternMed 1986;105:900-5.10. Franklyn JA, Maisonneuve P, SheppardMC, Betteridge J, Boyle P. Mortality afterthe treatment of hyperthyroidism withradioactive iodine. N Engl J Med 1998;338:712-8.11. Sridama V, McCormick M, Kaplan EL,Fauchet R, DeGroot LJ. Long-term follow-up study of compensated low-dose 131Itherapy for Graves’disease. N Engl J Med1984;311:426-32.12. Jarlov AE, Hegedüs L, Kristensen LO,Nygaard B, Hansen JM. Is calculation ofthe dose in radioiodine therapy of hyper-thyroidism worth while? Clin Endocrinol1995;43:325-9.13. Leslie WD, Ward L, Salamon EA, LudwigS, Rowe RC, Cowden EA. A randomizedcomparison of radioiodine doses in Graves’hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab2003;88:978-83.14. Bogazzi F, Bartalena L, Campomori A,Brogioni S, Traino C, De Martino F, etal.Treatment with lithium prevents serumthyroid hormone increase after thionamidewithdrawal and radioiodine therapy inpatients with Graves’ disease. J ClinEndocrinol Metab 2002;87:4490-5.15. Imseis R.E, Vanmiddlesworth L, MassieJD, Bush AJ, Vanmiddlesworth NR. Pre-treatment with propylthiouracil but notmethimazole reduces the therapeutic
  14. 14. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina14 Hipertireoidismoefficacy of iodine-131 in hyperthyroidism.J Clin Endocrinol Metab 1998;83:685-7.16. Andrade VA, Gross JL, Maia AL. Theeffect of methimazole pretreatment onthe efficacy of radioactive iodine therapyin Graves’ hyperthyroidism: one-yearfollow-up of a prospective, randomizedstudy. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3488-93.17. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, ManettiL, Tanda ML, Dell’Unto E, et al. Relationbetween therapy for hyperthyroidism and thecourse of Graves’ ophthalmopathy. N EnglJ Med 1998;338:73-8.18. Siegel RD, Lee SL. Toxic nodular goiter:toxic adenoma and toxic muldinodulargoiter. Endocrinol Metab Clin North Am1998;27:151-68.19. Lippi F, Ferrari C, Manetti L, Rago T,Santini F, Monzani F, et al. Treatment ofsolitary autonomous thyroid nodules bypercutaneous ethanol injection: results of anItalian multicenter study. The MulticenterStudy Group. J Clin Endocrinol Metab1996;81:3261-4.20. Delange F, de Benoist B, Alnwick D. Risksof iodine-induced hyperthyroidism aftercorrection of iodine deficiency by iodizedsalt. Thyroid 1999;9:545-56.

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