Seminário sobre obesidade com ênfase em anfetamínicos no Brasil.

1. Rosa C. Lucchetta (rc.lucch@yahoo.com.br)
Me. Bruno S. Riveros
Prof. Dr. Cassyano J. Correr (Orientador)
UFPR - Farmácia Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde
Curitiba – PR, 2014.

2. •Obesidade
•Anorexígenos no Brasil

3. WHO. Global Health Observatory. 2008. VIGITEL, 2009.
Mundo
Brasil
Curitiba
•Obesos: 12%
•Sobrepesos: 35%
•Obesos: 19.1%
•Sobrepesos: 52.8%
•Obesos: 12.9%
•Sobrepesos: 45.5%

4. •Importância
•Índice de Massa Corporal (IMC)
•Circunferência abdominal
•Fatores de risco
•Atenção primária nos EUA
•20% dos obesos tinham diagnóstico ou tratamento (Bardia et al, 2007).
Bardia A et al. Mayo Clin Proc. 2007;82(8):927.

6. •NIH e WHO
•Anualmente ou mais frequente
•Indicado para
•Caucasianos
•Hispânicos
•Negros*
•Não indicado para
•Elevada massa muscular (p. ex. atletas ou bodybuilders)
•Baixa massa muscular (p. ex. idosos, asiáticos)
•Circunferência abdominal
IMC = peso corporal (kg) / altura 2 (m)

7. IMC
Baixo peso
<18.5 kg/m2
Peso normal
≥18.5 a 24.9 kg/m2
Sobrepeso
≥25.0 a 29.9 kg/m2
Obesidade
≥30 kg/m2
Classe I
30.0 a 34.9 kg/m2
Classe II
35.0 a 39.9 kg/m2
Classe III (grave, extrema, mórbida*)
≥ 40 kg/m2
Sobrepeso
23.0 a 24.9 kg/m2
Obesidade
≥ 25 kg/m2
ASIÁTICOS

8. •Indicado para
•IMC entre 25 e 35 kg/m2
•Aumento do risco cardiometabólico (Jensen et al., 2014)
•Homens: ≥ 102 cm
•Mulheres: ≥ 88 cm
Jensen MD et al. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S102.

10. •IMC
•Circunferência abdominal
•Complementando...
•História
•Exame físico
•Pressão sanguínea sistólica e diastólica
•Triglicerídeos
•HDL
•Glicemia
•Apneia do sono?
•Medicamentos que aumentam o peso?
•Atividade física regular?
•Outros fatores?
Manejo independente da redução de peso

12. •Agouti
•Hiperfagia
•Leptina (deficiência)
•Hiperfagia
•Resistência à insulina
•Hiperinsulinemia

13. •Mortalidade geral
•↑ 30% na mortalidade global a cada 5 kg/m2 maior em IMC
•Mortalidade por causa específica
•Doença cardíaca isquêmica (HR 1.39) e infarto (HR 1.39)
•Diabetes (HR 2.16) e doença renal crônica (HR 1.59)
•Doença neoplásica (HR 1.10)
•Hepático, renal, mama, endométrio, próstata e cólon
•Doenças respiratórias (HR 1.20)
Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2009;373(9669):1083.

14. •Morbidade
•Resistência à insulina
•Diabetes Tipo 2 (OR 1.6 a 5.1)
•80% dos casos atribuídos à obesidade
•Dislipidemia
•↑ Colesterol
•↑ LDL-colesterol
•↑ VLDL-colesterol
•↑ Triglicerídeos
•↓ HDL
•Gota
•Demência
•Doença hepatobiliar
•DRGE
•Osteoartrite
•Infecção
•Endócrina
•Renal
•Pele
•Respiratório
•Depressão
Bray et al. Obesity in adults: Health hazards. UpToDate. 2014.

15. •Morbidade
•Doença cardíaca
•Hipertensão (OR 2.6 a 4.8)
•27% dos casos atribuídos ao excesso de peso
•Doença coronariana (HR 1.27 IC 95% 1.23 – 1.31 para cada 5 kg/m2)
•Insuficiência cardíaca
•↑ 6% a cada 1 kg/m2
•11% - 14% dos casos atribuídos à obesidade
•Alterações de ECG
•Fibrilação atrial (HR 1.52 homens; 1.46 mulheres)
•AVE (HR 1.06 a 1.14)
•Trombose venosa
•Câncer
•Homens
•Esofágico (RR 1.52)
•Tireoide (RR 1.33)
•Cólon (RR 1.24)
•Renal (RR 1.24)
•Mulheres
•Endométrio (RR 1.59)
•Vesícula biliar (RR 1.59)
•Esofágico (RR 1.51)
•Renal (RR 1.34)
Bray et al. Obesity in adults: Health hazards. UpToDate. 2014.

16. •Benefícios
•Pressão arterial
•Diabetes
•7% do peso inicial
•Redução da taxa de progressão de intolerância à glicose, em 3 anos
•Fatores de risco DCV
•Incontinência urinária
•Apneia do sono
•Depressão
•Qualidade de vida
•Mobilidade
•Mortalidade

17. Sobrepesos com fator de risco para DCV
Sobrepesos com apneia do sono obstrutiva
Sobrepesos com osteoartrite sintomática
Obesos
DIETA (déficit de ≥500 kcal/d)
ATIVIDADE FÍSICA
MODIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL

18. DIETA (déficit de ≥500 kcal/d) ATIVIDADE FÍSICA MODIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL + FARMACOTERAPIA IMC ≥30 kg/m2 ou ≥27 kg/m2 com comorbidade CIRURGIA BARIÁTRICA IMC ≥40 kg/m2 ou ≥35 kg/m2 com comorbidade
Sobrepesos com fator de risco para DCV
Sobrepesos com apneia do sono obstrutiva
Sobrepesos com osteoartrite sintomática
Obesos (falha da 1ª terapia)

19. Balão intragástrico
Gastroplastia vertical com banda
Banda gástrica ajustável
Gastrectomia tubular
Derivação biliopancreática
Derivação biliopancreática com switch duodenal
Desvio jejunoileal
Roux-en-Y
MAL ABSORTIVA
RESTRITIVA
COMBINAÇÃO

20. Orlistate Metformina Exenatida Liraglutida Canaglifozina Dapaglifozina Fluoxetina Sertralina Bupropiona Naltrexona
FDA
EMA
ANVISA
Lorcaserina
Fentermina/ topiramato
Zonisamida
Mazindol*
Femproporex*
Sibutramina
Anfepramona*
Bupropiona/ naltrexona
Benzofetamina*
Fentermina*
Fendimetrazina*
Pramlintide
RETIRADOS Fenfluramina* Dexfenfluramina* Etilafentamina* Mefenorex* ... Rimonabanto
Cetilistate
TRIALS Beloranibe Oxintomodulina Velneperite Tesofensina

21. Inibidores de apetite

26. •Consumo Brasil, em 2004
•84,4% de anfepramona
•99,6% de femproporex em 2004.
•Bélgica, Alemanha, México, Suíça e Polônia apresentam consumo per capta maior que Brasil (ANFARMAG, 2011).

28. ANVISA
FDA
(Femproporex nunca requisitou registro)
EMA/ CCE
1959
1973
2010
1997
2000
2011
1993
1999

29. A Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais (Anfarmag) divulgou hoje (1º) nota à imprensa em que critica os médicos pela prescrição abusiva de anorexígenos - remédios para emagrecer.
(…)
"Exigimos que as autoridades sanitárias, as entidades médicas, os profissionais de medicina, a indústria farmacêutica e as farmácias e drograrias convencionais assumam publicamente o seu grau de responsabilidade no problema", afirmam os farmacêuticos magistrais, em nota. "Parem de imputar compulsivamente às farmácias de manipulação os abusos e omissões que cometem."

31. Qual a avaliação até o momento sobre a sibutramina? Tivemos uma pequena redução no número de prescrições. Houve uma redução de 4% nos sete primeiros meses após a proibição, em relação aos sete meses anteriores à proibição. Em contrapartida, tivemos uma redução de 34% no volume de sibutramina vendida. (…) Essa diferença entre redução de volume e número de prescrições aconteceu porque, pela norma, estabelecemos limites máximos por prescrição. Assim, a dose se tornou mais compatível com os dados científicos que recomendam a utilização do produto.
As prescrições da sibutramina não deveriam ter aumentado? Isso pode significar que os pacientes não encontram nesse remédio um tratamento similar ao que vinham fazendo?
Uma segunda leitura é que aqueles pacientes que usavam a sibutramina, mas não se enquadravam nos critérios, pararam de tomar o remédio. Esse número pode ter sido substituído pelos pacientes que tomavam os derivados de anfetamina, e agora usam a sibutramina.

32. “É boa notícia para a democracia, que mostra seu funcionamento contra uma medida autoritária da Anvisa. É boa notícia para aqueles que defendem a liberdade individual, reconhecendo que é direito de cada um, no final do dia, escolher assumir ou não determinados riscos. E é boa notícia para os defensores da ciência, pois vários médicos tinham se colocado contrários à arbitrariedade da Anvisa. (…) Portanto, aqueles envolvidos na batalha pela ciência e pela liberdade estão de parabéns. E que a Anvisa se coloque em seu devido lugar, sem achar que é a dona do mundo e a mamãe autoritária de cada um de nós!”

33. “A princípio, a indústria farmacêutica não demonstrou interesse em voltar a registrar os produtos no Brasil.”

34. •RDC nº 52, de 6 de Outubro de 2011
•Decreto Legislativo nº 273, de 4 de Setembro de 2014
•RDC n° 50, de 25 de Setembro de 2014

35. Érika Kokay (PT-DF): “A Anvisa simplesmente foi pisoteada pela Câmara.”
Érika Kokay (PT-DF): “Veja bem, a Câmara tem que entender que ela não pode, em função de interesses que muitas vezes não podem ser ditos, se apropriar de matérias que não tem capacidade de fazer”, afirma. “Nosso mercado não pode ser dispensado pela indústria farmacêutica, que tem seus títeres aqui no Congresso Nacional.”
“Isso é mais uma expressão de que nós precisamos de uma reforma política para tirar as garras do poder econômico das decisões da Câmara”.
Beto Albuquerque (PSB-RS): “Mas quando se tenta de todas as formas criar o entendimento e se é recebido de costas por uma agência, então você tem que usar a prerrogativa constitucional do Congresso que é poder sustar portarias e atos do Executivo. Usamos o direito constitucional que temos para chamar uma solução.”

37. •ANVISA
•Congresso Nacional
•Associações e sociedades médicas

38. •Curta duração
•Heterogeneidade
•Inadequado reporte dos dados

39. •Avaliar a eficácia clínica e segurança dos medicamentos inibidores do apetite (anfepramona, femproporex e mazindol) em curto e longo prazos.
•Específicos
•Conduzir revisão sistemática de estudos primários observacionais e experimentais que avaliem a eficácia e segurança de medicamentos inibidores do apetite;
•Avaliar a qualidade das evidências identificadas;
•Sintetizar qualitativamente e quantitativamente na forma de metanálises diretas, indiretas e de múltiplos tratamentos as evidências disponíveis sobre a eficácia e segurança dos medicamentos inibidores do apetite.

40. •Etapa 1.
•Desenvolvimento de Revisão sistemática de estudos primários observacionais e experimentais de medicamentos inibidores de apetite.
•Etapa 2.
•Avaliação de qualidade das evidências identificadas.
•Etapa 3.
•Síntese qualitativa dos principais achados.
•Etapa 4.
•Metanálise direta dos resultados oriundos da revisão sistemática de estudos primários observacionais e experimentais.
•Etapa 5.
•Comparação de Múltiplos Tratamentos (Mixed Treatment Comparison, MTC): MTC da Revisão Sistemática de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados.