O paciente apresentou cefaléia holocraniana intensa e refratária à analgesia, evoluindo para rebaixamento do nível de consciência e crise convulsiva. Exames identificaram meningite criptocóccica. O quadro clínico piorou com instabilidade hemodinâmica e óbito.

1. Qual é o seu diagnóstico?SESSÃO CLÍNICA CTI-HSLDRA. MICHELI PONTE

2. CASO CLÍNICO

3. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIALúcida, orientada, eupneica, afebril, acianótica, anictérica sem foco motor, sem rigidez de nuca, hipocorada 1+\4+, desidratada 1+/4+RCR 2T BNF sem Sopros ou ESMVUA sem ruídos adventíciosAbdome e MMII sem alteraçõesTratamento : Dipirona, Profenid, Tramal sem controle álgicoTCC: NormalRX Seios Face: EXS: sem leucocitoseConduta: Internação em quarto para controle álgico, observação estudo e tratamento.

4. INTERNAÇÃO EM QUARTOD1- Cefaléiaholocraniana intensa refratária á analgesia venosaAstenia aos mínimos esforçosNormotensa, taquicardicaD2-Rebaixamento nível consciência- Sonolenta, despertável ao chamado com pouca interação com examinador, não obedece comandos. Normotensa (130X80) Taquipneica sem esforço (FC:122 FR:26 SAT02:98%)ECG: Taqui sinusal.SudoreseCrise convulsiva

5. EVOLUÇÃOCRISE CONVULSIVA ( ESPASTICIDADE, AUMENTO TÔNUS MUSCULAR, LIBERAÇÃO ESFINCTERIANA, REBAIXAMENTO NIVEL CONSCIÊNCIA)PÓS - ICTALCTI

6. ADMISSÃO NO CTISonolentaAbertura ocular espontâneaLocaliza dor ao estimulo álgicoResposta verbal confusaPupilas isocóricas – fotorreagentesHipocorada (2+\4+), acinótica, anictérica, afebril, hidratada, normotensa (143X92) bradicardia (48bpm), taquipnéia(25irpm) Sat. 02: 98%.RCR 2T BNF sem sopros ou ESMVUA com estertores crepitantes até ápicesAbdome e MMII sem alterações

7. CONDUTASolicitado:Hemograma, bioquímica, PCR, LDLVDRLVHST4 livre, TSHAldolaseCombs direta e indiretaSorologia para dengue e hepatite CFunção HepáticaGasometria com lactatoHIVPunção LombarTCTXPRESCRITO HIDANTALPRESCRITO MACRO CONTINUA

8. D3 IH \ D2 CTIEsforço respiratório com queda saturação 78%Rebaixamento nível consciênciaSedada com dormonid + fentanilIOT n° 7,5 + VM VCV 350, Fio2 0,45 PEEP 8 PVSC esquerda sem intercorrência.ECO: Função diastólica VE preservada Discreta disfunção sistólica VD PSAP 50 VCI Normal com boa variação respiratóriaDoppler Venoso de MMII- sem visualizar trombosDoppler carótidas e vertebrais: sem placas obstrutivas

9. D3 IH \ D2 CTIPunção LCR: Liquor TurvoEDA: Esofagite por cândida, pangastrite enantematosa20h: Hipotensão- taquipnéia- taquicardiaOligoanúricaRegulados parâmetros respiratórios VCV PEEP 8 Fio2 50%Extremidades friasConduta: PAM, reposição volêmicaAjuste sedaçãoAnfotericina B lipossomal

10. D4 IH\ D2 CTIInstabilidade hemodinâmica- Noradrenalina Mal acoplada á ventilação P\F: 84 SATO2: 82%Conduta: VCV, PEEP 12, FIO2:100%Aumento escórias renais: Diálise13h: bradicardia- PCR em assistolia: MCRP. ΔT: 5 minutos14:30- PCR em assistolia- retorno em FA- FC 180 bpmCardioversão elétrica 360J. ΔT: 1 minuto15h- PCR em assistolia- retorno com hipotensão ajustado dose noradrenalina. ΔT: 5 minutos.16:30- PCR em assistolia sem sucesso após manobras reversão 16:50h- óbito

11. RETROSPECTIVA

12. Resultados de exames:

14. LIQUORExames Físico:Aspecto e cor: Levemente opalescenteApós centrifugado: límpido e incolorPressão saída: 70Exame citológico:Leucocitos:1Hemácias:0Exame químicoProteínas totais:23mg\dlGlicose:68ng\dlPesquisa de células neoplásicas:Não observadasExame bacterioscópico:Formas Gram. positiva: ausenteFormas Gram. negativas: ausentesPesquisa B.A.A.R: NegativoPesquisa fungos (tinta china) positivoFormas leveduriformes 683p\mm3, sendo 4% gemulantes.

15. LiquorLátex ( antígenos bacterianos) NegativoLátex ( cryptococcus neoformans) Positivo 1\512Cultura bactérias- crescimento de Cryptococcus neoformans

16. “ Cefaléiaé um sintoma muito freqüente e deve ser considerado um sinal de alerta, seja ela conseqüência de problemas graves ou não.”CEFALÉIA

17. ClassificaçãoEtiologiaCefaléias primárias: são as que ocorrem sem etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais. O principal exemplo é a migrânea.Cefaléias secundárias: são as provocadas por doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou laboratoriais.

18. ClassificaçãoInstalação e a evoluçãoCefaléiasexplosivas: São as que surgem abruptamente, em fração de segundo, atingindo a intensidade máxima instantaneamente. Ruptura de um aneurisma arterial intracraniano ou de outras mal fomaçõesvasculares, orgástica, thunderclapheadache.Cefaléias agudas: São as que atingem seu máximo em minutos ou poucas exemplos, migrânea, cefaléia de tensão, meningites, encefalites, hemorragias cerebrais não arteriais, sinusites agudas.Cefaléias subagudas:Instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até três meses). Ocorrem, principalmente, nas cefaléias secundárias, decorrentes de hematomas subdurais, tumores de crescimento rápido, meningites crônicas (fungo, tuberculose).Cefaléias crônicas: Persistem por meses ou anos , recidivante.migrânea, cefaléiaem salvas, cefaléia tipo tensão esporádica.

20. MENINGITE

21. MeningesMembranas de tecido conjuntivo que recobrem o SNC;Função: sustentação e proteção;Três membranas: dura-máter, aracnóide, pia-máter;

22. Definição: inflamação das meninges e do LCR FISIOPATOLOGIA:Barreira hematoencefálica e barreira sangue-LCRContaminação do LCRLíquor: meio idealDisseminação

23. Etiologia: Assépticasarcoidose, neoplasia, pós radioterapiaVirais Enterovirus, Herpes simples, vírus Nilo ocidentalInfecciosas:Bacterianas Recém nascidos: S. beta hemolítico grupo B ( S. agalatiae)1-15 anos: Neiseriameningitides e Haemophilus influenzaAdultos: Streptococcuspneumoniae e meningococoIdades extremas, gestantes, puérperas, etilistas, pacientes oncológicos imunodeprimidos: bacilo gram. positivo liquor: Listeria monocytogenesEndocardite e pós-operatório neurocirurgia, traumatismo crânio encefálico: S. Aureus e PseudomonaPaciente com cateter de derivação de LCR: S. EpidermidisPaciente com fistula de LCR: PneumococoAlteração imunidade: TuberculoseFungos: Cryptococcus

24. ClínicaViral:Quadros subagudosFebreCefaleia leve a moderadaFotofobiaEscassa rigidez nucaBacterianas:Quadros maior manifestação e rápida evoluçãoFebre elevadaCefaleia intensafotofobiaRigidez nuca marcadaKernig e brudzinski positivosNáuseas e vômitosopstótonosSudoreseProstraçãoAlguns casos : afeta pares cranianos: IV-VI-VIIAlteração nível de consciênciaConvulsõesMeningococcemia: Rash maculo eritematoso disseminado ou hemorrágico

25. DIAGNÓSTICOClínicoPunção Liquórica

26. DIAGNÓSTICOPunção de LCRAntes descartar hipertensão intracraniana mediante fundoscopia ou TC Crânio.Viral: < 1000 células\ predomínio linfócitos Glicose normalProteínas normais ou aumentadasBacterianaPredomínio polimorfonuclearesGlicose < 40mg/dlProteínas elevadasFungos, tuberculosa, Listeria, Brucella ou Treponema pallidumPredomínio linfócitoGlicose diminuída < 25mg/dlProteínas elevadas

27. CARACTERISTICAS DO LCR DE ACORDO COM ETIOLOGIA.

28. TRATAMENTOEMERGÊNCIA MÉDICA, RÁPIDA EVOLUÇÃO, POTENCIALMENTE FATAL- TRATAMENTO IMEDIATO.Meningite Virais- sintomáticos e aciclovir se herpéticaBacteriana tratamento empírico de acordo com a bactéria:Adultos: cefalosporina de 3 geração: ceftriaxona (1-2 g 12\12 horas) ou cefotaxima (2g 6\6 horas)Suspeita de Listeria monocytogenes acrescentar ampicilina (200mg\kg\dia- fracionado em doses de 6\6 horas)Pós-cirúrgico ou com derivação de LCR: Vancomicina (30-45mg\kg\dia-fracionadas de 8\8 horas)Fúngica: Anfotericina B lipossomal- Meningite Criptococcica em HIV (6 mg\kg\dia)Iniciar corticoides- postula que diminuem as complicações por diminuir a inflamação meníngea principalmente em base do crânio.

29. Profilaxia: N. meningitides e H. influenzaCeftriaxona 250mg IM dose únicaRifampicina 600mg 12\12 horas por 2 diasCiprofloxacina 500mg- dose únicaLembrar que o paciente tratado com medicação diferente a ceftriaxona que erradica o estado de portador deve receber profilaxia ao terminar o tratamento.

30. PrevençãoVacina contra o Haemophilus (vacina HiB) emcrianças.VACINA ANTIPNEUMOCÓCICAReduz o risco de infecções graves causadas pelo Streptococcuspneumoniae ("pneumococo"). Protege contra as formas mais graves de doença (pneumonia, meningite e sepse).Diminui a transmissão do S. pneumoniae de uma pessoa para outra.

31. Quem deve ser prioritariamente vacinado? Pessoas com mais de 60 anos, principalmente se residirem em asilos ou casas de apoio à idosos. Pessoas com mais de 2 anos com condições que predisponham às infecções pneumocócicas recorrentes:Esplenectomia(cirúrgica ou funcional, como na anemia falciforme) Deficiência de imunoglobulinas Neoplasias malígnasAIDS Fístula liquóricaDoenças pulmonares (enfisema, brônquite crônica, bronquiectasias) Insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Diabetes Alcoolismo CI: PURPURA TROMBOCITOPÊNICA

32. COMPLICAÇÕESLesão cerebralHipoacusiaHidrocefaliaConvulsões

33. MENINGITE CRIPTOCÓCCICA

34. A CRIPOTOCOCOSE É UMA MICOSE PROFUNDA CAUSADA PELO CRIPTOCOCCUS NEOFORMS1950 FATALIMUNOCOMPETENTES: PULMONARIMUNODEPRIMIDOS: MENINGOENCEFALITE

35. FISIOPATOGENIAMaioria inalaçãoNos alveólos as levaduras são atacadas pelos macrófagos alveolares e desencadeiam uma resposta inmunologica tipo Th1.Posteriormente podem ocorrer 3 situações:Imunocomprometido: prolifera e disemina: doença clínicaImunocompetente o germen é eliminado completamente. As levaduras produzem um complexo "nódulo pulmonar-adenopatia" e se mantém latente no tecido pulmonar até que a perda da imunidadelocal (SIDA, corticoides) permita sua proliferação e disseminação a orgãos diferentes.

36. Apresentação clínicaDe acordo com positividade HIV variação dos órgaos afetados:HIV negativos: Pulmão (36 %): de forma isolada. SNC (51 %). Outras localizações: pele, próstata, olhos HIV positivos: SNC (90 %). Outras localizações extrapulmonares. pulmão (5 %): de forma isolada.

37. DOENÇAS DO SNCCRIPTOCOCOMASMassas ocupantes de espaço cerebral única ou múltiplas causada pelo Cryptococcus.Meningoencefalite por CryptococcusAlta suspeita para diagnósticoRara em CD4 maior 100 por microlitroInicio subagudo e sintomas de progressão gradual3 sintomas mais frequentes: febre, cefaléia e mal estar24% apresenta alteração do estado mental6% foco neurológico25-33% fotofobia e rigidez nuca

38. DiagnósticoPunção lombar:Pressão abertura maior 20mmhg em 70% pacientes com HIVExame físico-químico-citológico:A contagem celular é generalmente baixa con menos de 50 células/microlitro con predominancia mononuclear. proteínas e glicose: levemente alteradas. 25-30 % de los casos normal. ExameDireto com Tinta China:Directo de LCR com gotas de tinta china. Se observa as típicas levaduras com sua grossa cápsula (de 5-10 micras de diametro). Sensibilidade: HIV(+): > 80 %. HIV(-): 50 %.SorologiasCulturas 60-75% positivo em pacientes com HIV e meningitis por cryptococcus.

39. TRATAMENTOANFOTERICINA B LIPOSSOMAL6mg/kg/dia IV – por 4 semanasFLUCITOSINA100 mg/kg/día dividido en 4 doses VO- 14 diasFLUCONAZOL800mg\dia por 4 semanasManutenção : fluconazol 200mg\dia Suspender quando: CD4 maior 100Carga viral indetectavel por 3 meses ou mais12 meses de antifungicos.

40. "Medicina é uma ciência de incerteza e uma arte de probabilidade" - Sir. William Osler