O documento apresenta um caso clínico de um paciente HIV positivo com lesões no cérebro diagnosticadas como neurotoxoplasmose. O paciente apresentava sinais neurológicos focais e exames de imagem mostraram lesões cerebrais sugestivas de processo infeccioso. Após tratamento com antiparasitários e antirretrovirais, o paciente teve alta hospitalar e foi encaminhado para acompanhamento ambulatorial.

1. Discussão Clínica Aberta
ao Público
Tema:
Neurotoxoplasmose
Apresentação:
Iuri P. Santos
Prof. Antonio Borba

2. Caso Clínico
JF, masculino, 33 anos, solteiro, pardo, usuário
de crack e cocaína.
Foi encontrado em via pública, confuso e com
dificuldade para caminhar, sendo encaminhado
ao PA do HSC. Familiar relata que paciente
fugiu de clínica de reabilitação e desde então
morava na rua.

3. Caso Clínico
Ao exame físico apresentava desvio da
comissura labial à esquerda e perda da força à
esquerda. Sem mais particularidades no exame
físico.
Solicitado hemograma, eletrólitos, anti-HIV e
TC de crânio.

4. Caso Clínico
Hemograma: 6200 leucócitos (B:4; S:60; L:25)
Hb: 10 Ht: 30,9 Plaquetas: 210.000
Na: 136 K: 4,29 Uréia: 51 Creatinina: 0,85
HIV +
TC de crânio: lesões hipodensas esparsas em substância
branca, efeito de massa em região parietal esquerda.
HD: Neurotoxoplamose ou linfoma?
Paciente internado para investigação.

5. Caso Clínico
Iniciada terapia com:
- Pirimetamina 25mg/dia VO
- Ácido folínico
- Sulfadiazina 500mg 6/6h VO
Solicitada RNM de crânio, líquor, RX tórax,
ecocardio, prova tuberculínica, sorologia para
toxoplasmose, hepatites C e B e CMV.

6. Um semana depois...
Paciente sonolento, confuso, fraqueza
muscular generalizada, mais acentuada à
esquerda.
Sinal de Babinski presente bilateralmente.
Caso Clínico

7. Caso Clínico
RNM de crânio: lesões multifocais supra e
infratentoriais sugestivas de processo
infeccioso/inflamatório relacionado à infecção
oportunista (neurotoxoplamose).
Demais exames sem alterações, incluindo líquor
e sorologia para toxo.

8. Caso Clínico
Paciente evolui bem e recebeu alta 28 dias
após internação com prescrição de terapia de
manutenção (piremetamina e sulfadiazina) mais
antirretrovirais.
Encaminhado para acompanhamento no
ambulatório de infectologia da UAA/HSC.

13. Neurotoxoplamose no paciente HIV
• Agente etiológico: Toxoplasma gondii.
• Lesão com efeito de massa mais comum nos
pacientes HIV + (2ª = LNH Primário de SNC).
• Clínica
- Cefaléia + febre + sinais neurológicos focais
(geralmente na ausência de sinais de irritação
meníngea).
- Convulsões e alterações no estado mental também
ocorrem.

14. Neurotoxoplamose no paciente HIV
• Diagnóstico
- Clínica + exames de imagem.
- Biópsia cerebral = diagnóstico definitivo
(Raramente Indicada)
- Anticorpos no soro ou no LCR não confirmam
o diagnóstico e a ausência não afasta.
- LCR é normal em até 30% dos pacientes.
Maior utilidade é afastar outras infecções
concomitantes (criptococose principalmente).

15. Neurotoxoplamose no paciente HIV
Diagnóstico diferencial
1. Linfoma Primário do SNC (Não Hodgkin)
2. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
(LEMP)
3. Ventriculite por CMV
4. Tuberculoma
5. Criptococoma
6. Abscessos cerebrais (bactérias e Nocardia)

16. Neurotoxoplamose no paciente HIV
Diagnóstico diferencial
1. Linfoma Primário do SNC (Não Hodgkin)
2. Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
(LEMP)
3. Ventriculite por CMV
4. Tuberculoma
5. Criptococoma
6. Abscessos cerebrais (bactérias e Nocardia)

17. Neurotoxoplamose no paciente HIV
Linfoma

18. Neurotoxoplamose no paciente HIV
LEMP

19. Neurotoxoplamose no paciente HIV
Tuberculoma

20. Neurotoxoplamose no paciente HIV
Manejo
- O tratamento empírico.
- Resposta clínica é observada após 7-10 dias.
Resposta tomográfica com 2-3 semanas
- Nos pacientes sem resposta adequada [repetir
neuroimagem após 2 semanas – TAC ou RNM]

21. Neurotoxoplamose no paciente HIV
Opções de tratamento
- Tratamento por 4-6 semanas – a depender da
resposta clinico-tomográfica.
1) Sulfadiazina 100mg/kg/dia VO em doses de 6/6h
+ Pirimetamina 50mg/dia [dose de ataque] seguida de
25 mg/dia.
2) Clindamicina 600 mg EV de 6/6h + Pirimetamina 25
mg/dia (toxo ocular).
3) Dapsona 100 mg/dia + Pirimetamina 25-50 mg/dia
4) Claritromicina 1-2 g/dia ou Azitromicina 1,5 g/dia +
Pirimetamina 25 mg/dia

22. Obrigado!