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1 aspectos clinicos-meningites dionne bezerra
O documento descreve aspectos clínicos, epidemiológicos e abordagem diagnóstica e terapêutica de meningites. Apresenta os principais agentes etiológicos, classificação, sinais e sintomas, complicações e sequelas das meningites bacterianas e virais. Detalha recomendações para diagnóstico e tratamento antimicrobiano das meningites bacterianas purulentas mais comuns.
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- 3. Meningoencefalite • Quando oprocesso inflamatório entende-se à medula espinhal e ao parênquima cerebral
- 4. Epidemiologia • OMS -anualmente 171.000 óbitos • Alta letalidade nos países do terceiro mundo • Letalidade - 5 a 10% (países em desenvolvimento) • Sequelas - 10 a 20% (retardo mental, surdez ou epilepsia (WHO-2004)
- 5. Epidemiologia • Brasil -N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae • Diminuição da incidência H. influenzae com vacinação • 6 a 50 a - N. meningitidis e S. pneumoniae
- 6. Etiologia • Vírus • Bactérias •Fungos • Parasitos Foto: Kenneth Todar/Dep. de Bacteriologia/Universidade do Wisconsin
- 7. Classificação • Meningites Agudas •Meningites Subagudas • Meningites Crônicas
- 8. Classificação • Meningites Linfomonocitárias •Meningites Linfomonocitárias Bacterianas • Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
- 9. Classificação • Meningites purulentas - Bacteriana - Não bacteriana
- 10. Meningites Bacterianas • Meningitepurulenta bacteriana - Neisseria meningitidis (A, B , C, W135, Y) - Strepcoccus pneumoniae - Haemophilus influenzaeus - Listeria monocytogenes - Streptococcus agalactiae - Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Entercoccus sp, Salmonella sp) - Saphylococcus aureus • Meningite purulenta não bacteriana - Amebas de vida livre (Naegleria fowleri e Acanthamoeba)
- 11. Meningite Linfomonocitária Viral •Enterovírus - Família Picornaviridae - echovírus - 11, 9, 30, 4e, 6, 3, 75 e 21 - coxackievírus - B5, B4, B3, B2, B1 - enterovírus - 70, 21 Lactentes e pré-escolares (1 a 4 anos) • Vírus da Caxumba • Arbovírus • Vírus da coriomeningite linfocítica • Herpesvírus HSV-1 e HSV-2 • Citomegalovírus (CMV) • Ebstein-Barr (EB)
- 12. Meningite Linfomonocitária Bacteriana •Micobacterium tuberculosis • Espiroquetas - Leptospira - Treponema pallidum - Borrelia burgdorferi • Meningite bacteriana purulenta parcialmente tratada
- 13. Meningite Linfomonocitária Fúngica • Cryptococcus neoformans • Cândida
- 14. Meningite Linfomonocitária Parasitária • Cysticercus cellulosae • Angiotrongylus cantonensis • Baylisascarisis procyonis - EUA
- 15. Meningite Bacteriana Purulenta- Etiologia Recém-nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de vida - Streptococcus agalactiae (estreptococo B), Listeria monocytogenes e bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas e Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
- 16. Meningite Bacteriana Purulenta- Etiologia • 4 meses até os 5 anos de idade - Haemophilus influenza tipo b, Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae • 5 anos até a idade adulta - Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitides (1º lugar em períodos de epidemia)
- 17. Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta • Clássico - febre, cefaléia e sinais de irritação meníngea • Irritação meníngea - rigidez de nuca, sinais de Kerning e Brudzinski • Criança - sinal do gatilho de fuzil • Diversos graus de disfunção cerebral - confusão mental, sonolência, torpor e coma • 10 a 20% - paralisia de nervos cranianos (III, IV. VI e VII) e sinais focais
- 18. Quadro clínico Meningite bacteriana purulenta • Recém-nascido e lactentes - sinais de irritação meníngea não presentes • Alteração do estado de alerta • Irritabilidade, recusa alimentar, apatia, apnéia, crises convulsivas, instabilidade térmica (hipertermia ou hipotermia) • Hipertensão intracraniana - vômitos, hipertensão arterial, bradicardia, paralisia do III par craniano e edema de papila • Abaulamento de fontanela • Agravamento - encefalite e sepse
- 19. Quadro clínico Doença meningocócica • Meningococcemia - mal-estar súbito, febre alta, calafrios, prostração e manifestações hemorrágicas na pele (petéquias, equimoses) • Meningite - com ou sem meningococcemia - febre, cefaléia intensa, naúseas, vômitos e rigidez de nuca ou outros sinais (Kerning e Brudzinski) - consciente, sonolento, torporoso ou coma - lactente - sinais raros de irritaçãomeníngea
- 20.
- 21.
- 24. Foto: Universidade doVirginia
- 25. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária • Meningite ou meningoencefalite tuberculosa • Início insidioso (criança agudo) • Febre baixa, anorexia e adinamia • Cefaléia - adulto • Alterações do comportamento, redução do nível de consciência e confusão mental • Convulsões, vômitos, alterações visuais e da fala • Crises focais (adultos)
- 26. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária • Crianças - apresentação inicial - apatia, perda de interesse por brincadeiras, agitação noturna, cefaléia leve, perda do apetite, náuseas, vômitos e dor abdominal • Início da irritação - cefaléia e vômitos • < 3 anos - vômito (cefaléia é rara) • Crises convulsivas generalizadas
- 27. Quadro clínico Meningite bacteriana linfomonocitária • Exame físico - sinais de irritação meníngea, altearções de nervos cranianos (VI, III, IV. VIII e II) e alterações cerebelares • Hemiparesia (artéria cerebral média) • Tubérculos coróides na retina (80%) • Hipertensão intracraniana, descorticação e descerebração • Evolução grave - letalidadee e sequelas elevados
- 28. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viral Enterovírus • Início súbito • Febre - 76 a 100% • Rigidez de nuca (50%) • Cefaléia e fotofobia (adultos) • Alteração no nível de consciência • Raro - sinais neurológicos focais • Sinais e sintomas inespecíficos (faringite, tosse, anorexia, diarréia e mialgias)
- 29. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viral Enterovírus • Exantema variável • Miopericardite • Conjuntivite, pleurodínea, hepargina e doença de mãos-pés-boca • Sazonalidade • Evolução benigna • Alívio pós-punção • Duração < 1 semana
- 30. Quadro clínico Meningite linfomonocitária viral Enterovírus •Recém-nascidos - febre, vômitos, anorexia, exantema ou sinais e sintomas respiratórios - neurológico - abaulamento de fontanela anterior < 1a
- 31. Quadro clínico Complicações • Efusão e empiema subdural • Ventriculite • Hidrocefalia e abscesso cerebral • Outras - artite purulenta e complicação metabólica (redução da secreção de hormônio antidiurético - ADH)
- 32. Quadro clínico Sequelas • Surdez • Hidrocefalia • Encefalite herpética - 70% sinais neurológicos persistentes (sequelas em 30%) • Meningite tuberculosa - 10 a 30% (crianças)
- 33. Abordagem diagnóstica • DIAGNÓSTICOPRECOCE • Falta de experiência no reconhecimento clínico - evolução fatal
- 34. Abordagem diagnóstica • Punçãolombar • História clínica completa e exame físico acurado • Avaliar necessidade de TC antes da punção lombar • Contra-indicações - infecção no local da punção - sinais neurológicos focais - pupilas não reativas e dilatadas, anormalidades na motilidade ocular, paralisia da marcha, paresia de membro superior ou inferior - hipertensão intracraniana grave e papiledema
- 35. Abordagem diagnóstica • Líquor - aspecto - bioquímica - bacterioscopia - detecção de antígeno (latéx ou contra- imunoeletroforese) - cultivo • PCR • Diagnóstico por imagem
- 37.
- 38. Abordagem diagnóstica Meningite viral •Pleocitose linfocítica (100 a 1000/mm3 ), precocemente neutrofilia • Pequeno aumento de proteína e diminuição de glicose • Enterovírus (80%), arbovírus, caxumba, herpes vírus • PCR enterovírus • PCR- T • Ausência de alterações consciência e sinais focais
- 39. Abordagem diagnóstica • Hemogramacompleto • Hemocultura • Raios X tórax e seios da face • Tomografia computadorizada • Otoscopia • Proteína C reativa
- 40. Tratamento Meningite bacteriana purulenta • Reconhecimento precoce da síndrome • Avaliação diagnóstica rápida • Terapia antimicrobiana • Terapia adjuvante - corticosteróides
- 41. Tratamento Meningite bacteriana purulenta • Sensibilidade e resistência regional do microrganismo • Boa penetração na barreira hematoencefálica e SNC • Atividade em meio purulento • Menor frequência de efeitos colaterais • Via de administração (Farmacodinâmica)
- 42. Tratamento Meningite bacteriana purulenta • Cabeceira elevada • Monitorização rigorosa (Graves - UTI, PVC) • Hidratação venosa • Correção distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-basico • Manitol • Corticosteróides • Antibioticoterapia • Bloqueadores H2 • Anticonvulsivantes
- 43. Tratamento Microorganismo Recomendação Alternativa H. Influenza (β-lactamase -) Ampicilina Cefalosporina 3ª geração, (β-lactamase +) Cefalosporina 3ª geração Cefepime, Aztreonam (ceftriaxona, cefotaxima) N. Meningitidis Penicilina MIC < 0µg/ml Penicilina G Cristalina, Cefalosporina 3ª geração, Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ Cefalosporina 3ª geração Cloranfenicol ml (ceftriaxona, cefotaxima) S. Pneumoniae Penicilina MIC < 0,1µg/ml Penicilina G Cristalina ou Cefalosporina 3ª geração Ampicilina (ceftriaxona, cefotaxima) Penicilina MIC < 0,1 -1µg/ Cefalosporina 3ª geração Meropenem, Vancomicina ml (ceftriaxona, cefotaxima) Penicilina MIC >= 2µg/ml Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima) Meropenem + Vancomicin Enterobactérias Cefalosporina 3ª geração Aztreonam, Sulfametoazol + (ceftriaxona, cefotaxima) Trimetropima
- 44. Meningococcemia/com ou sem Meningite Suspeita clínica - Tratamento precoce - Penicilina Cristalina - Início antes de transferir paciente para serviço de referência
- 45. Tratamento • L. monocytogenes(RN e idosos) – Ampicilina • Micobactéria tuberculosis – Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (RIP) • Fungos - Anfotericina B, Fluoconazol e 5-fluocitosina • Herpes - Aciclovir (reduz letalidade da encefalite por HSV)
- 46. Prevenção e Controle Imunização •Hib - calendário básico (2, 4, 6 meses) • Vacina antimeningocócica (sorogrupos específicas) - polissacarideas - imunidade de curta duração - surtos • Pneumococo - situações especiais
- 47. Prevenção e Controle Quimioprofilaxiados comunicantes • Crianças e adultos que moram no mesmo domicílio ou que tiverm contato > 4 horas ( 5-7 dias antes internação) • Creches ou escolas (< 24 meses)
- 48. Prevenção e Controle N. meningitidis ATB Dose Intervalo Duração Rifampicina Adulto 600mg 24/24 h 2 dias Rifampicina Criança > 1 mês até 10 24/24 h 2 dias anos - 20mg/Kg/dose (max 600mg) < 1 mês - 10mg/Kg/dose 24/24 h (max 600mg)
- 49. Prevenção e Controle H. influenza ATB Dose Intervalo Duração Rifampicina Adulto 600mg 24/24 h 4 dias Rifampicina Criança > 1 mês até 10 24/24 h 4 dias anos - 20mg/Kg/dose (max 600mg) < 1 mês - 10mg/Kg/dose 24/24 h (max 600mg)
- 50. Prevenção e Controle •Isolamento respiratório - Quarto privativo ou coorte (1 metro) - Máscara cirúrgica pelo profissional de saúde -Transporte do paciente - máscara cirúrgica - 24 horas após início do antibiótico • Educação em saúde
- 51. Meningites Reconhecimento precoce einstituição imediata de terapias salva vidas