Ajuda nos diagnóstico

1. MENINGITES
Honesto Lopes, MD

2. DEFINIÇÃO
Processo inflamatório que acomete as
leptomeninges, uma fina membrana que
reveste o cérebro.

3.  AGENTES:
BACTERIANA
VIRAL
TUBERCULOSA
FÚNGICA
PARASITARIA

5. 0-2 meses
• Streptococcus grupo B , E. coli,
klebsiella,
proteus,pseudomonas, listeria
monocitogenes,salmonella
2 meses- 5 Anos Streptococus pneumoniae, h.
influenzae tipo B, neisseria
meningitidis
> 5 Anos Streptococus pneumoniae
neisseria meningitidis
Imunodeprimidos pseudomonas, S. auereus, fungos
, salmonella
Traumas ou derivacões VP s. pneumoniae,staphylococus
coagulase negativo

6. FISIOPATOLOGIA DA MB
Três bacterias em causa
Pneumococo, Haemophilus influenzae, meningococo
Site natural é o orofaringe humano
São bacterias com multiplicação extra-celular,
Resistem aos fatores não especificos da defesa
Podem também multiplicar-se em tecidos do orofaringe.

7. Colonização
Nasofaringeal
H.influenzae
N.meningitidis
S.pneumoniae
Colonização
Digestiva
S.agalactiae
E.coli K1
Bacteriemia
elevada e
prolongada
Sangue LCR
cytokines
Resposta inflamatória
precoce
BHE
Bareira hemato-meningeal
normalemente não permeavel
Mecanismos fisiopatologicos das
meningites bacterianas

8. CLÍNICO
< 3 meses > 3 meses
Quadro inespecifico
sobrepõe-se a qualquer
infecção= Sepsis neonatal
- febre
hipotermia , hipertermia
Irritabilidade
Hipotonia, hipertonia
Vomitos
ictericia
sucção fraca
Sinais de irritação meningea
ausentes
- febre
-prostracão
- hiporeatividade
- letargia
Alt da consciência
Cefaleias
Náuseas e vómitos
Sinais de irritação meníngea
Convulsões
Abaulamento da fontanela
Agitação
Irritabilidade
Artralgias, mialgias
Taquicardia e hipotensão
Rash purpurico petequial

9. Brudzinski, Kernig e Rigidez
da nuca

10. Normal bacteriana viral tuberculosa
Globulos
brancos/mm3
< 5 10- 60000 5- 2000 100-500
Tipo de células 75%
linfocitos
Neutrófilos Linfócitos Linfocitos
Glicose mg/dl > 50 ↓ < 40mg/dl > 45mg/dl < 40
Proteinas
mg/dl
20-45 ↑>
100mg/dl
N ou pouco
aumentada
> 100
microscopia - Bactérias Sem
bactérias
BAAR
Cultura - positiva negativa -
DIAGNÓSTICO

11. DIAGNÓSTICO,cont

14.  Urgência térapeutica
 Urgência hemodinamica
 Urgência reanimatologica
 Urgência neurologico

15. ELEMENTOS DE MAU PROGNÓSTICO
 Atraso do tratamento antibiotico adequado :
- Idade (lactente).
- Existência de outros factores de risco
- A gravidade do quadro inicial com alterações de
conciência, coma, convulsões.
- O germe envolvido : pneumocoque,
Haemophilus
- A celuridade do LCR/ ml > 107
- Atrazo da resposta terapeutica

16. IDENTIFICAR OS SINAIS DE GRAVIDADE
 Purpura : extensa e necrotica
 Febre mal controlada
 Alterações hemodinamicas.
 Frequência cardiaca, tempo de preenchimento
capilar e extremidades frias.
 Alterações neurologicas:
Alterações de conciência , coma, convulsões ,
imunodepressão.

17. FISIOPATOLOGIA: eventos tárdios
Ligados ao afluxo dos polynucleares, após alteração da
BHE
1ºEdema cerebral de origem mista .
2ºHipertensão intra-craniana: explica a sintomatologia
da meningite .
(Vascularização: profundas alterações dos vasos
meningeos)
3º Tromboses
4º Anoxia cerebral: alterações profundas du debito
sanguineo cerebral

18. Principais elementos de orientação etiologico
•Idade < 5ans
•Ausência de vaccinação
H. influenzae
•Contexto epidemiologico/contacto
•Purpura
N. meningitidis
•ATCD :TC, cirurgia base crânio, meningite
•Rinoreia, debut brutal, sinais neurologicos
•Otite, sinusite ou pneumopatia associada
• infecção por HIV
S. pneumoniae
Principais sinais de gravidade
purpura fulminante
coma profundo (score de glasgow < 8)
Compromisso cardiorespiratoria
Perreaux F, méningites purulentes de l’enfant, Méd.et enfance, 2001, 21 ; 4 : 205-7
Em favor de

19. Argumentos microbiolocos
 Punção lumbar +++, aspecto do LCR,
Examen direto
Celulas, proteinoraquia, glicoraquia
Cultura, antibiograma
 Hemocultura +++
 Hemograma, PCR : não especificos
….Sem atrazar iniciar o tratamento

20. Identificação Bacteriana
A Punção lumbar é necessário
 Exam direto positiva em 60 - 95 % dos casos,
o resultado é rapido em1 hora
 A Cultura positiva em 95 % dos casos,
permite o antibiograma e serotipagem
resposta em 24 h
Hemocultura é muito util (60% de positividade)
HC + LCR = 100% positividade

21. TRATAMENTO
 Curativo : - Tratamento antibiotico
- Tratamento sintomatico
 Preventivo : Profilaxia

22. TRATAMENTO
 Acesso à veia : bem fixa e vigiada
 Restricção hidrica hoje dia e discutivel, (melhorar a
hidratacao promovendo a circulacao sistemica e
geral) ou entao 40 - 50 ml / Kg / D
nos lactentes e pequenos, só si secreção
inapropriada de ADH, hipertenção intra-craniana
associda ao vigilância da consciência, diurese,
natriemia, natriurese.

23. TRATAMENTO SINTOMATICO
 Antipireticos + antalgicos (conforto)
 Anticonvulsivantes
- Em casos de crises
- Tratamento preventivo, não sistematico
proposto nas crianças em risco.
(antecedentes neurologicos; alterações de consciência,
sindrome deficitario)
gardénal ®- Fenobarbital : dose de ataque 10-15
mg / Kg, IV lento, pos manutenção oral 5 mg / Kg /
D

24. TRATAMENTO ANTIBIOTICO
 Selectivo
Todas as moleculas não são usadas
 Posologia
- com doses usuais : fluoroquinolonas, cotrimoxazole,
chloramphénicol, fosfomycine, rifampicine
- Fortes doses : peniciline G, aminopenicilinas,
cephalosporines de 3ème génération,
carboxypenicilinas, uréidopénicilinas, pénèmes.

25.  Probabilistico
 Resistance dos germes (pneumocoque,
H.influenzae)
a peniciline , a amoxiciline, ….. e aos outros beta-
lactamicos
 Em primeiro intenção
- Excluir o uso da ampiciline
- Recomanda-se o uso de
cefalosporina da 3a geração EV
TRATAMENTO ANTIBIOTICO

26. Cefalosporinas de 3a geração
 Large spectre de acção (Gram + e -)
 Activo sobre bacterias Beta - lactamases +
 Boa penetração atraves a BHE
Actividade bactericide superior no LCR
 Mais : (Feigin)
Não há sterilisação rapido das culturas do LCR
Não há amelioração da taxa dos sequelas
TRATAMENTO ANTIBIOTICO

27. Tratamento antibiotico: cefalosporina
de 3a geração
 Biterapia ficou indispensavel por causa-
taxa elevada de pneumococo resistantes a penicilina
(quase 50% nas meningites)
em associação com
 Vancomycine 60 mg/ Kg /D : sinergia in vitro, provavel in vivo
 fosfomycine : boa difusão meningeal, sinergia excelente,
 rifampicine : boa difusão meningeal, sinergia indiferente, acção
bactericide lenta.
 O uso dos aminoglicosides é controverso.

28. Cefalosporinas de 3ème geração
Doses habituais ou altas doses ?
 As doses usuais:
Cefotaxime 200mg/Kg/D, ceftriaxone 100 mg/Kg/D
em monoterapia, cuidado com falha então alta doses SIM.
 A altas doses
cefotaxime 300 mg/Kg/D, ceftriaxone 100 – 150 mg/Kg/Dia
base actuais do traitement des méningites à
pneumocoque, en association initiale
tolerância satisfatória

29. Tratamento antibiotico
(Conférence de consensus SPILFF 1996)
Crianças de 3 m à 5 ans :
Após exam direito-
 cocci Gram - (meningococo)
cefotaxime 200 mg/Kg/D, ceftriaxone 100 mg/Kg/D)
ou amoxicilina inj.
 diplococos Gram + (pneumocoque) :
associação Cefotaxime 300 mg/ Kg/D en 4 injecções
Vancomycine 60 mg/Kg/D en 4 perf. de 1 H
 bacilles Gram – (H.influenzae)
Cefotaxime 200mg/Kg/D, Ceftriaxone 100mg/Kg/D.

30. Meningite purulenta comunitaria
C3G + Amoxicilline
Nao ha orientacao etiologico,
so, existe sinais de gravidade
C3G
Elementos em favor de
H. influenzae
Amoxiciline inj. ou C3G
Elementos em favor de
N. meningitidis
C3G + vancomycine
Elementos em favor de
S. pneumoniae
C3G (Cefotaxime ou
Ceftriaxone)
Nao ha elementos de orientatcao
etiologica, nao ha sinais de gravidade
(1) Med et mal. Infect., 1996 ; 26-1

31. Duração do tratamento
Meningococus- 7-10 dias
Haemophylus- 14 dias
Pneumococus- 14- 21 dias
Agente desconhecido- 10 dias

32. Meningites : outras bacterias possiveis
 Salmonela : ampiciline, C3G, fluoroquinolones
Tratamento longo : 21 D
 Stafilococo dorado :C3G – fosfomycine ou C3G –
vancomycine ou rifampicine – fosfomycine
 Listeria : ampiciline inj.
 Anaerobios : metronidazole , com factor de risco
como supuração ORL cronica, fracture de la base
craniana.

33. Tratamentos diversos
 Hipertenção intra-craniana
- Tratamento postural : 30° proclive,
- Solucoes hiperosmolar como manitol 25%
- Hiperventilacao- captador de pressao
- Controle cirurgico si houver coleção subdural
Tratar a porta de entrada como sinusite, mastoïdite…
As complicacoes pos infeciosas : AINS ou ate
corticoterapia

34. Monitorizacao do tratamento da meningite a
pneumococo
 Control clínico:Temperatura, consciência, PC, exam neurologico….)
 Control microbiologico indispensavel
P L de control aos 48 horas.

35. Corticoïdes : beneficos esperados
 Diminuição da pressão intra – craniana atraves da
diminução da inflamação dos meninges e diminuição
do conteudo em agua do cerebro (diminuicao do
edema cerebral não provado).
 Modulacao das secreções dos citokines com a
diminução da resposta inflamatório meningeal.
 Diminuição dos sequelas auditivas (Lebel & McCracken)
e neurologicos (Odio & al)(H.influenzae)

36. Profilaxia : Meningites a meningocoque
 Declaração obligatorio
Determinação do serogrupo
 Medidas profilacticas para todos os contactos
rifampicine 2 x/ D, durante 2 Dias
adultos : 600 mg
entre 1 m e 12 anos : 10mg / Kg
antes 1 m : 5mg / Kg
Em caso de contra-indicação a rifampicine :
spiramycine
75 000 Unidades /Kg (50 mg / Kg)

37. Profilaxia : Meningites a meningocoque
 Indicações - familia, camaradas proximas
- o caso no fim do tratamento
 Inutis na escola
a desinfeção dos locais e/ou profilaxia da toda
escola.
 Vacinação si meningococo A ou C

38. Prophylaxie : meningites a Haemophilus
 Indicações
Vizinhos, creche, colectividades
No caso no fim do tratamento
 Recomandado para sujetos de < 4 ans
Rifampicine 20 mg / Kg, 1x/ D / 4 D
 A Melhor prevenção e a vacinação

39. Profilaxia : meningites a pneumococos
 Não há profilaxia dos contactos
- Sujetos a risco como o esplenectomisados, drepanocitários,
imunodeprimidos…
- Vacinação universel aos < 2 anos
A melhor prevenção e a vacina conjugado

40. Conclusões
 Urgência pediatrica perigosa
 Mortalidade e sequelas evidentes,
a pesar da rapidez do diagnóstico, e do tratamento
Apostar na prevenção: vacinação +++

41. Complicações da fase aguda
 Coma
 Status convulsivo
 Tromboses
 veinosas
 arteriais
 Ventriculites e hidrocefalia
 Coleções subdurais e empiemas

42. Surdez
 Frequência global 10,5%
 surdez total e bilateral 5%
 Enquerito num centro crianças surdas
 eiologia bacteriana 6,5%
 Necessidade
 um apareilhagem
 Implante
 Educação especializada

43. Sequelas a longo prazo
 Epilepsia
 Surdez
 Problemas oculomotores
 Afasia / diculdades de fala
 Alterações de comportamento
 Dificuldade de aprendizagem
 Paralisia cerebral

44. Problemas neuro-motores
Bedford H & Al BMJ 2001;323:533-36
 Frequência : 4.9%
 hemiplegia spastica, quadriplegia, diplegia, paraplegia… : na
maioria dos casos
 problemas oculares e visuais 13.7%

45. Problemas cognitivos
Taylor & Al J Child Neurol 1998;13:113-19
Bedford H & Al BMJ 2001;323:533-36
 Atrazo mental 5.1 a 19%
Escola especializada necessario
 Dificuldaes de aprendizagem, da leitura (palavra, linguagem) 7.5%

46. Problemas cognitivos
Taylor & Al J Child Neurol 1998;13:113-19
Bedford H & Al BMJ 2001;323:533-36
 Alterações de comportamento
Hiperactividade, fraca concentração, muito lento na escola

47. Meningite a S.pneumoniae ; conclusões
 Morte 10%
 Sequelas a curto prazo 30%
existe mesmo quanda o tratamento inicial e
optimo
 Sequelas neurologicos ao longo prazo 45% severas ou moderados

48. CONCLUSÕES FINAIS
 Sequelas
Persistem apesar dum tratamento optimo
Sequelas neurologicos severas ou moderados
 Necessidade de seguimento longo prazo
ate a escolaridade primario
 Indicacões duma politica vaccinal +++