1. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Preparação do leito da ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

2. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida Preparação do leito da ferida Desbridamentos Exsudados Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

3. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização 2 –Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

4. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida “A preparação do leito da ferida é definida como a gestão global da ferida para acelerar a cura endógena ou para facilitar a efectividade de outras medidas terapêuticas.“ Falanga V. Woundbedpreparationandthe role ofenzymes: a case for multipleactionsoftherapeuticagents. Wounds: A CompendiumofClinicalResearchandPractice; 14 (2); 2002. “A preparação do leito da ferida é um paradigma em mudança ligado ao tratamento da causa e foca-se nos três componentes do tratamento local da ferida: limpeza, pensos interactivos com o vapor de água e equilíbrio bacteriano”. Sibbald RG etal, Preparação do leito da ferida – limpeza, equilíbrio bacteriano e equilíbrio do vapor de água. OstomyWoundManagement; 46(11):2000. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

5. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização O primeiro passo na gestão de feridas passa pela análise do doente como um todo. A ferida deve ser avaliada cuidadosamente, antes de iniciar qualquer tratamento e regularmente a partir daí, até a cicatrização ser atingida. Uma preparação do leito da ferida e avaliação adequadas são componentes essenciais do tratamento de feridas. Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_2.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

6. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização - Barreiras Idade – com a idade a densidade do colagénio diminui, são produzidos menos fibroblastos e mastócitos e as fibras de elastina começam a fragmentar. Estrutura corporal - obesos e magros se encontram em risco de desenvolvimento de úlceras de pressão e cicatrização deficiente. Stress - o stress psicológico, a dor e o ruído. estimulação do sistema nervoso simpático e a libertação de substâncias vasoactivas ,vasoconstrictoras. Nutrição - a cicatrização deficiente é normalmente associada com subnutrição proteico-calórica. Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_2.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

7. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização - Barreiras Medicação - vários medicamentos têm o potencial de afectar a cicatrização. A acção anti-inflamatória dos esteróides pode interromper a fase inflamatória de reparação da ferida. Oxigenação tecidular - a deposição de colagénio e a actividade fagocitária dos glóbulos brancos são afectadas se os níveis de oxigénio do tecido forem inadequados. Doenças concomitantes - a diabetes, insuficiência renal, doença vascular periférica e doenças auto-imunes podem ter um impacto significativo no processo de cicatrização do doente . Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_2.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

8. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização Hemostase– Minutos após a lesão se formar Formação de um coagulo A cascata da coagulação, converte o fibrinogênio solúvel num coágulo de fibrina insolúvel que preenche o tecido lesado e aprisiona as células vermelhas do sangue. Além tamponar a hemorragia, o coágulo rico em fibrina serve como matriz provisória a ferida, que fornece o suporte para a migração de células adjacentes à lesão. Chin C,et al-Principles of wound bed preparation and their application to the treatment of chronic wounds. Primary Intention 2003; 11(4); 171-182 e agragaçãoplaquetária - libertam vários factores de crescimento: (Proteinas que regulam a divisão e o crescimento celular) factor de crecimento derivado das plaquetas (PDGFplatelet-derivedgrowthfactor-Angiogenese); factor de crescimento do tipo insulina I (IGF-I Insulin-likegrowth factor 1 - Estimulador da proliferação, do crescimento celular e um potente inibidor da apopotse); factor de crescimento da epiderme (EGF Epidermalgrowth factor - Regulação do crescimento, proliferação e diferenciação celular); factor de crescimento transformador b (TGF-bTransforminggrowth factor beta – Controla a proliferação e a diferenciação celular. Factor anti-proliferativo de celulasepiteliais). Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_3.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

9. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização Inflamação – O a 3 dias Dentro de 24 horas, um grande número de neutrófilos são atraídos para o local da ferida, seguido por macrófagosativados. As células inflamatórias secretamproteases que removem o tecido danificado e destroem moléculas da matriz extracelular. Chin C, Schultz G, Stacey M & ContributionsfromtheWoundBedAdvisoryBoard. Principlesofwoundbedpreparationandtheirapplication to thetreatmentofchronicwounds. PrimaryIntention 2003; 11(4); 171,182. migração quimiotáctica - células inflamatórias (neutrófilos Fagocitoselibertam proteasese macrófagosFagocitose, activados Libertam factores crescimento - estimulam os fibroblastos, células epiteliais e endoteliais; libertam citocinaspró-inflamatórias - factor de necrose tumoral alfa (TNF-a) e interleucina I beta (IL –1b) conduz os fibroblastos até à ferida e regula os níveis enzimáticos de metaloproteinase da matrix (MMP) ) Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_3.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

10. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 1 – Cicatrização Proliferação, Reparação – 0 a 24 dias Plaquetas e Macrófagos libertam factores de crescimento - TGF-b e PDGF (activam a angiogénese) e citocinaspró-inflamatóriasTNF-a e IL –1 β, induzem os fibroblastos na produção de colagénio. No leito da ferida em cicatrização existe um nível elevado de actividade mitótica. A reparação dos vasos sanguíneos (angiogénese) e a formação de tecido de granulação ocorre ao longo de várias semanas. Angiogenese e formação de tecido de granulação. Epitelização, Remodelação– 21 dias a 2 anos A divisão celular aumentada na camada basal da epiderme resulta no revestimento da ferida por uma fina camada de pele. A remodelação, envolve a reorganização do tecido cicatricial pela reestruturação das fibras de colagénio. Calvin M (1998) Cutaneous wound repair Wounds 10(1) 12-32 Academia Glabal de Feridas URL:<http://www.globalwoundacademy.com/GWA/portugal/module3_3.htm> Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

11. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

12. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida Tratamento em meio húmido ao leito da ferida Dr. George D. Winter (1927-1981) Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig (Nature 193:293 1962). A preparação do leito da ferida não é um conceito estático, mas um conceito dinâmico e rapidamente evolutivo. O modelo da preparação do leito da ferida está dependente de uma avaliação eficaz e minuciosa do paciente e da ferida. – Equipa multidisciplinar EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

13. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida Modelos DIME – Debridement, Infection, Moisture balance, Edge. Sibbald RG, etal - Wound bed preparation: DIM before DIME. Wound Healing Southern Africa 2008 Volume 1 No 1. pag.34 TIME – Tissue, Infection, Moisture, Epitelization VincentFalanga descreve o desenvolvimento do TIME, como um modelo com quatro componentes que sustentam a preparação do leito da ferida (Gestão do Tecido, Controlo da Inflamação e Infecção, Gestão da Exsudado, Margens que não avançam). A estrutura TIME oferece uma abordagem abrangente para desenvolver estratégias que maximizem o potencial para cicatrização da ferida. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Falanga V. - Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-352. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

14. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida A estrutura TIME não é linear: feridas diferentes requerem atenção para diferentes elementos. É importante integrar o TIME no programa global de cuidados que visa todos os aspectos do tratamento do paciente. Por exemplo, as úlceras de perna de origem venosa, não irão cicatrizar sem compressão; nem as úlceras de pé diabético sem alivio de pressão ou controlo de glicemia. O TIME fornece uma estrutura para uma introdução custo-efectiva para estes tratamentos. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Falanga V. - Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-352. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

15. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida O modelo da preparação do leito da ferida está dependente de uma avaliação eficaz e minuciosa do paciente e da ferida. O TIME oferece um modelo que reconhece a relação das anomalias patogénicas que enfraquecem a cicatrização com a aplicação das terapias e procedimentos existentes. A preparação do leito da ferida não deve ser vista de uma forma isolada em relação à avaliação holística da ferida que engloba as necessidades psicossociais do paciente assim como as patologias associadas e subjacentes. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

16. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida T - GESTÃO DO TECIDO NÃO VIÁVEL – Limpeza do leito de ferida Elimina a carga celular (tecido não vascularizado, bactérias e células que impedem o processo de cicatrização) - cria um ambiente que estimula a formação de tecido saudável. As feridas crónicas podem necessitar de desbridamentos repetidos. I - CONTROLO DA INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO As feridas crónicas estão frequentemente colonizadas com bactérias e fungos. Abertas por longos períodos de tempo Fraca perfusão sanguínea, hipóxia e as patologias subjacentes. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

17. V I I J o r n a d a s d e E n f e r m a g e m d a A E E S E C G Preparação do leito da ferida 2 – Conceitos no Tratamento ao Leito de Ferida M - CONTROLO DO EXSUDADO Manter as feridas húmidas acelera a re-epitelização. Manter a ferida húmida não aumenta a taxa de infecção. O exsudado parece ter propriedades diferentes em feridas agudas e crónicas. O excesso de humidade macera a ferida e os tecidos circundantes. E - ESTIMULAÇÃO DOS BORDOS EPITELIAIS Defeitos na matriz da ferida ou a isquémia inibem a migração dos queratinócitos A maceração, impede a cicatrização a partir dos bordos da ferida. EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

18. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Obrigado pela Vossa atenção Preparação do leito da ferida Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

21. TECIDOS A DESBRIDAR Necrosado/placa de necrose Desvitalizado/amarelo

22. TECIDOS A DESBRIDAR? Necrosado/placa de necrose Desvitalizado/amarelo

24. PÉ DIABÉTICO

26. QUÍMICO

27. ENZIMÁTICO

28. MECÂNICO

29. CIRÚRGICO

30. BIOLÓGICODependendo do tecido, do exsudato, da reacção

31. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Apresentação: Gel Pó Apósitos AUTOLÍTICO Maltodextrina Hidrogel Poliacrilato +sol.ringer

33. Infecção não é contra-indicação

34. Não inibem a angiogénese e a proliferação celular

35. Podem diminuir a dôr

36. Mais lento que outros tipos de desbridamento em feridas específicasPro GEL OU APÓSITOS PARA FERIDAS SECAS PÓ PARA FERIDAS EXSUDATIVAS

38. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Apresentação: Solutos QUÍMICO Peróxido de hidrogénio Soluto de Dakin

40. Inactivados com fluidos orgânicos

41. Não selectivos

42. Destroem tecido viável

43. Citotóxicos

44. Provocam dôrPro AS ALTERNATIVAS APRESENTAM MELHOR RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO

45. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Apresentação: pomada ENZIMÁTICO Papaína Tripsina Colagenase

47. Raros casos de intolerância

48. Eficaz em vários tipos de tecido

49. Compatível com outros materiais

50. Maceração e irritação da pele circundante se não fôr devidamente protegida

51. Restrições em feridas infectadas ou exsudativasPro EM CASOS DE NECROSE SECA, CORTAR A SUPERFÍCIE DA ESCARA COM BISTURI FACILITA A PENETRAÇÃO DA POMADA AUMENTANDO A EFICÁCIA

52. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Métodos: Wet to dry Irrigação turbilhão MECÂNICO Seringa Chuveiro Whirlpool

54. Pode ser usado em feridas infectadas

55. Nalguns caos (úlceras de perna,p.ex.) é muito agradável

56. Activa a circulação

57. Pode dispersar bactériasPro O MÉTODO WET TO DRY É DOLOROSO, POUCO EFICAZ E NÃO SELECTIVO

58. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Métodos: Em bloco operatório Com bisturi Hidrocirurgia CIRÚRGICO Sharp debridment CIRÚRGICO

60. Eficaz

61. Restrições em pessoas com problemas de coagulação

62. Pode ser doloroso

63. Requer treino

64. Em grandes superfícies requer BOPro A HIDROCIRURGIA É CONSEGUIDA ATRAVÉS DE UM DISPOSITIVO QUE EXCISA TECIDO ATRAVÉS DE UM JACTO DE SOLUÇÃO SALINA E ASPIRAÇÃO SIMULTÂNEA

65. TIPOS DE DESBRIDAMENTO Métodos: Larvas de mosca BIOLÓGICO Larvaterapia

67. Eficaz

68. Não pode ser usado em feridas fistulizadas

69. Dificuldade em obter as larvasPro

70. DESBRIDAMENTO OUTROS MÉTODOS Sulfadiazina de prata Mel Electroterapia Ultrasonoterapia Câmara hiperbárica

72. A FERIDA É APENAS UMA PARTE DA PESSOA E SE ESQUECERMOS ISSO PODEREMOS COMPROMETER A CICATRIZAÇÃO

73. EXISTEM INÚMERAS SOLUÇÕES MAS NÃO EXISTE UMA FÓRMULA EM ESPECIAL

75. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s O exsudado de uma ferida não é apenas um fluido inerte - compreender dos seus componentes e as suas causas ajudará a melhorar o tratamento. Mitos na gestão do exsudado Todos os exsudados são maus Todos os exsudados, estão relacionados com o aumento da carga bacteriana ou infecção. Com o apósito certo posso resolver os problemas relacionados com o exsudado. Tudo o que é preciso é mais almofadamento. WUWHS. Principlesofbestpractice: Wound exudate and the role ofdressings. A consensusdocument. London: MEP Ltd, 2007 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

76. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Os Exsudados e a maceração dos tecidos O ambiente húmido é ideal para a cicatrização de feridas. Quando há excesso de humidade que entra em contacto com a pele, causar danos na áreaperilesional. Os bordos ficam espessos e esbranquiçados. O exsudato da ferida não contém apenas água (dermatite por hidratação). Contem restos celulares e enzimas que são corrosivas para a pele. Os apósitos para o tratamento de feridas podem saturar-se com o exsudado. Se não forem substituídos até que se produza uma fuga, aumenta o risco de lesão e de infecção. GarcíaFernández, etal - Incontinencia y Úlceras por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 10. Madrid. 2006 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

77. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Composição do exsudado Exsudado derivada do líquido que extravasou dos vasos sanguíneos e assemelha-se ao plasma. Na cicatrização de feridas agudas o exsudato aparece promover a cicatrização e estimular a proliferação celular. As MMPs, que dividem a estrutura da matriz extracelular, estão presentes de forma inativa. Nas feridas crônicas, o exsudado parece ter efeito oposto. Contém níveis elevados demediadores inflamatórios e MMPsativadas. WUWHS. Principlesofbestpractice: Wound exudate and the role ofdressings. A consensusdocument. London: MEP Ltd, 2007 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

78. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Composição do exsudado O exsudado parece ter propriedades diferentes em feridas agudas e crónicas. O fluido colhido de feridas agudas estimula a proliferação invitro de fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais. O fluido de feridas crónicas bloqueia a proliferação celular, a angiogénese e contém quantidades excessivas de metaloproteinases (MMPs) capazes de destruir proteínas essenciais da matriz extracelular, incluindo fibronectina e vitronectina EuropeanWoundManagementAssociation (EWMA). PositionDocument: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

79. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s A histamina aumenta a permeabilidade capilar, para que as células brancas do sangue possam escapar e os vasos sanguíneos drenem mais fluido. (Fase inflamatória) Numa ferida a cicatrizar, a produção de exsudado diminui com o tempo. Apesar de um ambiente húmido ser necessário para a cicatrização de feridas, as condições de humidade ou secura extremas podem afectar negativamente o tratamento. WUWHS. Principlesofbestpractice: Wound exudate and the role ofdressings. A consensusdocument. London: MEP Ltd, 2007 Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

80. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG E x s u d a d o s Escolha do apósito em função do exsudado A capacidade de absorção deve permitir o meio húmido adequado ao tratamento de feridas. Deve absorver e reter os exsudados. A capacidade de saturação deve ser observável. – permitir a passagem para o penso secundário - Adequar a periodicidade do tratamento Absorção vertical. Capacidade de proteger a pele circundante. Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

81. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG Obrigado pela Vossa atenção E x s u d a d o s Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com

82. VII Jornadas de Enfermagem da AEESECG woundrepairandregeneration Woundbedpreparation http://www.woundbedprep.com/ Carlos Cancela 11 – 2010 enf.carlosc@gmail.com