A interrupção da continuidade de um tecido corporal, em maior ou em menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico, mecânico ou desencadeado por uma afeção clínica, que aciona os mecanismos de defesa orgânica Ferida complexa é uma definição recente para identificar aquelas feridas crónicas ou mesmo algumas feridas agudas que apesar de serem bem conhecidas desafiam equipas multiprofissionais. Abordagem da ferida complexa no doente critico com recurso ao uso do algoritmo "ABCDE". A importância de prevenir com a avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão no doente crítico com aplicação da “Escala revista de Cubbin & Jackson”.

1. A (complexa) tomada de decisão
no doente crítico com ferida
"A Gestão de Feridas Complexas
em Diferentes Contextos de Cuidados"
António José Lopes de Almeida (Lisboa)
|Enfermeiro; Mestre em Enfermagem|
Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Neurocríticos, Hospital de São José, CHLC,
Lisboa
Professor Assistente Convidado – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL)
Vogal Representante da Secção de Enfermagem - Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI)
8 de abril de 2018

2. Por onde começar?

5. Ferida
Conceito
Interrupção da continuidade de
um tecido corporal, em maior ou
em menor extensão, causada por
qualquer tipo de trauma físico,
químico, mecânico ou
desencadeado por uma afeção
clínica, que aciona os
mecanismos de defesa orgânica

6. Ferida :
Classificação
• Classificação de acordo com:
• I. Profundidade
• II. Complexidade
• III. Formato e agente causador
de ferida traumática
• IV. Formato e agente causador
de ferida não traumática

9. Tratamento de feridas – evolução
histórica
1676
Descoberta do
microscópio
1752
John Pringle
Uso de ácidos
minerais para
prevenir a
putrefação
1862
Pasteur
Pasteurização
e vacinação
1820 -1910
Florence
Nigtingale
1840
Uso de
antissépticos e a
proteção da
lesão com
coberturas secas

10. Tratamento de feridas – evolução
histórica (cont.)
em 1890 e
1897
Introdução de
máscara
1920
Alexandre
Felming
Penincilina
Após 1960
descobertos os
princípios de
leito húmido e
limpo
1982
Pensos
hidrocolóides

12. Feridas complexas

13. Novas tecnologias

14. Feridas
Complexas
DEFINIÇÃO
• Ferida complexa é uma definição
recente para identificar aquelas feridas
crónicas ou mesmo algumas feridas
agudas que apesar de serem bem
conhecidas desafiam equipas
multiprofissionais

15. Condições devem estar presentes para que
uma ferida seja categorizada em complexa
1 - A perda extensa do tegumento é um critério importante, seja uma ferida aguda ou
crónica. As feridas crónicas são definidas como feridas que não se curaram de forma
espontânea em 3 meses e geralmente têm um padrão comum da complexidade.
2 - A infecção é frequentemente presente como uma complicação em feridas crónicas e, por
si só, pode ser a causa do problema que resultou na perda de tecido, como ocorre em
infecções agressivas como a gangrena de Fournier.
3 - Viabilidade comprometida de tecidos superficiais - necrose clara ou sinais de
comprometimento da circulação, localizados ou mais extensos, geralmente nos membros,
levando a uma perda extensiva de substância.
4 - Associação com patologias sistémicas que prejudicam a cicatrização normal causando
feridas para não cicatrizar com cuidados simples e exigindo atenção especial. As úlceras de
pés em doentes diabéticos e muitas formas de vasculite são exemplos comuns.

17. DOENTE CRÍTICO
• “aquele em que, por
disfunção ou falência
profunda de um ou mais
órgãos ou sistemas, a sua
sobrevivência esteja
dependente de meios
avançados de monitorização e
terapêutica”
Ano 2010

19. Doente Crítico

20. Doente critico – “abcde”
A de airway (ou via aérea)
B de breathing (ou respiração)
C de circulation (ou circulação)
D de disability ou (ou incapacidade)
E de exposure (ou exposição)

21. FIXAÇÃO DO
TUBO
OROTRAQUEAL

23. VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)

25. ÚLCERAS DE PRESSÃO ASSOCIADAS À
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VMNI)
• O franco desenvolvimento da VMNI aliado a novas modalidades
ventilatórias e equipamentos cada vez mais sofisticados, tem permitido a
sua utilização de uma forma cada vez mais consensual no contexto do
doente crítico/potencialmente crítico. Uma das principais complicações
associadas à VMNI, é o aparecimento de lesões cutâneas devido à pressão
exercida de forma contínua pela interface, muitas vezes relacionadas com a
duração do tratamento e tipo de interface utilizada

26. ÚLCERAS DE PRESSÃO
ASSOCIADAS À
VENTILAÇÃO
MECÂNICA NÃO
INVASIVA (VMNI)
Conclusão
• O uso de numero de
horas de VNI
aumenta. a frequência
de UPP
• Sugere a interrupção
nos períodos de
utilização

27. ÚLCERAS DE PRESSÃO
ASSOCIADAS À
VENTILAÇÃO
MECÂNICA NÃO
INVASIVA (VMNI)
Conclusão
• A frequência de UPs faciais
foi maior nos doentes que
passaram por mais de 18
horas de VNI por dia.
• Recomendam a
interrupção da VNI sempre
que possível, e a
implementação de
medidas preventivas ações,
como assistência de
enfermagem contínua,
adequação de
equipamentos e
treinamento contínuo em
serviço.
Ano 2016

28. VNI / UPP
Conclusão:
• As lesões cutâneas são frequentes,
localizando-se em zonas de máxima
pressão (exercida pela fixação da
máscara ao arnês) e pouco
protegidas/almofadadas. A
identificação e colocação de apósitos
de proteção cutânea de forma
precoce, a vigilância durante o
tratamento, do nível de ajuste da
máscara e alternância das zonas de
pressão, influenciam de forma decisiva
o seu aparecimento.

31. Drogas
vasoactivas

33. UPP e diminuição
do estado de
consciência
Conclusão:
• A associação dos
fatores de risco dos
doentes estudados
mostra que o Nível
de Consciência e a
Avaliação de Risco
apontaram doentes
com maior
dependência da
equipe de
enfermagem

37. Segunda
edição
publicada
em 2014

38. DOENTES EM
ESTADO CRÍTICO
Os doentes em estado crítico têm necessidades únicas de prevenção e tratamento
das úlceras por pressão que são abordadas no âmbito das seguintes
recomendações. Estas recomendações destinam-se a complementar e não a
substituir as recomendações gerais apresentadas no presente guia.

39. Superfícies de Apoio
1. Avaliar a necessidade de substituir a superfície de
apoio de redistribuição da pressão no caso de
indivíduos com má oxigenação e perfusão local e
sistémica de forma a melhorar a redistribuição,
reduzir o cisalhamento e controlar o microclima.
Utilizar recursos adicionais (por exemplo, ajuda para
virar ou percussão) conforme a necessidade.
2. Avaliar a necessidade de substituir a superfície de
apoio no caso de indivíduos que não podem ser
virados por razões médicas, incluindo uma via aérea
oral-faringea temporária, instabilidade vertebral e
instabilidade hemodinâmica.

40. Reposicionamento
• Considerar a realização de mudanças de
posição pequenas, mas frequentes para
permitir a reperfusão em indivíduos que
não conseguem tolerar mudanças
significativas e frequentes ao nível da
posição corporal.
• Considerar virar o indivíduo de forma
lenta e gradual, dando tempo suficiente
para a estabilizar a condição
hemodinâmica e a oxigenação.
• Utilizar uma almofada de espuma ao
longo da parte posterior da perna para
elevar os calcâneos

41. Posição de
Pronação
• Avaliar outras áreas do corpo em todas as
rotações efetuadas (ou seja, região do
peito, joelhos, dedos dos pés, pénis,
clavículas, crista ilíaca, sínfise púbica) que
possam estar em risco quando os
indivíduos estão em posição de pronação
• Libertar a carga dos pontos de pressão no
rosto e no corpo resultantes da posição
de pronação.

42. Rotação
Lateral
• Minimizar o cisalhamento ao utilizar a
rotação lateral
• Avaliar frequentemente a pele para
verificar a existência de lesões em
cisalhamento
• Reavaliar a necessidade de rotação lateral
ao primeiro sinal de lesão tecidual. Caso
seja indicado e consistente com as
necessidades médicas, mudar para um
sistema de apoio que redistribua melhor a
pressão, reduza o cisalhamento e controle
o microclima

43. Suporte
Nutricional
• Devido à evidência atualmente insuficiente
para sustentar ou refutar a utilização de
intervenções nutricionais específicas e
complementares em doentes em estado crítico,
estas não são recomendadas para uso rotineiro
nesta população

44. Infecção
CONSIDERAÇÃO
A infeção é conhecida por
retardar a cicatrização de
feridas, como tal o objetivo
principal dos profissionais
de saúde na gestão de
feridas crónicas deve ser a
prevenção da infeção, ou
reconhecer a presença da
mesma para assim adequar
o tratamento.

47. Avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera por
pressão no doente crítico
“Escala revista de Cubbin & Jackson”

48. ULCERAS POR PRESSÃO continua a ser um dos
principais problemas de saúde em todo o mundo
(Wilborn, Grittner, Dassen, and Kottner, 2014)

50. 1) 95% das instituições prestadoras de cuidados de saúde implementaram
práticas para avaliar, prevenir e tratar úlceras de pressão.
2) Reduzir em 50% face a 2014 o número de úlceras de pressão adquiridas
nas instituições do Serviço Nacional de Saúde ou com ele convencionado.
Metas para o final de 2020:
OBJETIVO ESTRATÉGICO 7
PREVENIR A OCORRÊNCIA DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

51. QUE
PREVENÇÃO?

52. …

55. 2
3
1
1
2
2
11

57. Atualmente
Escala de Braden
Inadequada quando se pretende estratificar o
risco no doente critico
Avaliação do risco deve ser adaptada às
especificidades destes doentes
Obtenham ganhos em termos de precisão
Maior fiabilidade e maior capacidade de
predizer o risco.
PROBLEM
ÁTICA

60. Designar uma escala de avaliação do risco de
desenvolvimento de úlcera por pressão adequado
ao doente critico.
Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos
Elcos – Sociedade de feridas
Unidades de Cuidados Intensivos Portuguesas
Dra. Maria dos Anjos Dixe - Unidade de investigação em Saúde

61. Objetivos
da
Investigação
Revalidar o instrumento de avaliação de risco de
desenvolvimento de ulceras por pressão no doente
crítico - Escala revista de Cubbin & Jackson
Avaliar o risco de desenvolvimento de ulceras de
pressão nos doentes críticos internados em
Cuidados intensivos
MetodológicoQuantitativoMulticêntrico
Tipo de
Estudo

62. POPULAÇÃO ALVO
dia da
admissão e
todas as 24
horas
avaliação
terminará com
a alta do
doente
UP - registar o
dia do
aparecimento,
local e a
categoria
Todos os doentes internados nas Unidades de Cuidados Intensivos
Polivalentes Portuguesas
Aplicação da Escala de Braden e Escala de Cubbin e Jackson

63. ORIGINAL

64. REVISTA

65. PORQUÊ DA REVISÃO

66. Inclui 10 itens
que pontuam
de 1 a 4
• idade, peso, estado da pele, estado de
consciência, mobilidade, estado
hemodinâmico, respiração, nutrição,
incontinência e higiene),
Revista, foi reforçada
com mais 2 itens
(antecedentes
pessoais e
necessidade de
oxigénio),
• 12 itens, para que a avaliação do
risco seja mais adaptada às
especificidades que
caracterizam o doente crítico.
Quanto maior o
score menor é o
risco de doente
desenvolver
ulceras de
pressão.
Baixo Risco: >35 a 40 Risco Moderado: >29 <35 Alto risco: < 29
ESCALA DE CUBBIN & JACKSON

67. ESCALA DE CUBBIN & JACKSON TRADUZIDA

70. ABCDE ... F do doente crítico

72. Conceito de vulnerabilidade
Vulnerabilidade = vulnerável
São termos empregados para designar suscetibilidade das pessoas a
problemas ou danos

73. Conceito de vulnerabilidade
“Vulnerabilidade expressa de um modo geral a
possibilidade de alguém ser ferido. Ser vulnerável
significa estar suscetível a sofrer danos”
Morais, I. (2010)

80. Obrigado
ajalmeida@esel.pt