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CICATRIZAÇÃO
TRABALHO REALIZADO POR:
FRANCISCO DORIA
LAÍS ARAÚJO COLE DOS SANTOS
ROBERTA DE OLIVEIRA PEREZ FERNANDEZ
INTRODUÇÃO
A ferida é a ruptura da estrutura anatômica e funcional dos
tecidos por trauma mecânico, físico ou químico.
Reparo: cicatrização X Regeneração
Fonte: Internet
DEFINIÇÕES
Ferida aguda X Ferida crônica
Cicatrização de primeira intenção
Cicatrização por segunda intenção
Cicatrização por terceira intenção
Fonte: Internet
Fonte: Internet
FASES DA
CICATRIZAÇÃO
I) Inflamatória/Hemostasia
II) Proliferação
• Granulação
• Epitelização
• Contração da Ferida
III) Maturação ou Remodelagem
Fonte: Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition, Figure 7 -1
FASE INFLAMATÓRIA
Simultânea ou logo após a coagulação
Eventos convergem para a hemostasia e inflamação
• Parada do sangramento (vasoconstricção inicial)
• Selamento da superfície da Ferida: Formação do trombo e da
matriz inicial de Fibrina e Fibronectina
• Aumento da permeabilidade vascular, migração de células
(Neutrófilos, Macrófagos); secreção de citocinas e fatores de
crescimento, ativação celular
• Remoção de tecido necrótico, resíduos, bactérias
• Predomínio de citocinas e fatores pró-inflamatórios
Fonte: Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999.
Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997
Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997.
Fonte: Adaptado de Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg
108:719–733, 2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing.
Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.
Fonte: Adaptado de Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S, Stojadinovic O,
Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.
PROLIFERAÇÃO -
GRANULAÇÃO
Chegada dos fibroblastos com substituição gradual da
matriz inicial de fibrina por tecido de granulação rico em
colágeno
Hipóxia tecidual relativa e fatores de crescimento derivado
de fibroblastos produzidos pelo endotélio e macrófagos
estimulam angiogênese
FONTE: INTERNET
Fonte: A, From Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002,
Garland, p 1100; B, Courtesy Robert Horne.
PROLIFERAÇÃO -
EPITELIZAÇÃO
Migração da epiderme espessa e células basais da borda da
ferida (queratinócitos) crescem e migram para a matriz da
ferida.
Alterações morfológicas ocorrem nos queratinócitos,
estimulados por fatores locais. Glicoproteínas adesivas
facilitam a migração e a formação de uma nova camada
epidérmica que repousa sobre a nova membrana basal.
Fonte: Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738– 746, 1999
PROLIFERAÇÃO -
CONTRAÇÃO
A pele íntegra é puxada para a ferida aberta pela contração.
O papel dos miofibroblastos
MATURAÇÃO
Início em oito dias em média após o início do processo
cicatricial, permanecendo por tempo indeterminado
Importante síntese e deposição de colágeno
Diminuição dos componetes de Fibrina e Fibronectina
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Aumento da força tênsil do tecido
Predomínio de citocinas e fatores anti-inflamatórios
Linfocitos T, Macrófagos e Fibroblastos são os grandes
atores
FERIDA CICATRIZADA
Fonte: adaptado de Witte MB, Barbul A: General principlesof wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528,1997.
FATORES QUE INTERFEREM NA
CICATRIZAÇÃO
Fatores locais
Fatores sistêmicos
ISQUEMIA
Doença arterial aterosclerótica
Desidratação
Suturas com grande tensão
Anemia grave
INFECÇÃO
DESNUTRIÇÃO
Albumina < 2
Vitamina C
Vitamina A
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DIABETES MELLITUS
Microangiopatia diabética
Traumatismos repetitivos
Resposta inflamatória atenuada
Glicosilação de proteínas teciduais => colágeno frágil
Tabagismo
Insuficiência hepática
Insuficiência renal
Choque e septicemia
Idade avançada
Drogas: corticoide, imunossupressores quimioterápicos,
antineoplásicos.
Radiação ionizante
FATORES QUE FAVORECEM A
CICATRIZAÇÃO
Bom estado nutricional
Suplementação: vitaminas A, E, C, K, complexo B, zinco, ferro e
cálcio.
AVALIAÇÃO DA CICATRIZAÇÃO DE
FERIDAS
Cuidados com a ferida operatória
No Pré-Operatório:
- Combater fatores que interferem na cicatrização;
- Evitar quimioterapia e radioterapia;
- Vitamina A, Vitamina C;
- Interromper AINES;
- Controlar infecções (antibióticos);
- Tricotomia;
- Banho pré-operatório.
No Intraoperatório:
- Antibióticos;
- Via de acesso correta. Linhas de
Kraissl;
- Evitar ligadura em massa,
cauterização excessiva e
desvascularização tecidual;
- Hipotermia;
Fonte:Técnica em Cirurgia
Dermatológica 1ª Ed.
-Síntese da ferida:
1. Sem tensão, preferencialmente com fios sintéticos
(menor reação de corpo estranho).
2. Sutura em pontos separados para caso de
supuração.
3. Sutura intradérmica somente em feridas limpas.
*Outras alternativas: cola biológica e fita adesiva do
tipo micropore.
- Solução de NaCl a 0,9% - lavagem de feridas.
- Lavagem de feridas agudas acidentais : água +
sabão -> solução de NaCl a 0,9%
Fonte: Clínica
Cirúrgica. Colégio
Brasileiro de
Cirurgiões. Cap. 4,
Página 56 – Fig 4.3.
• Curativo com pressão
negativa:
- Aumento do fluxo sanguíneo;
- Remoção do edema crônico;
- Estímulo a formação do tecido
de granulação;
- Cicatrização mais rápida.
Fonte: Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a vácuo e revisão da
literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011.
No Pós-Operatório
- Oxigenação tecidual, oxigenoterapia hiperbárica;
- Suporte nutricional;
- Controle de HAS e Diabetes;
- Radioterapia e quimioterapia após 20 dias.
- Retirada dos pontos:
a) Face: 4º e 5º dia
b) Dorso/ membros: 10º dia
ou mais
c) Abdome: 6º e 10º dia
- Fitas adesivas.
Fonte: Internet
Fonte: Internet
Cuidados com a Ferida Operatória Aberta
1) Livre de tecidos
inviáveis;
2) Prevenir
desidratação dos
tecidos;
3) Livre de traumas.
Fonte: Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente:
Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4,
p. 596-599, 2008.
Cuidados com a Ferida Operatória
Infectada
Dor local, tumefação, calor e rubor.
Quadro Clínico
Presença de material purulento e/ou tecido
necrótico.
1) Drenagem da ferida: material levado para
bacterioscopia, cultura e antibiograma
2) Curativo deve permitir desbridamento seja por meio
mecânico, químico, enzimático ou autólise;
3) Lavagem regular da ferida;
4) Antibioticoterapia;
5) Repouso.
Cicatrizes indesejáveis das Feridas
Cicatrizes
indesejáveis
Definição Tratamento
Retráteis Há encurtamento do tecido
cicatricial, resultando em
alterações anatômicas e funcionais.
Exérese ou alongamento
da cicatriz (zetaplastia ou
w plastia).
Hipertróficas Lesões fibróticas elevadas que
respeitam os limites da ferida
original. Podem apresentar
resolução espontânea ou parcial.
Raras em pálpebras, regiões plantar
e palmar
- Moldes de pressão e
gel de silicone;
- Injeção de
corticoesteroide de
ação prolongada;
- Exérese da lesão;
- Radioterapia;
- Crioterapia;
- Laserterapia (PDL)
Quelóides Lesões de superfície lisa e
brilhante, elevadas e firmes ao
toque, que ultrapassam os limites
da ferida. Raramente regridem.
Incidência maior em negros e
orientais. Mais comuns na região
do tórax, ombro e costas.
Cicatriz Retrátil Cicatriz
Hipertrófica
Fonte: Internet
Fonte: Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica.
Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de 2006.
Cirurgia Plástica
Zetaplastia
- Duplo retalho de transposição
- Alteração da direção da cicatriz
- Alongamento da cicatriz
Fonte: Internet
Cicatrizações Particulares
• Ossos: hematoma 72h - processo inflamatório 1 semana -
calo mole, tecido de granulação e ME 8 semanas -
remodelamento.
• Tubo digestório: submucosa é a camada mais importante a ser
incluída numa sutura intestinal por ser rica em miofibroblastos,
responsáveis pela força tênsil e elasticidade da cicatriz.
• Serosas: rápido e ocorre por reepitelização após 5 a 7 dias da
lesão.
• Cicatrização fetal: Cicatrização ausente; proliferação celular e
fechamento das feridas mais rápido; ausência de crosta; tensão
de oxigênio mais baixa; ambiente líquido e estéril; temperatura
cutânea maior; inflamação menor; deposição de matriz
organizada; FCFb e FCT-β menores; angiogênese menor.
Prevenção de Cicatrizes
deformantes - Perspectivas
• Realizar incisões ao longo da linha de tensão da
pele
• Manusear delicadamente os tecidos
• Adotar medidas para evitar infecção da ferida
• Inibição da resposta inflamatória na ferida
-> Bloqueio de citocinas
-> Transplante de fibloblastos “fetais”
-> Acrescimo de Ácido Hialurônico
Bibliografia
• A. Petroianu – Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - 1ª Edição
• Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition
• Ruy Garcia Marques – Técnica Operatória e Cirurgia Experimental – 1ª Edição
• Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746,
1999.
• Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997.
• Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg 108:719–733,
2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound
healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.
• Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S,
Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen
16: 585–601, 2008.
• Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002, Garland,
p 1100.
• Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a
vácuo e revisão da literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011.
• Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente: Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch.
Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4, p. 596-599, 2008.
• Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de
2006.

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  • 1. CICATRIZAÇÃO TRABALHO REALIZADO POR: FRANCISCO DORIA LAÍS ARAÚJO COLE DOS SANTOS ROBERTA DE OLIVEIRA PEREZ FERNANDEZ
  • 2. INTRODUÇÃO A ferida é a ruptura da estrutura anatômica e funcional dos tecidos por trauma mecânico, físico ou químico. Reparo: cicatrização X Regeneração Fonte: Internet
  • 3. DEFINIÇÕES Ferida aguda X Ferida crônica Cicatrização de primeira intenção Cicatrização por segunda intenção Cicatrização por terceira intenção Fonte: Internet
  • 5. FASES DA CICATRIZAÇÃO I) Inflamatória/Hemostasia II) Proliferação • Granulação • Epitelização • Contração da Ferida III) Maturação ou Remodelagem
  • 6. Fonte: Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition, Figure 7 -1
  • 7. FASE INFLAMATÓRIA Simultânea ou logo após a coagulação Eventos convergem para a hemostasia e inflamação • Parada do sangramento (vasoconstricção inicial) • Selamento da superfície da Ferida: Formação do trombo e da matriz inicial de Fibrina e Fibronectina • Aumento da permeabilidade vascular, migração de células (Neutrófilos, Macrófagos); secreção de citocinas e fatores de crescimento, ativação celular • Remoção de tecido necrótico, resíduos, bactérias • Predomínio de citocinas e fatores pró-inflamatórios
  • 8. Fonte: Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999.
  • 9. Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997
  • 10. Fonte: Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997.
  • 11. Fonte: Adaptado de Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg 108:719–733, 2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.
  • 12. Fonte: Adaptado de Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008.
  • 13. PROLIFERAÇÃO - GRANULAÇÃO Chegada dos fibroblastos com substituição gradual da matriz inicial de fibrina por tecido de granulação rico em colágeno Hipóxia tecidual relativa e fatores de crescimento derivado de fibroblastos produzidos pelo endotélio e macrófagos estimulam angiogênese
  • 15. Fonte: A, From Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002, Garland, p 1100; B, Courtesy Robert Horne.
  • 16. PROLIFERAÇÃO - EPITELIZAÇÃO Migração da epiderme espessa e células basais da borda da ferida (queratinócitos) crescem e migram para a matriz da ferida. Alterações morfológicas ocorrem nos queratinócitos, estimulados por fatores locais. Glicoproteínas adesivas facilitam a migração e a formação de uma nova camada epidérmica que repousa sobre a nova membrana basal.
  • 17. Fonte: Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738– 746, 1999
  • 18. PROLIFERAÇÃO - CONTRAÇÃO A pele íntegra é puxada para a ferida aberta pela contração. O papel dos miofibroblastos
  • 19. MATURAÇÃO Início em oito dias em média após o início do processo cicatricial, permanecendo por tempo indeterminado Importante síntese e deposição de colágeno Diminuição dos componetes de Fibrina e Fibronectina Conversão do colágeno tipo III para tipo I e reorganização (remodelagem) da matriz. Aumento da força tênsil do tecido Predomínio de citocinas e fatores anti-inflamatórios Linfocitos T, Macrófagos e Fibroblastos são os grandes atores
  • 21. Fonte: adaptado de Witte MB, Barbul A: General principlesof wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528,1997.
  • 22. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores locais Fatores sistêmicos
  • 25. DESNUTRIÇÃO Albumina < 2 Vitamina C Vitamina A Zinco Magnésio
  • 26. DIABETES MELLITUS Microangiopatia diabética Traumatismos repetitivos Resposta inflamatória atenuada Glicosilação de proteínas teciduais => colágeno frágil
  • 27. Tabagismo Insuficiência hepática Insuficiência renal Choque e septicemia Idade avançada Drogas: corticoide, imunossupressores quimioterápicos, antineoplásicos. Radiação ionizante
  • 28. FATORES QUE FAVORECEM A CICATRIZAÇÃO Bom estado nutricional Suplementação: vitaminas A, E, C, K, complexo B, zinco, ferro e cálcio.
  • 30. Cuidados com a ferida operatória No Pré-Operatório: - Combater fatores que interferem na cicatrização; - Evitar quimioterapia e radioterapia; - Vitamina A, Vitamina C; - Interromper AINES; - Controlar infecções (antibióticos); - Tricotomia; - Banho pré-operatório.
  • 31. No Intraoperatório: - Antibióticos; - Via de acesso correta. Linhas de Kraissl; - Evitar ligadura em massa, cauterização excessiva e desvascularização tecidual; - Hipotermia; Fonte:Técnica em Cirurgia Dermatológica 1ª Ed.
  • 32. -Síntese da ferida: 1. Sem tensão, preferencialmente com fios sintéticos (menor reação de corpo estranho). 2. Sutura em pontos separados para caso de supuração. 3. Sutura intradérmica somente em feridas limpas. *Outras alternativas: cola biológica e fita adesiva do tipo micropore.
  • 33. - Solução de NaCl a 0,9% - lavagem de feridas. - Lavagem de feridas agudas acidentais : água + sabão -> solução de NaCl a 0,9%
  • 34. Fonte: Clínica Cirúrgica. Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Cap. 4, Página 56 – Fig 4.3.
  • 35. • Curativo com pressão negativa: - Aumento do fluxo sanguíneo; - Remoção do edema crônico; - Estímulo a formação do tecido de granulação; - Cicatrização mais rápida. Fonte: Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a vácuo e revisão da literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011.
  • 36. No Pós-Operatório - Oxigenação tecidual, oxigenoterapia hiperbárica; - Suporte nutricional; - Controle de HAS e Diabetes; - Radioterapia e quimioterapia após 20 dias. - Retirada dos pontos: a) Face: 4º e 5º dia b) Dorso/ membros: 10º dia ou mais c) Abdome: 6º e 10º dia - Fitas adesivas. Fonte: Internet Fonte: Internet
  • 37. Cuidados com a Ferida Operatória Aberta 1) Livre de tecidos inviáveis; 2) Prevenir desidratação dos tecidos; 3) Livre de traumas. Fonte: Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente: Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4, p. 596-599, 2008.
  • 38. Cuidados com a Ferida Operatória Infectada Dor local, tumefação, calor e rubor. Quadro Clínico Presença de material purulento e/ou tecido necrótico. 1) Drenagem da ferida: material levado para bacterioscopia, cultura e antibiograma 2) Curativo deve permitir desbridamento seja por meio mecânico, químico, enzimático ou autólise; 3) Lavagem regular da ferida; 4) Antibioticoterapia; 5) Repouso.
  • 39. Cicatrizes indesejáveis das Feridas Cicatrizes indesejáveis Definição Tratamento Retráteis Há encurtamento do tecido cicatricial, resultando em alterações anatômicas e funcionais. Exérese ou alongamento da cicatriz (zetaplastia ou w plastia). Hipertróficas Lesões fibróticas elevadas que respeitam os limites da ferida original. Podem apresentar resolução espontânea ou parcial. Raras em pálpebras, regiões plantar e palmar - Moldes de pressão e gel de silicone; - Injeção de corticoesteroide de ação prolongada; - Exérese da lesão; - Radioterapia; - Crioterapia; - Laserterapia (PDL) Quelóides Lesões de superfície lisa e brilhante, elevadas e firmes ao toque, que ultrapassam os limites da ferida. Raramente regridem. Incidência maior em negros e orientais. Mais comuns na região do tórax, ombro e costas.
  • 41. Fonte: Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de 2006.
  • 42. Cirurgia Plástica Zetaplastia - Duplo retalho de transposição - Alteração da direção da cicatriz - Alongamento da cicatriz
  • 44. Cicatrizações Particulares • Ossos: hematoma 72h - processo inflamatório 1 semana - calo mole, tecido de granulação e ME 8 semanas - remodelamento. • Tubo digestório: submucosa é a camada mais importante a ser incluída numa sutura intestinal por ser rica em miofibroblastos, responsáveis pela força tênsil e elasticidade da cicatriz. • Serosas: rápido e ocorre por reepitelização após 5 a 7 dias da lesão. • Cicatrização fetal: Cicatrização ausente; proliferação celular e fechamento das feridas mais rápido; ausência de crosta; tensão de oxigênio mais baixa; ambiente líquido e estéril; temperatura cutânea maior; inflamação menor; deposição de matriz organizada; FCFb e FCT-β menores; angiogênese menor.
  • 45. Prevenção de Cicatrizes deformantes - Perspectivas • Realizar incisões ao longo da linha de tensão da pele • Manusear delicadamente os tecidos • Adotar medidas para evitar infecção da ferida • Inibição da resposta inflamatória na ferida -> Bloqueio de citocinas -> Transplante de fibloblastos “fetais” -> Acrescimo de Ácido Hialurônico
  • 46. Bibliografia • A. Petroianu – Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - 1ª Edição • Sabiston Textbook of Surgery - 19th Edition • Ruy Garcia Marques – Técnica Operatória e Cirurgia Experimental – 1ª Edição • Singer AJ,Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738–746, 1999. • Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77: 509–528, 1997. • Rumalla VK, Borah GL: Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg 108:719–733, 2001; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008. • Schwartz SI (ed): Principles of surgery, ed 7, New York, 1999, McGraw-Hill, p 269; and Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS, et al: Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Rep Regen 16: 585–601, 2008. • Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al [eds]: Molecular biology of the cell, ed 4, New York, 2002, Garland, p 1100. • Infecções graves de partes moles: relato de caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativo a vácuo e revisão da literatura. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011. • Fasceíte Necrotizante Cervical em Lactente: Relato de Caso. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.4, p. 596-599, 2008. • Cicatrizes hipertróficas e queloides. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Vol. 21 nº1 – Jan/Fev/Mar de 2006.