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Carcinoma de Células Renais:
conceitos contemporâneos do
manejo cirúrgico
Guilherme Behrend Silva Ribeiro
Residências de Urologia eTransplante Renal no HCPA
UrologistaTiSBU
Mestre em Medicina - Ciências Cirúrgicas UFRGS
Comissão de Atualização On-Line da SBU/RS
Caxias do Sul - RS
20 de Novembro de 2017
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20. For patients who are undergoing surgical excision of a renal mass with clinically concerning
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3. CCR metastático
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3. CCR metastático
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3. CCR metastático
The combined analysis of these 2 trials yielded
a median survival of 13.6 months for Neph+IFN vs 7.8 months for IFN alone.
This difference represents a 31% decrease in the risk of death (p=0.002).
3. CCR metastático
• Critérios de inclusão de ambos ECRs
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• Metástases além dos linfonodos
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• Trombo de veia cava abaixo das veias hepáticas
• Sem tto prévio
• Bom Performance Status (PS 0 e 1)
3. CCR metastático
• Dados interessantes desses ECRs:
• Maioria dos pctes tolerou bem a Nefrectomia Citoredutora (NC)
• Mortalidadee peri-op 1,4%
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3. CCR metastático
De 2002 em diante…
Era das terapias alvo:
• VEGFR-TKI
• mTOR inhibitors
• Monoclonal antiodies with anti-VEGFR activity
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• Ainda vale a pena realizar NC?
3. CCR metastático
Era das terapias alvo.
Ainda vale a pena realizar NC?
• Nenhuma evidência nível 1
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pena
3. CCR metastático
39,953 pacientes - 12 estudos retrospectivos
3. CCR metastático
• hemoglobin < LLN
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• neutrophils >ULN
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• platelets > ULN
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20 países - 1615 pacientes - retrospectivo
Terapia Alvo adjuvante mais usada: Sunitinib (±75%)
3. CCR metastático
Fig. 2 - Patients treated in the targeted therapy era (2005) are shown in red. Patients treated before 2005 are shown in
blue. Survival curves of patients treated with CN are represented as a solid line, while those not receiving CN are
represented as dotted lines. Median overall survival of patients treated with CN increased to 19 months from 13 months
in the targeted therapy era. Median overall survival of patients not receiving CN, increased to 4 from 3 months.
- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -
3. CCR metastático
(fractionalpercentageoftumourvolume)
3. CCR metastático
Abstract presented at ESMO 2017 September 9
Immediate versus deferred cytoreductive nephrectomy (CN) in
patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma
(mRCC) receiving sunitinib (EORTC 30073 SURTIME)
A. Bex1, P. Mulders2, M.A.S. Jewett3, J. Wagstaff4, R. van Velthoven5, P.M. Laguna Pes6, L. Wood7, H.H.E. van
Melick8, P. Soetekouw9, J.B. Lattouf10, T. Powles11, E. Boleti12, I. de Jong13, S. Rottey14, B. Tombal15, S.
Marreaud16, L. Collette16, S. Collette16, C.U. Blank17, J.B. Haanen18
Patients with mRCC were randomized 1:1 to immediate CN followed by sunitinib vs
3 cycles sunitinib followed by CN and sunitinib.
Ainda sem resultados definitivos…
Possivelmente ↑ risco de sgto, problemas de cicatrização (deiscência),TVP…?
NC após avaliar resposta da
terapia alvo?
• Nefrectomia Parcial é o tto mais adequado para lesõesT1
• Desfechos oncológicos semelhantes a Nefrectomia Radical
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únicos ouTFG prévia diminuída
• Potencialmente ↓ eventos cardiovasculares e ↑ sobrevida global
• A decisão por realizar Nefrectomia Parcial em lesões anatomicamente
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com maior risco perioperatório e função renal normal
CONCLUSÕES
CCR Localizado
• Linfadenectomia está indicada apenas para doença clinicamente identificável
• Tem valor apenas para estadiamento e prognóstico
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• Adrenalectomia ipsilateral indicada apenas se invasão direta
• Muito pouco frequente atualmente
CONCLUSÕES
CCR Localmente Avançado
• Considerar Nefrectomia Citorredutora se:
• Bom ECOG-PS (0-1)
• Tumores primários volumosos
• Volume metastático pequeno
• Evitar Nefrectomia Citorredutora se:
• ECOG-PS ruim
• IMDC ≥ 4 critérios
• Tumores primários pequenos
• Diferenciação sarcomatóide
• Volume metastático grande
CONCLUSÕES
CCR Metastático
OBRIGADO
uro.gbsribeiro@gmail.com
@gbsribeiro
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Carcinoma de Células Renais: conceitos contemporâneos do manejo cirúrgico

  • 1. Carcinoma de Células Renais: conceitos contemporâneos do manejo cirúrgico Guilherme Behrend Silva Ribeiro Residências de Urologia eTransplante Renal no HCPA UrologistaTiSBU Mestre em Medicina - Ciências Cirúrgicas UFRGS Comissão de Atualização On-Line da SBU/RS Caxias do Sul - RS 20 de Novembro de 2017
  • 2. 1. Carcinoma de Células Renais localizado 2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado 3. Carcinoma de Células Renais metastático Roteiro
  • 3. 1. Carcinoma de Células Renais localizado 2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado 3. Carcinoma de Células Renais metastático Roteiro
  • 4. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2017 (≤7cm) 1. CCR localizado Treatment of localized RCC
  • 5. AUA Guidelines on Localized Renal Cell Carcinoma 2017 14. Physicians should prioritize PN for the management of the cT1a renal mass when intervention is indicated. In this setting, PN minimizes the risk of CKD or CKD progression and is associated with favorable oncologic outcomes, including excellent local control. (Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade B) 19. Physicians should consider RN for patients with a solid or Bosniak 3/4 complex cystic renal mass where increased oncologic potential is suggested by tumor size, RMB, and/or imaging characteristics and in whom active treatment is planned. (Conditional Recommendation; Evidence Level: Grade B) In this setting, RN is preferred if all of the following criteria are met: 1) high tumor complexity and PN would be challenging even in experienced hands; 2) no preexisting CKD or proteinuria; and 3) normal contralateral kidney and new baseline eGFR will likely be > 45 ml/min/1.73m2. (Expert Opinion) 1. CCR localizado
  • 6. AUA Guidelines on Localized Renal Cell Carcinoma 2017 20. For patients who are undergoing surgical excision of a renal mass with clinically concerning regional lymphadenopathy, physicians should perform a lymph node dissection for staging purposes. (Expert Opinion) 21. For patients who are undergoing surgical excision of a renal mass, physicians should perform adrenalectomy if imaging and/or intraoperative findings suggest metastasis or direct invasion of the adrenal gland. (Clinical Principle) 1. CCR localizado
  • 7. Por que fazer a nefrectomia parcial? 1. CCR localizado
  • 8. 1. CCR localizado Tendência mundial
  • 9. 1. CCR localizado p>0,05 p>0,05 Segurança oncológica
  • 10. 1. CCR localizado Segurança oncológica
  • 11. 1. CCR localizado Diminui risco de DRC
  • 12. 1. CCR localizado Diminui risco de DRC
  • 13. 1. CCR localizado DRC e eventos cardiovasculares
  • 14. 1. CCR localizado Estudos retrospectivos sugerindo ↑ sobrevida global e ↓ risco de eventos cardiovasculares em pctes submetidos a nefrec parcial Nefrec parcial vs eventos cardiovasculares
  • 15. • Design: 1992-2003 (study was prematurely closed because of poor accrual) , 541 patients with small (≤5 cm) tumours suspicious for RCC and a normal contralateral kidney were randomised to NSS or RN (desejado = 1300 pctes) 1. CCR localizado Fig. 2 – Kaplan-Meier estimates with log-rank test for overall survival in in all randomised patients (intent to treat) after nephron-sparing surgery and radical nephrectomy. Controvérsia à vista!
  • 16. Nefrectomia Radical ou Parcial? • Fatores relacionados ao tumor • Fatores relacionados ao paciente • Fatores cirúrgicos 1. CCR localizado
  • 17. Nefrectomia Radical ou Parcial? • Fatores relacionados ao tumor • Complexidade • Tamanho • Agressividade biológica • Sólido vs Sólido-cístico • Infiltrativo vs Encapsulado • Unifocal vs Multifocal 1. CCR localizado
  • 19. 1. CCR localizado • Os escores auxiliam: • Na decisão cirúrgica (parcial x radical, aberta x lap) • Na predição de tempo de isquemia • Na predição de riscos / complicações • Na discussão honesta com o paciente quanto aos riscos
  • 20. 1. CCR localizado Complexidade vs Complicações
  • 21. 1. CCR localizado Complexidade vsTempo de Isquemia
  • 22. 1. CCR localizado Complexidade vs Malignidade
  • 23. Lesão sólido-cística (Bosniak III/IV) • Cuidados adicionais durante nefrectomia parcial: • Evitar ruptura inadvertida do cisto • Manter uma pequena margem (evitar enucleação) 1. CCR localizado
  • 24. Nefrectomia Radical ou Parcial? • Fatores relacionados ao paciente • Função renal • Comorbidades 1. CCR localizado
  • 25. 1. CCR localizado TFGe pós-nefrec vs DRC progressiva e morte <45ml/min <45ml/min
  • 26. 1. CCR localizado <65 anos ≥65 anos Idade vs Sobrevida global
  • 27. 1. CCR localizado Comorbidades vs Complicações
  • 28. Nefrectomia Radical ou Parcial? • Fatores cirúrgicos • Pelve intra-renal vs Pelve extra-renal • Gordura peri e pararrenal (volume, densidade) • Cirurgias abdominais prévias (aderências) 1. CCR localizado
  • 29. 1. CCR localizado Pelve renal vs Fístula
  • 30. 1. CCR localizado Pelve renal vs Fístula
  • 31. 1. CCR localizado Volume de gordura vs Complicações
  • 32. 1. CCR localizado Volume de gordura vs Complicações
  • 33. 1. CCR localizado Características da gordura vs Probabilidade de gordura "tóxica"
  • 34. 1. CCR localizado Características da gordura vs Probabilidade de gordura "tóxica"
  • 35. 1. CCR localizado Caso fácil? RENAL = 4a
  • 36. 1. CCR localizado Caso fácil? RENAL = 4a
  • 37. 1. CCR localizado Caso fácil? RENAL = 4a MAP = 4-5 ➔ 85-100% de chance de gordura “tóxica"
  • 39.
  • 40. 1. Carcinoma de Células Renais localizado 2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado 3. Carcinoma de Células Renais metastático Roteiro
  • 41. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2017 2. CCR loc. avançado Treatment of locally advanced RCC
  • 42. 2. CCR loc. avançado Capitanio,EurUrol 2011
  • 43. 2. CCR loc. avançado
  • 44. 2. CCR loc. avançado EAU 2017 AUA 2017
  • 45. 2. CCR loc. avançado Ontario Cancer Registry, 5135 pts, between1995-2004. The overall rate of adrenal gland involvement with cancer was 1.4%. The overall adrenalectomy rate was 40.1%.
  • 46. 2. CCR loc. avançado Kaplan–Meier curve for overall survival
  • 47. 1. Carcinoma de Células Renais localizado 2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado 3. Carcinoma de Células Renais metastático Roteiro
  • 48. 3. CCR metastático EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2017 Advanced/metastatic RCC
  • 49. 3. CCR metastático Historicamente… • Nefrectomia era indicada para paliação de pacientes com: • dor por infiltração local (sem resposta à embolização) • hematúria (sem resposta à embolização) • síndromes paraneoplásicas
  • 50. 3. CCR metastático Nos anos 80… Era da imunoterapia (citocinas) • Interferon alpha-2b (IFN-a2b) - mais seguro, resposta completa em 5-10% dos pctes • Interleucina-2 (IL-2) - mais tóxico, pcte em UTI, resposta completa em 20% dos pacientes
  • 51. 3. CCR metastático The combined analysis of these 2 trials yielded a median survival of 13.6 months for Neph+IFN vs 7.8 months for IFN alone. This difference represents a 31% decrease in the risk of death (p=0.002).
  • 52. 3. CCR metastático • Critérios de inclusão de ambos ECRs • CCR do tipo células claras • Metástases além dos linfonodos • Sem metástases cerebrais • Trombo de veia cava abaixo das veias hepáticas • Sem tto prévio • Bom Performance Status (PS 0 e 1)
  • 53. 3. CCR metastático • Dados interessantes desses ECRs: • Maioria dos pctes tolerou bem a Nefrectomia Citoredutora (NC) • Mortalidadee peri-op 1,4% • Imunoterapia pode ser iniciada dentro de 1 mês • Não foi realizada NENHUMA metastasectomia
  • 54. 3. CCR metastático De 2002 em diante… Era das terapias alvo: • VEGFR-TKI • mTOR inhibitors • Monoclonal antiodies with anti-VEGFR activity • Melhora na sobrevida global e da sobrevida livre de progressão • Melhor perfil de efeitos adversos • Ainda vale a pena realizar NC?
  • 55. 3. CCR metastático Era das terapias alvo. Ainda vale a pena realizar NC? • Nenhuma evidência nível 1 • Apenas (vários) estudos retrospectivos que sugerem que vale a pena
  • 56. 3. CCR metastático 39,953 pacientes - 12 estudos retrospectivos
  • 57. 3. CCR metastático • hemoglobin < LLN • corrected calcium > ULN • neutrophils >ULN IMDC prognostic factors: • platelets > ULN • Karnofsky performance status <80% • Diagnosis to targeted therapy <1 yr 20 países - 1615 pacientes - retrospectivo Terapia Alvo adjuvante mais usada: Sunitinib (±75%)
  • 58. 3. CCR metastático Fig. 2 - Patients treated in the targeted therapy era (2005) are shown in red. Patients treated before 2005 are shown in blue. Survival curves of patients treated with CN are represented as a solid line, while those not receiving CN are represented as dotted lines. Median overall survival of patients treated with CN increased to 19 months from 13 months in the targeted therapy era. Median overall survival of patients not receiving CN, increased to 4 from 3 months. - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -
  • 60. 3. CCR metastático Abstract presented at ESMO 2017 September 9 Immediate versus deferred cytoreductive nephrectomy (CN) in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma (mRCC) receiving sunitinib (EORTC 30073 SURTIME) A. Bex1, P. Mulders2, M.A.S. Jewett3, J. Wagstaff4, R. van Velthoven5, P.M. Laguna Pes6, L. Wood7, H.H.E. van Melick8, P. Soetekouw9, J.B. Lattouf10, T. Powles11, E. Boleti12, I. de Jong13, S. Rottey14, B. Tombal15, S. Marreaud16, L. Collette16, S. Collette16, C.U. Blank17, J.B. Haanen18 Patients with mRCC were randomized 1:1 to immediate CN followed by sunitinib vs 3 cycles sunitinib followed by CN and sunitinib. Ainda sem resultados definitivos… Possivelmente ↑ risco de sgto, problemas de cicatrização (deiscência),TVP…? NC após avaliar resposta da terapia alvo?
  • 61. • Nefrectomia Parcial é o tto mais adequado para lesõesT1 • Desfechos oncológicos semelhantes a Nefrectomia Radical • Diminui risco de progressão para DRC severa e diálise em pctes com rins únicos ouTFG prévia diminuída • Potencialmente ↓ eventos cardiovasculares e ↑ sobrevida global • A decisão por realizar Nefrectomia Parcial em lesões anatomicamente complexas deve pesar os riscos e benefícios • Nefrectomia Radical é boa opção para lesões complexas em pacientes com maior risco perioperatório e função renal normal CONCLUSÕES CCR Localizado
  • 62. • Linfadenectomia está indicada apenas para doença clinicamente identificável • Tem valor apenas para estadiamento e prognóstico • Trombo na cava ➔ convide seu colega mais experiente para participar • Adrenalectomia ipsilateral indicada apenas se invasão direta • Muito pouco frequente atualmente CONCLUSÕES CCR Localmente Avançado
  • 63. • Considerar Nefrectomia Citorredutora se: • Bom ECOG-PS (0-1) • Tumores primários volumosos • Volume metastático pequeno • Evitar Nefrectomia Citorredutora se: • ECOG-PS ruim • IMDC ≥ 4 critérios • Tumores primários pequenos • Diferenciação sarcomatóide • Volume metastático grande CONCLUSÕES CCR Metastático