O documento discute as cirurgias urológicas por vídeo e as possíveis metástases em sítios de portais. Apresenta dados de pesquisas internacionais que mostraram uma baixa incidência de metástases nos sítios de portais, entre 0,1% a 0,09%. Discutem-se também os possíveis fatores que podem levar a metástases, como o comportamento biológico do tumor e a resposta imune, além de formas de prevenção como a remoção intacta da peça e o uso de "

1. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Gilvan Neiva Fonseca HC / FM / UFG Serviço de Urologia

2. VIII CURSO DE CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO Básico e Avançado 16 a 21 de julho de 2007 – Goiânia - GO Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina – UFG Departamento de Cirurgia – Serviço de Urologia Instruções didáticas Instrumentais de vídeo cirurgia Treinamento em caixa preta Vídeos comentados Laboratório experimental Cirurgias em animais “Hands-on” Cirurgias em humanos Avanços e novas tecnologias

3. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO Ganhando espaço rapidamente Aceitação no meio urológico Extensiva aplicação em oncologia Status internacional

4. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Incidência Fisiopatologia Prevenção

5. CIRURGIAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO X IMPLANTE EM SÍTIOS DE PORTAIS METÁSTASES Primeiro relato na literatura Cirurgia ginecológica 1978 Dobronte Z., et all – Endoscopy, 10:127,1978

6. CIRURGIAS POR VÍDEO INCIDÊNCIA DE METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS 0,8 - 21% Wexner, S.D., et all – Dis Colon Rectum, 38: 723, 1995 Berends, F. J., et all – Lancet, 344: 58, 1994

7. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS PESQUISA INTERNACIONAL 50 serviços internacionais de urologia Questionários seleção fev/maio 2003 19 sites selecionados Total de cirurgias 18750 Total de neoplasias 10912 S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

8. CIRURGIAS POR VÍDEO USO EXTENSIVO E ROTINEIRO CIRURGIAS Nº Nefrectomias 2604 Nefroureterectomias 559 Nefrectomias radicais 555 Ureterectomias segmentares 27 Prostatectomias radicais 3665 Linfadenectomias pélvicas 1869 Linfadenectomias retroperitoneais 479 Adrenalectomias 336 S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

9. CIRURGIAS UROLÓGICAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO Paolucci, Rassweiler, Tsivian, Kavoussi, Vallancien, Castilho, Clayman, Jarrett, Winfield, Cadeddu, Janetschek, Landman. S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004 2 1 2 2 1 3 1 4 8 27 3 12 0 0 0 0 0 6 48 0 0 8 20 10 11 20 80 10 1 16 0 0 8 3 50 80 18 1 56 24 75 1 20 15 1 0 6 0 12 1 100 160 5 3 15 32 201 505 100 400 200 1 6 6 0 0 0 0 10 323 70 80 12 1,400 650 15 40 45 7 31 18 0 0 181 1,000 120 26 40 2 1 3 1 0 0 18 0 0 0 0 2 16 153 52 12 40 25 25 2 58 20 3 0 22 40 50 27 10 10 66 24 19 30 40 75 3 56 20 0 8 63 80 40 25 48 331 185 55 150 200 415 22 110 100 64 62 80 550 150 52 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 17 18 20 Implantes tumorais Outros Adrenalectomia RPLND PLD Prostatectomia radical Ureterectomia segmentar Nefrectomia parcial NU Nefrectomia radical Centro

10. IMPLANTES TUMORAIS 13 pacientes 0,1% 03 Nefroureterectomias 04 Nefrectomias 04 Adrenalectomias por metástases 01 Dissecção de linfonodos retroperitoneais 01 Dissecção linfonodos pélvicos S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

11. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS 10 pacientes 0,09% S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

12. METÁSTASES PERITONEAIS 3 pacientes 0,03% S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

13. TEMPO DE IDENTIFICAÇÃO DE METÁSTASES Paolucci, Rassweiler, Tsivian, Kavoussi, Vallancien, Castilho, Clayman, Jarrett, Winfield, Cadeddu, Janetschek, Landman. S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004 Transperitoneal Desconhecido 3 Sim Trocater pT3/g3 TCC NU 9 Retroperitoneal 26 15 Sim Incisão (3) pT3/g3 TCC NU 15 Transperitoneal 24 3 Sim Trocater (1) pT3/g3 TCC NU 3 Desconhecido Desconhecido Não mensurado Sim Trocater Não estadiado TCC incidental Nefrectomia simples 16 Desconhecido Desconhecido Não mensurado Sim Trocater pT2/g3 TCC incidental Nefrectomia simples 16 Desconhecido Desconhecido Não mensurado Sim Trocater pT1/g3 TCC incidental Nefrectomia simples 16 Retroperitoneal 8 3 Não Trocater (1) pT1/g2 TCC incidental Nefrectomia simples 14 Retroperitoneal 6 3 Sim Ca peritoneal IIc NSGCT Linfadenectomia retroperitoneal 4 Transperitoneal 4 2 Sim Ca peritoneal (1) pT2/g3 Carcinoma de penis PLD 1 Transperitoneal 18 7 Sim Ca peritoneal Não estadiado Ca adrenocortical Adrenalectomia 17 Retroperitoneal 6 4 Sim Trocater pT4/g3 Metástases de pulmão Adrenalectomia 4 Transperitoneal 7 4 Sim Trocater (4) pT4/g3 Metástases de pulmão Adrenalectomia 9 Transperitoneal 6 3 Aberto Ca peritoneal (2) pT4/g3 Metástases de pulmão Adrenalectomia 1 Acesso Óbito meses Metástases meses Endobag Implantes em trocateres TNM / grau Tumor Procedimentos Centro

14. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS E INCISÕES NEFRECTOMIAS VLP x NEFRECTOMIAS ABERTAS 0 – 6,25% 0,4% Dunn M. D., et all – J. Urol, 164:1153, 2000 Fentie D. D., et all – J. Endourol, 14: 407, 2000 Landman J., et all – J. Urol, 166: 519, 2001 Castilho L. N., et all – J. Urol, 165: 519, 2001

15. NEFRECTOMIAS PARCIAIS Selecione o caso cuidadosamente

16. ADRENALECTOMIA Metástase de carcinoma de pulmão Rassweiler e cols. J Urol 2003; 169(6):2072-2075

17. ADRENALECTOMIA Metástase de pequenas células de carcinoma de pulmão Chen B e cols. J Urol 2002; 168(6):2528-2529

18. NEFRECTOMIA Metástase carcinoma renal Chen YT e cols. J Endourol 2003; 17(9):771-773

19. NEFROURETERECTOMIA Carcinoma de células transicionais do uretér Ong Am e cols. J Urol 2003; 170(4):1301

20. Imagens Documentadas por Dr. Lísias N. Castilho – USP - SP

21. CISTECTOMIAS VLP LINFADENECTOMIAS METÁSTASES / SÍTIOS DE PORTAIS 03 casos Stolla V., et all – Eur. Urol, 26: 342, 1994 Andersen J. R., et all – J. Urol, 153: 1047, 1995 Altieri V., et all – Acta Urol, 12: 231, 1998

22. SEGURANÇA ONCOLÓGICA Selecione cuidadosamente os seus casos Metástase pós cistectomia (pT3b); El-Tabey 2005

23. PROSTATECTOMIAS VLP LINFADENECTOMIAS METÁSTASES / SÍTIOS DE PORTAIS 03 casos 0,1 % Bangma, Chr. H., et all – J. Urol, 153: 1635, 1995

24. SEGURANÇA ONCOLÓGICA

25. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO Fatores locais Comportamento biológico do tumor Stress e resposta imune Fatores videolaparoscópicos METÁSTASES / POSSIBILIDADES

26. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO FATORES LOCAIS Trauma locoregional Predisposição de incisões e anastomoses Adesão local / fibrina Oncogenes / Ciclo celular / apoptose Fatores de crescimento (EGF, VEGF, IGF)

27. BASES MOLECULARES / METÁSTASES Conceitos básicos em transcrição gênica Bases moleculares das metástases Funções / divisões / adesões celulares Interações / ativações / migrações seletivas Conformações e interações protéicas Microambiente tumoral ANCORAGEM CELULAR: 1 a cada 10 4

28. CAUSAS PRINCIPAIS DE METÁSTASES COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DO TUMOR ESTADIO / GRAU Potencial biológico / Viabilidade celular Grau celular e estadiamento (TNM) Manipulação tumoral / Violações tumorais Condições locais / Respostas do hospedeiro Interação com o sistema imunológico

29. CIRURGIAS POR VÍDEO RESPOSTAS IMUNOLÓGICAS Cirurgias deprimem sistema imunológico Predispõem metástases ? VLP preserva sistema imunológico ? Glucagon / Proteína C reativa / Catecolaminas Preservação de atividades fagocitárias (leucócitos e linfócitos) IL-6, IL-8, IL-12

33. PNEUMOPERITÔNIO Impacto na disseminação de células Aerosolização das células tumorais CO 2 / Ph / acidose Laboratório animal: 03 vezes o implante Estudos com CO 2 / Helium / Ar Aumento dos implantes / controversos Mathew G., et all – Surg Endosc, 11: 1163, 1997 Bouvy N. D., et all – Ann Surg, 224:694, 1996 Whelan R. L., et all – Dis Colon Rectum, 39: S7, 1996

34. OUTROS ESTUDOS EVIDENCIARAM QUE O PNEUMOPERITÔNEO (CO2) NÃO FOI ESSENCIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DE METÁSTASES Hofstetter W., et all – J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 10:1, 2000 Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Tsivian, A., et all – J .Urol, 164:2096, 2000

35. CIRURGIAS POR VÍDEO Fatores laparoscópicos / uso do gás Pneumoperitôneo / Tipo de gás Insuflação / Desensuflação Perda de gás (efeito chaminé) Desinflar rapidamente (células suspensas em partículas) Aerosolização de células tumorais

36. CIRURGIA POR VÍDEO REMOÇÃO DE PEÇAS Íntegras / Incisões Morcelação / Cuidados / Rotina Tipos e segurança dos “endobags”.

38. SEGURANÇA ONCOLÓGICA Retirada da peça

39. MORCELAÇÃO DA PEÇA

42. PREVENÇÃO DE METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Fixar bem os portais / Técnica correta Evitar trabalhos com trocateres (vazamentos) Não violar o tumor (margem de segurança) Evitar cirurgias com ascite Cuidados com morcelamento das peças Utilização de “endobags” impermeáveis Eshraghi N., et all – Surg Endosc, 13: 1121, 1999 Jacobi C A., et all – Am J Surg, 174: 359, 1997 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002

43. PREVENÇÃO DE METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Remoção intacta da peça Drenagem se necessário / pré - desinflar Sutura nos locais dos portais de 10mm Irrigação: 5-fluororacil, methotrexate, ciclofosfamidas Heparina (evita implante) ? Povidone – iodine a 5% Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Neuhaus S. J., et all – Dis Colon Rectum, 42: 10, 1999 Balli J. E., et all – Surg Endosc, 14: 1034, 2000 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002

44. CIRURGIAS POR VÍDEO CONCLUSÕES Experiência da equipe cirúrgica Minimamente invasiva Tempos e resultados cirúrgicos comparáveis Procedimentos avançados Bem estabelecida / segura / eficaz Referência para procedimentos urológicos Níveis de evidência e recomendações

45. OBRIGADO !