O documento discute metástases em locais de portais em cirurgias urológicas por vídeo. A pesquisa internacional mostrou uma incidência de 0,1% de implantes tumorais nesses locais. A fisiopatologia envolve fatores locais como trauma cirúrgico e comportamento biológico do tumor, além de fatores da videolaparoscopia como pneumoperitônio e remoção da peça. A prevenção inclui técnica cirúrgica adequada e remoção intacta da peça tumoral.

1. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS DE LAPAROSCOPIA Daniel Rodrigues Magalhães Serviço de Urologia HC - UFG

2. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO Ganhando espaço rapidamente Aceitação no meio urológico Extensiva aplicação em oncologia Status internacional

3. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Incidência Fisiopatologia Prevenção

4. CIRURGIAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO Primeiro relato na literatura Cirurgia ginecológica 1978 Dobronte Z., et all – Endoscopy, 10:127,1978 METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS

5. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS CIRURGIA GERAL 0,8 - 21% Wexner, S.D., et all – Dis Colon Rectum, 38: 723, 1995 Berends, F. J., et all – Lancet, 344: 58, 1994 CIRURGIAS ONCOLÓGICAS POR VÍDEO

6. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS PESQUISA INTERNACIONAL Levantamento multi-institucional 19 serviços urológicos Fev 1990 a Fev 2003 Total de cirurgias 18750 Total de neoplasias 10912 S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

7. CIRURGIAS Nº Nefrectomia radical 2604 Nefrectomia parcial 555 Nefroureterectomia 559 Ureterectomia segmentar 27 Prostatectomia radical 3665 Linfadenectomia pélvica 1869 Linfadenectomia retroperitoneal 479 Adrenalectomia 336 Cistectomia radical 95 Cistectomia parcial 8 Metastasectomia 5 METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

8. 13 pacientes 0,1% 03 Nefroureterectomias 04 Nefrectomias 04 Adrenalectomias por metástases 01 Dissecção de linfonodos retroperitoneais 01 Dissecção linfonodos pélvicos IMPLANTES TUMORAIS S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

9. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS 10 pacientes 0,09% S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

10. METÁSTASES PERITONEAIS 3 pacientes 0,03% S. Micali et al, J Urol, 171, 2151-2154, 2004

11. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS X INCISÕES CIRÚRGICAS NEFRECTOMIA VLP x NEFRECTOMIA ABERTA 0 – 6,25% 0,4% Dunn M. D., et all – J. Urol, 164: 1153, 2000 Fentie D. D., et all – J. Endourol, 14: 407, 2000 Landman J., et all – J. Urol, 166: 519, 2001 Castilho L. N., et all – J. Urol, 165: 519, 2001

12. ADRENALECTOMIA Metástase de carcinoma de pulmão Rassweiler e cols. J Urol 2003; 169(6):2072-2075

13. ADRENALECTOMIA Metástase de pequenas células de carcinoma de pulmão Chen B e cols. J Urol 2002; 168(6):2528-2529

14. NEFRECTOMIA Metástase carcinoma renal Chen YT e cols. J Endourol 2003; 17(9):771-773

15. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Incidência Fisiopatologia Prevenção

16. Fatores locais / Trauma cirúrgico Comportamento biológico do tumor Resposta imunológica Fatores videolaparoscópicos METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS CAUSAS Vallancien, G. et all, J Urol, 168 (6): 2003

17. Fatores de crescimento (EGF, VEGF, IGF) Predisposição de incisões e anastomoses Deficiências técnicas / Violação tumoral ↑ Experiência - ↓ Riscos METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS FATORES LOCAIS / TRAUMA CIRÚRGICO Vallancien, G. et all, J Urol, 168 (6): 2003

18. Grau celular / Estadiamento (TNM) Impacto na recorrência tumoral Respostas do hospedeiro / Sistema imunológico METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DO TUMOR Savalgi, R. S. et all, Semin. Surg. Oncol., 15, 189: 1998

19. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Selecione cuidadosamente os seus casos COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DO TUMOR Metástase pós cistectomia (pT3b); El-Tabey: 2005

20. Traumas deprimem o sistema imunológico Progressão / Migração / Implantes METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS RESPOSTA IMUNOLÓGICA Aoki, Y. et all, Surgery, 125, 553: 1999 Eggermont, A. M. M. et all, Surgery, 102, 71: 1987

21. VLP -> Preservação respostas imunológicas Capacidade opsônica do plasma Resposta fagocítica PMN METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS RESPOSTA IMUNOLÓGICA Allendorf, J. D. et all, Colon Rectum, 39, 567: 1996 Kloosterman, T. et all, Surgery, 115, 424: 1994

22. Pneumoperitônio / Tipo de gás Insuflação / Desinsuflação Aerossolização de células tumorais Perda de gás (efeito chaminé) Dissecção cirúrgica Remoção do espécime METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS FATORES VIDEOLAPAROSCÓPICOS Allendorf, J. D. et all, Colon Rectum, 39, 567: 1996 Kloosterman, T. et all, Surgery, 115, 424: 1994

24. “ EFEITO CHAMINÉ”

26. PNEUMOPERITÔNIO Impacto na disseminação de células Aerossolização das células tumorais CO 2 / Ph / acidose Laboratório animal: 03 vezes o implante Estudos com CO 2 / Helium / Ar ambiente Aumento dos implantes / controversos Mathew G., et all – Surg Endosc, 11: 1163, 1997 Bouvy N. D., et all – Ann Surg, 224:694, 1996 Whelan R. L., et all – Dis Colon Rectum, 39: S7, 1996

27. O PNEUMOPERITÔNEO (CO2) NÃO FOI ESSENCIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DE METÁSTASES Hofstetter W., et all – J Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A, 10:1, 2000 Iwanaka T., et all – J Pediatr. Surg., 33: 457, 1998 Tsivian, A., et all – J .Urol, 164: 2096, 2000

28. CIRURGIA POR VÍDEO REMOÇÃO DE PEÇAS Íntegras / Incisões Morcelação Tipos e segurança dos “endobags”.

30. SEGURANÇA ONCOLÓGICA Retirada da peça íntegra

32. CIRURGIAS UROLÓGICAS POR VÍDEO METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Incidência Fisiopatologia Prevenção

33. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Fixar bem os trocartes / Técnica correta Substituir trocartes defeituosos (vazamentos) Não violar o tumor (margem de segurança) Evitar cirurgias com ascite Evitar morcelação das peças Utilização de “endobags” impermeáveis Eshraghi N., et all – Surg Endosc, 13: 1121, 1999 Jacobi C A., et all – Am J Surg, 174: 359, 1997 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 PREVENÇÃO

34. METÁSTASES EM SÍTIOS DE PORTAIS Remoção intacta da peça Sutura nos locais dos portais de 10 / 12 mm Irrigação: 5-fluororacil, methotrexate, ciclofosfamidas Heparina (evita implante)? Iodopovidona Iwanaka T., et all – J Pediatr Surg, 33: 457, 1998 Neuhaus S. J., et all – Dis Colon Rectum, 42: 10, 1999 Balli J. E., et all – Surg Endosc, 14: 1034, 2000 Rassweiler J. J., et all – J Urol, suppl., 167: 21, abstract 84, 2002 PREVENÇÃO Rio Araguaia – temporada 2009