Este documento discute hérnias discais lombares e dor lombar aguda, incluindo anatomia relevante, classificações de hérnias, e abordagens imagiológicas como radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e imagiologia por tensor de difusão.
Terapia Celular: Legislação, Evidências e Aplicabilidades
Hérnias Discais
1. Hérnias discais lombares e
dor lombar aguda
Ana Rita Rodrigues nº 2013136
Daniela Costa nº 2013430
João Augusto Ribeiro nº2013233
Sara Silva nº 2009301
Zenito Cruz nº 2013428
Turma 6
UC: Imagiologia e Anatomia Clínicas
Docente: Professor Doutor Tiago Bilhim
Junho de 2015
3. Anatomia
American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Medula
espinhalRaíz Nervosa
Núcleo
Pulposo
Anel
Fibroso
Ligamento
longitudinal posterior
Ligamento
longitudinal anterior
NETTER, Frank H.; Atlas de Anatomia Humana;
5ªEd. Artmed Editora
http://www.scoliosisassociates.com/subject.php?pn=lum
bar-sprains-strains-001
4. Processo de Herniação
Desidratação e perda de
elasticidade do núcleo
pulposo e do anel fibroso
Perda das propriedades
mecânicas e
desorganização
Aparecimento de
fissuras que se estendem
do núcleo ao anel fibroso
Herniação (quando
sujeito a compressão por
flexão)
Degeneração
discal
Protrusão
Extrusão
Sequestro
http://morphopedics.wikidot.com/lumbar-disc-herniation
5. Hérnias- classificação
Disco Normal
Hérnias
Localizadas
<50% do disco
Focal
<25%
circunferência
do disco
“broad-based”
25-50%
circunferência
do disco
Generalizadas
>50% disco
Hérnia “Broad-based”Hérnia Focal
FARDON, D.; MILETTE, P.; Nomenclature and
Classification of Lumbar Disc Pathology; SPINE
Volume 26, Number 5, pp E93–E113; 2001
16. Ressonância Magnética
KALEMCI et al; Lumbar Disc Herniation Associated with Contralateral Neurological
Deficit: Can Venous Congestion Be the Cause?; Asian Spine Journal; 2013
30. Hérnias discais lombares e
dor lombar aguda
Ana Rita Rodrigues nº 2013136
Daniela Costa nº 2013430
João Augusto Ribeiro nº2013233
Sara Silva nº 2009301
Zenito Cruz nº 2013428
Turma 6
UC: Imagiologia e Anatomia Clínicas
Docente: Professor Doutor Tiago Bilhim
Junho de 2015
Notas do Editor
A coluna vertebral é constituída por 4 porções:
-Cervical (7 vertebras)– lordose
-toraxica (12 vertebras)- sifose
-lombar (5 vertebras)- lordose
-sacro coccígea (5 vertebras sagradas soldadas e 2/3 coccis)- sifose
Constituída ao longo do seu comprimento por corpos vertebrais (vertebraS) e discos intervertebrais, que por sua vez têm uma porção central gelatinoso designada de nucleo pulposo e um anel periferico, o anel fibroso.
De referir ainda, que esta disposição da coluna ao longo do seu comprimento eé reforçada pelo ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior (também depois comprometidos no processo de herniação por vezes).
Ainda de salientar que a porção anterior da coluna vertebral (discos+corpos vertebrais) têm função amortecedora e a porçao posteior (arcos vertebrais + 7 processos) de proteger a medula espinhal e conteudo do canal vertebral.
A coluna vertebral é constituída por 4 porções:
-Cervical (7 vertebras)– lordose
-toraxica (12 vertebras)- sifose
-lombar (5 vertebras)- lordose
-sacro coccígea (5 vertebras sagradas soldadas e 2/3 coccis)- sifose
Constituída ao longo do seu comprimento por corpos vertebrais (vertebraS) e discos intervertebrais, que por sua vez têm uma porção central gelatinoso designada de nucleo pulposo e um anel periferico, o anel fibroso.
De referir ainda, que esta disposição da coluna ao longo do seu comprimento eé reforçada pelo ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior (também depois comprometidos no processo de herniação por vezes).
Ainda de salientar que a porção anterior da coluna vertebral (discos+corpos vertebrais) têm função amortecedora e a porçao posteior (arcos vertebrais + 7 processos) de proteger a medula espinhal e conteudo do canal vertebral.
The nucleus pulposus (and the entire intervertebral disc) provides shock absorption for the spine.
http://morphopedics.wikidot.com/lumbar-disc-herniation
Excesso de peso e fazer atividades que demandem grande esforço físico são fatores que podem desencadear problemas nas costas, entre elas a hérnia de disco. Movimentos de repetição no trabalho que exigem muito dos músculos das costas podem causar desgaste dos discos e, consequentemente, levar à hérnia.
Há evidências também de que a genética possa ter um papel de importância no desenvolvimento de hérnias de disco. Isso quer dizer que você está em maior risco para hérnia de disco se seus pais, irmãs ou irmãos possuem a doença.- nutação de gene envolvido na produção de proteinas envolvidas na regulaçao da matriz extracelular como MMP2 e THBS2.
Este processo ocorre gradualmente com o envelhecimento ou trabalho que exijam pegar em muito peso, ou actividades com rotações bruscar e repetitivas.
No entanto, existem outras causa de hernias discais, em que não há todo um processo lento, e há mesmo rompimento do anel fibroso, como em caso de traumatismo, com hiperflexão da coluna lombar? – HERNIA
Hérnia- É um deslocamento de uma porção de disco intervertebral da sua localização normal. O ânel fibroso enfraquece ou rompe permitindo que uma parte do núcleo pulposo se introduza através dele, fazendo saliência podendo comprimindo a raiz nervosa respectiva.
Nota: A hérnia pode ser o extravasamento de nucleo pulposo, mas também de anel fibroso, fragmento de vertebra ou uma combinação de todos estes.
Quanto á sua classificação, segundo a porção de disco IV envolvido, podemos classificar as hernias em localizadas, quando menos de 50% disco está envolvido ou generalizadas quando mais de 50%disco esta envolvido. Dentro das localizadas, ainda se pode subdividir em hernias focais quando menos de 25% da circunferencia do disco esta envolvida e broad based, quando a circunferencia do disco esta envolvida de 25 a 50% como podemos verificar na figura e NO PLANO AXIAL!
Ainda podemos classificar as hernias quanto á forma do material herniado. Existe a protrusão quando a maior distância em qualquer plano, entre as arestas do material herniado é menor do que a distância entre as arestas da base nesse mesmo plano. Existe também a extrusão que é exactamente o oposto como podemos verificar na figura. Sendo ainda de referir que a extrusão pode nomear se especificamente de sequestro caso o material herniado tenha perdido completamente a continuidade com o disco de origem. Sendo que o termo “migração” pode ser usado quando queremos referir todo o processo relativo a porçao de material herniado que está afastado do local de extrusão, independentemente de ter sido ou não sequestrado.
Hérnia- É um deslocamento de uma porção de disco intervertebral da sua localização normal. O ânel fibroso enfraquece ou rompe permitindo que uma parte do núcleo pulposo se introduza através dele, fazendo saliência podendo comprimindo a raiz nervosa respectiva.
Nota: A hérnia pode ser o extravasamento de nucleo pulposo, mas também de anel fibroso, fragmento de vertebra ou uma combinação de todos estes.
Quanto á sua classificação, segundo a porção de disco IV envolvido, podemos classificar as hernias em localizadas, quando menos de 50% disco está envolvido ou generalizadas quando mais de 50%disco esta envolvido. Dentro das localizadas, ainda se pode subdividir em hernias focais quando menos de 25% da circunferencia do disco esta envolvida e broad based, quando a circunferencia do disco esta envolvida de 25 a 50% como podemos verificar na figura e NO PLANO AXIAL!
Ainda podemos classificar as hernias quanto á forma do material herniado. Existe a protrusão quando a maior distância em qualquer plano, entre as arestas do material herniado é menor do que a distância entre as arestas da base nesse mesmo plano. Existe também a extrusão que é exactamente o oposto como podemos verificar na figura. Sendo ainda de referir que a extrusão pode nomear se especificamente de sequestro caso o material herniado tenha perdido completamente a continuidade com o disco de origem. Sendo que o termo “migração” pode ser usado quando queremos referir todo o processo relativo a porçao de material herniado que está afastado do local de extrusão, independentemente de ter sido ou não sequestrado.
O núcleo pulposo vai herniar para o canal vertebral e comprime a medula espinhal ou as raízes dos nervos da cauda equina. As herniações usualmente estendem-se póstero-lateralmente, onde o anel fibroso é relativamente fino, e onde não recebe suporte dos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Uma herniação póstero-lateral é mais provável de ser sintomático pela proximidade das raízes nervosas.
slide. Os nervos mais comprimidos serão L5 e S1. A nível lombar no forame intervertebral o disco vai delimitar apenas a porção ântero-inferior, e as raízes saem da porção superior, sendo por isso que os nervos comprimidos estão abaixo da compressão sendo que
uma herniação do núcleo polposode L4/L5 local onde passa o nervo espinhal L4 comprime o nervo L5 que está a passarpor baixo (imagem de cima). A compressão de L5 tem uma dor que irradia para o primeiro dedo do pé e S1 para o bordo do pé.
Referir que as hernias mais frequentes são entre l4/l5 e l5/s1 ! Referir que muitas vezes está associada a ciática devido ao comprometimento de raízes do nervo isquiatico!!!
À esquerda: http://iddtherapy.info/X-Ray-vs.-MRI.html Note the difference between the L3/4 [black arrow] and L4/5 [white arrow] disc spaces.
The white arrow shows the collapse, "degenerative" disc compared to the "normal" L3/4 disc space.
À direita: In a discogram, a contrast liquid is injected into the center of one or more spinal discs using x-ray guidance. This injection may temporarily reproduce the patient's back pain symptoms. As part of the procedure, an x-ray or CT scan also may be performed to obtain pictures of the injected disc. Figura - lateral radiographic projections show a normal bilocular L2/3 disc. There is small posteroinferior tear of the L3/4 disc that was asymptomatic. The L4/5 disc is decreased in height, and had extensive annular disruption and posterior protrusion. The L4/5 disc was also symptomatic.
Antigamente, usado como estudo primário da estenose espinhal. Atualmente, é pedido em caso da CT e da RM não identificarem nada e o médico ainda entenda que a dor tem patologia da coluna ou dos nervos espinhais. Um mielograma fornece uma visualização diferente da medula espinhal e em particular dos nervos espinhais e pode ser a única maneira da compressão das estruturas ser confirmada. Ainda é uma técnica importante para avaliar a variação da extensão da estenose, de acordo com a hiperflexão e hiperextensão, postura-dependente. (radiografias funcionais)
É injetado um contraste através da dura máter no canal medular. Pode ser radiopaco
À esquerda: The dye is injected into the space surrounding the spinal cord and nerve roots. This dye is radiopaque, meaning it’s impenetrable by x-ray. Then x-rays and/or a CT scan are done. The scan can see fine details and can tell your doctor how your bones are affecting your nerves.
À direita: In a patient with neurogenic claudication, dynamic lateral myelograms of the lumbar spine with flexion (A) and extension (B) reveal significant cutoff at the L4-5 level (arrow) in extension only.
Continua a ser a única técnica com a acurácia para pacientes com implantes metálicos, que podem causar artefactos em RM e TC.
Figure 6 | Conventional myelography in a patient with a posterior lumbal intervertebral fusion and positional back pain. A reactive hypermobility adjacent to the fused segment is viewed in a | a reclined position and b | an inclined position. A moderate ventral slipping is evident in the inclined position. No substantial positional effect on the sagittal diameter of the thecal sac can be observed.
À esquerda - Extensive ossification of a long-standing right medial disc extrusion in severe spondylosis and osteochondrosis at L5/S1.
Left mediolateral disc protrusion at L4/5, also with small calcification.
À direita - This sagittal reconstruction of the lumbar spine obtained following a lumbar discogram shows contrast, (white), within the L4/5 disc which has a normal appearance. The appearance of contrast within the L5/S1 disc is abnormal demonstrating a degenerated disc with a mild posterior disc protrusion/herniation.
Mostra degeneração óssea, osteofitos, calcificações
Complementar com mielograma
Uma limitação da CT é que as raízes nervosas e a medula espinhal não podem ser visualizadas, porque essas estruturas tem densidades semelhantes ao LCR. Este problema pode ser ultrapassado com mielografia CT.
A mielografia TC permite ver na mesma as calcificações, osteofitos, doença degenerativa, porque tem melhor definição do osso cortical. Assim, ao juntar-se a mielografia, conseguimos diferenciar as raizes nervosas do LCR, e estudar o seu percurso. É muito indicado para avaliação de estenose espinhal lombar, compressão das raízes nervosas. Muito importante na avaliação da coluna no pós-operatório com poucos artefactos relacionados com hardware cirúrgico, normalmente visualizados na RM. Também por causa de pacientes com pacemakers.
Agentes de contraste – iopamidol, e iohexol.
Tanto esta como a mielografia RX são muito invasivas.
Figura - Multisegmental disc degeneration revealed by CT myelography. a | A sagittal reformatted CT myelograph reveals a multisegmental severe disc degeneration, with disc space height reduction, vacuum phenomenon and endplate sclerosis of the lower lumbar spine, as well as thecal sac compressions at the L3–4 and L4–5 levels (arrows). b–d | Axial reformatted images show a circumscribed severe Lss of L3–4, with a typical hourglass constriction of the thecal sac (arrow) adjacent to relatively normal areas. Abbreviation: Lss, lumbar spinal stenosis.
ftp://82.239.144.183/bibli/-%20Revue%20Articles%20FB/Biblio%20090710/322.0907-Lumbar%20spinal%20stenosis,%20Syndrome,%20Diagnostics,%20Treatment%20(Siebert,%20Nature%20Neurol).pdf
https://myhealth.alberta.ca/health/medications/pages/conditions.aspx?hwid=zm5009
Preferencial para tecidos moles, como nervos e ligamentos
Perda de água num disco, hipertrofia, estenose ou disco herniado
KALEMCI et al; Lumbar Disc Herniation Associated with Contralateral Neurological Deficit: Can Venous Congestion Be the Cause?; Asian Spine Journal; 2013
tipos NÃO ANATOMICOS de herniação
Indicações cirúrgicas - Uma extrusão pode cirurgicamente removida sem anulectomia (extração do anel fibroso), enquanto uma protrusão, precisa de anulectomia. Daí que se a hérnia tiver indicação cirúrgica, é obrigatório informar o cirurgião.
tipos ANATOMICOS de herniação
tipos ANATOMICOS de herniação
tipos ANATOMICOS de herniação
BAKAR, B.; TEKKOK, I.; Far Lateral Disc Herniation Evaluated by Coronal Magnetic Resonance Imaging: Case Series; Turkish Neurosurgery; 2015
A CT myelogram is most useful for patients who cannot undergo MRI (e.g., those with pacemakers or cochlear implants), or for those in whom MRI provides limited information (e.g., those with extensive metal in the spine).