Traumatismo raquimedular por FAF

1. Erion Junior de Andrade
R1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP
Ferimentos por arma de fogo
da coluna vertebral

2. 1. Introdução:
• Um TRM por arma de fogo pode ser um evento
devastador levando a considerável morbidade e
mortalidade dos feridos.
• Devido ao aumento da violência em áreas
urbanas, FAFs são uma importante causa de
morbidade e mortalidade na população,
especialmente entre os jovens.

3. 1. Introdução:

4. 1. Introdução:
• A recuperação funcional em pacientes com
déficits neurológicos decorrentes de FAF é
geralmente pior do que o de vítimas de
acidentes de trânsito ou aqueles com ferimentos
por arma branca.

5. 1. Introdução:
• Embora o manejo dos TRM por FAF varie entre
os serviços, os objetivos gerais do tratamento
incluem:
manutenção ou restauração da estabilidade da
coluna vertebral mecânica e função neurológica e
prevenção das complicações da lesão e
tratamento.

6. 2. Epidemiologia:
• A incidência de lesões penetrantes à coluna
vertebral tem aumentado = 13-17% de todos os
traumas de coluna.

7. 2. Epidemiologia:
Dados epidemiológicos de TRM por FAF em
hospitais brasileiros/idade.

8. 2. Epidemiologia:
Perfil das vítimas:
1. Jovens < 30 anos
2. sexo masculino (78-94%)
3. baixa condição socioeconômica
4. muitos sofrem de déficits neurológicos por
causa da lesões.

9. 2. Epidemiologia:
• Alguns estudos mostram que a localização da
lesão determina o défict, de modo a que lesões
cervicais levam a déficits neurológicos
competos em ~ 70% dos casos ao passo que as
lesões de nível lombossacral são incompletos
em ˜70% dos casos.

10. 3. Balística
• A energia cinética de um objeto depende da sua
massa e da velocidade
• A velocidade do projétil determina o potencial
de agressão da arma no entanto, a energia não
é o único fator que contribui para o dano
tecidual.

11. 3. Balística
• Existem, portanto, três mecanismos de danos nos
tecidos:
1- impacto direto do projétil,
2 - a pressão de ondas de choque e
3- cavitação temporária
• Por isso  déficits neurológicos decorrentes de
FAF em a coluna vertebral podem ocorrer mesmo
sem trauma direto ou a violação do canal medular.

12. 3. Balística

13. 3. Balística

14. • Tipo I: TRANSFIXANTE (pequenos fragmentos são
encontradas no interior do canal);
4. Classificação fraturas

15. • Tipo II: INTRACANALICULARES (quando todo o
projétil está dentro do canal);
4. Classificação fraturas

16. • Tipo III: LESÕES INTERVERTEBRAIS (quando o
projétil está dentro do espaço do disco
intervertebral;
• lesão medular não associadas com a perfuração
de vísceras abdominais ou
• (B) lesão com perfuração de órgãos abdominais.
•
4. Classificação fraturas

17. • Na maioria dos casos de FAF, a lesão é
transfixante, e apenas pequenos fragmentos
(<50% do projétil) permanecem no canal
espinhal.
4. Classificação fraturas

18. Anamnese:
• Se possível: direção do tiro, tipo de arma ou de
projétil, a proximidade e o número de disparos.
• Um colar rígido + prancha rígida deve ser
colocado para proteger a coluna cervical até
exames de imagem completos e devidamente
analisados.
• No entanto, imobilização prolongada
desnecessamente, potencialmente traz um
prognóstico negativo e até mesmo aumento na
mortalidade.
5. Manejo inicial
Stroke. 2013;44:2361-2375

19. 5. Manejo inicial

20. 5. Manejo inicial
• O paciente deve ser despido e procura-se
cuidadosamente em busca dos orifícios.
• Como já foi dito, a maioria dos FAFs são
transfixantes. Os orifícios devem ser
diferenciados como de entrada (com bordas
regulares e limpas) ou saída .
• O exame físico da coluna vertebral deve seguir,
como em outros tipos de trauma na região, com
a palpação de todos os processos espinhosos
em busca de crepitação, lacunas e pontos de
dor e com um exame neurológico completo.

21. 6. Diagnóstico Radiológico
• Duas radiografias ortogonais devem ser realizados
para diagnosticar fraturas e localizar os projéteis.
• A estabilidade da coluna vertebral pode ser avaliada
por radiografia dinâmicas (em flexão e extensão); no
entanto, esta imagem requer que o paciente esteja
acordado e neurologicamente normal, que é mais fácil
de poucos dias após a lesão, quando as dores e
espasmos diminuíram.
• Projéteis de baixa velocidade, o mais comum em
circunstâncias civis, normalmente não causam
instabilidade na coluna

22. 6. Diagnóstico Radiológico
• TC é o exame de eleição, pois permite uma melhor
localização da bala, a definição de danos ósseos e a
presença de fragmentos intracanaliculares. Também
permitindo avaliação da instabilidade.
• O uso da RNM é controverso. Apesar da sua vantagem
de uma melhor delimitação dos elementos do tecido e
dos nervos moles, há um risco potencial de migração
da bala por causa do campo magnético, o que pode
causar ou agravar o déficit neurológico. No entanto,
numerosos estudos não confirmaram esta fato...

23. • ATLS;
• Em geral lesões na coluna vertebral
deve ser deixadas para um segundo
procedimento cirúrgico.
• Vacinação contra o tétano de acordo
com status vacinal do paciente.
7. Tratamento

24. Deve ser iniciada imediatamente com antibióticos de largo
espectro em todos os casos, durante 48-72h,
especialmente em pacientes com perfuração do trato
gastrointestinal, com alto risco de infecção.
A administração de antibióticos de amplo espectro por via
intravenosa prorrogado por 7-14 dias reduz a taxa de
infecção em comparação com a administração de 48-72 h
7. Tratamento: ATB

25. Obs: a remoção cirúrgica da bala e do osso
desbridamento não são considerados
necessários ou eficazes na prevenção de
complicações infecciosas e deixar o projétil
alojada na coluna vertebral não é um fator de
risco para infecções.
7. Tratamento

26. No Brasil, a Associação Médica Brasileira publicou o
Projeto de orientação, com o objetivo de padronizar os
procedimentos em instituições médicas públicas e
privadas, bem como em hospitais de ensino. Quanto às
orientações que o uso de corticosteróides não
produz nenhum benefício para o paciente com
lesão na medula espinal.
7. Tratamento – corticóides?

27. • O tratamento cirúrgico da GSW na coluna vertebral
permanece controverso:
1. laminectomia descompressiva tem se mostrado
ineficaz para a recuperação neurológica.
2. a remoção da bala pode não ser capaz de reduzir
infecção
3. A principal evidência de recuperação é em casos de
déficits incompletos, especialmente na região lombar
(cauda equina), em que o procedimento é realizado
precocemente .
7. Tratamento cirúrgico

28. As únicas indicações absolutas para a cirurgia em FAF
espinhal é a presença de fístula liquor cutânea ou pleural
ou a presença de progressão do déficit neurológico
associado à compressão de elementos neurais
evidenciado em exames de imagem .
7. Tratamento cirúrgico

29. Qual cirurgia?
Laminectomia descompressiva.
7. Tratamento cirúrgico

30. Para quem?
Deve ser consideradas em pacientes com déficit
neurológico parcial, especialmente aqueles com cauda
eqüina, com o envolvimento de imagens mostrando do
canal espinhal por fragmentos de osso ou metal.
Quando?
A operação deve ser realizada nas primeiras 24-48 horas,
desde que as lesões potencialmente fatais foram tratadas
e o paciente está clinicamente estável.11, 23, 61, 66, 67
7. Tratamento cirúrgico

31. • Outra indicação para a cirurgia da coluna vertebral é a
instabilidade causada por fraturas associadas.
• Difere de outros traumas pois: qualquer grau de
curvatura pode representar instabilidade  indicação
de instrumentação cirúrgica e fusão.
• Outra causa importante de instabilidade é uma ampla
laminectomia descompressiva, exigindo também a
fixação para evitar deformidades iatrogênicas.
7. Tratamento cirúrgico

32. INDICAÇÕES:
1. deterioração neurológica em um paciente com déficit
incompleto
2. Presença de fístula liquórica exteriorizada (risco de
meningite)
3. instabilidade mecânica
4. toxicidade instalado
5. Localização da bala em risco de migração (dentro do
disco ou intracanal)
6. Localização da bala em risco de toxicidade (articular ou
intracanal)
7. Tratamento cirúrgico

33. 7. Tratamento cirúrgico

34. DOR é provavelmente a complicação mais comum a
longo prazo e é bastante prevalente nos casos de
envolvimento da cauda equina e cone medular.
A remoção da bala não está associado com a resolução da
dor.
8. Complicações

35. Infecções como osteomielite, meningite ou abcessos
podem ter consequências catastróficas e são difíceis de
tratar, com má responsta terapêutica.
Normalmente, a escolha é de teicoplasmina, a uma dose
de 400 mg duas vezes por dia, e amicacina, 750 mg de
uma dose diária durante 5 dias. Em casos com perfuração
do intestino, se adiciona metronidazol a uma dosagem de
500 mg, três vezes ao dia, durante um período de 5-7 dias.
8. Complicações

36. Intoxicação sistemica pelo chumbo (saturnismo) é
uma complicação rara mas relatada, principalmente
quando o projétil permanece alojado.
Fatores determinantes: localização (principalmente intra
articular – sinóvia favorece absorção sistêmica).
8. Complicações

37. O desbridamento do tecido desvitalizado diminui a
prevalência de sepse e infecções secundárias, com um
baixo índice de complicações secundárias dos
procedimentos.
8. Projéteis de alta energia

38. • Os objetivos globais do tratamento cirúrgico do
TRM é otimizar o potencial de recuperação da
função neurológica e minimizar a ocorrência de
complicações.
• Os procedimentos cirúrgicos específicos devem
ser escolhidos de forma racional baseada na
natureza da lesão e devem seguir a maneira em
que são tomadas as decisões para o tratamento
de outras condições da coluna vertebral.
9. Conclusão