Angiotomografia

CIRCULAÇÃO CEREBRAL O encéfalo utiliza cerca de um quinto do sangue bombeado pelo coração A cada minuto passam pelo encéfalo cerca de 800 ml de sangue. O fluxo contínuo é necessário porque o encéfalo extrai energia do metabolismo aeróbio da glicose que lhe é entregue pelo sangue.

CIRCULAÇÃO CEREBRAL A circulação cerebral possui dois sistemas nutridores : CAROTÍDEO VERTEBRO BASILAR

Sistema carotídeo Dominante e responsável pela irrigação dos três quartos anteriores dos hemisférios cerebrais, através das artérias cerebrais anterior e média e da artéria coroideana anterior.

Sistema vertebro basilar Vasculariza o tronco cerebral, cerebelo, e a porção posterior dos hemisférios cerebrais através da artéria cerebral posterior.

1. Artéria carótida externa (ACE): Origem: artéria carótida comum se anastomosa com ramos da carótida interna . Ramos: Esfenopalatina, maxilar, meníngea média, occipital, temporal superficial,RR supretocleares da artéria oftálmica, facial, RR supratrocleares da artéria oftálmica

2. Artéria carótida interna (ACI): Origem: artéria carótida comum Ramos supraclinóides: Artéria oftálmica Artéria coroidiana anterior Artéria comunicante posterior Ramos intracerebrais: Artéria cerebral média Artéria cerebral posterior

3. Artérias do sistema vértebro-basilar: Tem origem das subclávias Composição: Artéria vertebral direita e esquerda Artéria basilar

artéria basilar Relações: As vertebrais entram pelos forames da sexta vértebra e sobem pelos foramens transversos atravessando a dura-máter e penetrando pelo forâmen magno. Une-se na junção do bulbo pontina formando a artéria basilar.

Ramos da basilar Ramos intracranianos laterais: artéria espinhal anterior Ramos intracranianos mediais: artéria cerebelar póstero-inferior Ramos basilar: artéria cerebral posterior

Sistema Vértebro-basilar 2.2.l – Artérias vertebrais: a. artéria espinhal anterior b. artérias espinhais posteriores c. art. cerebelar inferior posterior 2.2.2 - Artéria basilar: a. art. cerebelar inferior anterior b. artéria labirintica c. artérias pontinas d. artéria cerebelar superior e. artéria cerebral posterior

Circulo Arterial (Poligono de Willis) É um anel arterial no qual os dois sistemas estão interligados por pequenos ramos comunicantes posteriores . O círculo é completado pelo ramo comunicante anterior , que liga as duas artérias anteriores do cérebro.

Circulo arterial Pode funcionar como válvula de segurança sempre que houver diferença de pressão intracraniana.

Circulo arterial do cérebro (Poligono de Willis) 2.3.1 - artérias cerebrais posteriores 2.3.2 - ramos comunicantes posteriores 2.3.3 - artérias cerebrais médias ou as carótidas internas 2.3.4 - artérias cerebrais anteriores 2.3.5 - ramo comunicante anterior

4. Artéria cerebral anterior: Território: lobo frontal Superfície superior do hemisfério cerebral Superfície medial de ambos hemisférios exceto calcarino Anastomose com ramos da artéria cerebral média

5. Artéria recorrente de Heubner: Origem: primeira porção da artéria cerebral anterior. Território: perna anterior da cápsula interna Cabeça anterior e inferior do núcleo caudado Porção anterior do globo pálido e putâmen Região anterior do hipotálamo Bulbos e feixes olfativos Fascículo uncinado

6. Artéria coroidiana anterior: Origem: artéria carótida interna porção supraclinóide. Território: hipocampo anterior Uncus e amígdala Globo pálido Corpo geniculado e tálamo lateral Porção inferior da cápsula interna

7. Artéria cerebral média: Origem: artéria cerebral inferior . Território: superfície lateral dos hemisférios Putâmen Cabeça e corpo do núcleo caudado Superfície cortical do lobo temporal Fissura de Sylvius

8. Artéria cerebral posterior: Origem: artéria basilar . Território da divisão anterior: superfície anterior do lobo temporal Território da divisão posterior: lobo occipital Substância negra, pedúnculo cerebelar e hipocampo.

Território de irrigação das artérias cerebrais: 2.4.l - Artéria cerebral anterior 2.4.2 - Artéria cerebral média 2.4.3 - Artéria cerebral posterior

9. Artérias vertebrais: Território: pirâmides e olivas inferiores Lemnisco medial e fascículo longitudinal medial Fibras do nervo hipoglosso Principais características: hipostesia facial ipsilateral e ataxia, hemiparesia contralateral, alterações dos nervos cranianos ipsilaterais.

10. Feixe longo da vertebral e cerebelar póstero-inferior: Território: feixes espinotalâmicos Núcleos vestibulares, sensorial facial, vagais e glossofaríngeo.

11. Artéria cerebelar antero-inferior: Território: lateral da ponte ( 7º e 8º par de nervos cranianos) Raiz do trigêmeo Núcleo coclear e vertebral

12. Artéria cerebelar superior: Território: porção dorsal do mesencéfalo.

Retorno Venoso As veias que drenam o tronco encefálico e o cerebelo seguem mais ou menos as artérias dessa região. As veias que drenam o cérebro nem sempre tem trajetos paralelos as suas artérias. Essa drenagem é feita por meio de veias profundas e seios da dura-máter que desembocam nas veias jugulares.

Veias cerebrais: Sistema venoso superficial: córtex cerebral Veias superficiais superiores Veias superficiais inferiores DRENAGEM VENOSA:

1.2 - Sistema profundo: (centro branco medular, tronco e cerebelo)

As veias corticais drenam para o seio sagital superior

As estruturas mais profundas drenam para o seio sagital inferior e para a grande veia cerebral ou de Galleno , que se unem ao seio reto

Este corre posteriormente ao longo da intersecção da foice cerebral e do território unindo-se ao seio sagital superior dos quais surgem os dois seios transversos que por sua vez formam o seio sigmóide que drena a jugular interna

Patologias AVC (AVE) Isquêmico / hemorrágico Aneurisma

AVE ou AVC O termo acidente vascular cerebral (AVC) significa o comprometimento súbito da função cerebral causado por inúmeras alterações histopatológicas que envolvem um ou vários vasos sangüíneos intracranianos ou extracranianos. Estas doenças cerebrovasculares constituem a terceira causa de morte no mundo , perdendo somente das cardiopatias em geral e o câncer.

AVE ou AVC O acidente vascular cerebral pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular.

AVE ou AVC Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) são causados por um baixo fluxo sangüíneo cerebral (isquemia) Os outros 20% por hemorragias tanto intraparenquimatosas como subaracnóideas

acidente vascular isquêmico Ocorre oclusão de um vaso sangüíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro, interferindo com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada, produzindo uma sintomatologia ou déficits característicos

acidente vascular hemorrágico Ocorre hemorragia (sangramento) local, com outros fatores complicadores tais como aumento da pressão intracraniana, edema (inchaço) cerebral, entre outros, levando a sinais nem sempre focais

A figura 6A mostra o estreitamento acentuado da bifurcação da carótida com prometendo o fluxo sangüíneo. A 6B mostra ulceração de placa de ateroma que provoca liberação de fragmentos do trombo.

O grande problema desta patologia não se encontra apenas no elevado índice de mortalidade, mas, sim, na incapacitação que impõe ao indivíduo, como por exemplo, não se alimentar ou locomover sozinho além do problema social

Cerca de 40 a 50% dos indivíduos que sofrem um acidente vascular cerebral estarão mortos após 6 meses. A maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades residuais significativas.

FATORES DE RISCO 1. hipertensão arterial sistêmica (HAS); 2. diabetes; 3. dislipidemia e obesidade; 4. tabagismo; 5. álcool; 6. anticoncepcional oral; 7. doenças associadas que acarretem aumento no estado de coagulabilidade (coagulação do sangue) do indivíduo

- perda da visão de um olho; - hemi ou homoparesia; - hemi ou homoplegia; - disfasia; - déficits sensitivos em hemicorpo. Sintomas do sistema carotídeo:

Sintomas do sistema vertebral: - diplopia; - disartria; - disfagia; - desequilíbrio; - sintomas do território carotídeo

1. Fraqueza: O início agudo de uma fraqueza em um dos membros ou face é o sintoma mais comum dos AVC

2. Distúrbios visuais: A perda da visão em um dos olhos, principalmente aguda, alarma os pacientes geralmente os leva a procurar avaliação médica. O paciente pode ter uma sensação de sombra ou cortina ao enxergar ou ainda pode apresentar cegueira transitória (amaurose fugaz).

3. Perda sensitiva: A dormência ocorre mais comumente junto com a diminuição de força, confundindo o paciente; a sensibilidade é subjetiva.

4. Linguagem, deglutição e fala (afasias): É comum os pacientes apresentarem alterações de linguagem e fala, podendo ou não estar afetada a linguagem compreensiva.

5. Convulsões: nos casos de hemorragia intracerebral, do acidente vascular dito hemorrágico, os sintomas podem se manifestar como os já descritos acima, geralmente mais graves e de rápida evolução.

6. Perda de consciência Pacientes com qualquer grau de perturbação da consciência devem ser vistos como exibindo alto risco de vida, as causas dessa perda de consciência devida o AVC podem ser inúmeras.

TRATAMENTO Inicialmente deve-se diferenciar entre AVC isquêmico ou hemorrágico. O tratamento inclui a identificação e controle dos fatores de risco, o uso de terapia antitrombótica e endarterectomia (cirurgia para a retirada do coágulo da artéria) de carótida . O AVC em evolução constitui uma emergência, devendo ser tratado em ambiente hospitalar com o auxílio de uma equipe multiprofissional.

ANEURISMA O aneurisma pode ser induzido pela hipertensão, pelo depósito excessivo de gordura nas artérias, ou por traumatismo craniano, como quedas. Nos casos do traumatismo craniano , a lesão decorrente da queda é a causadora do aneurisma, devido à criação de um abcesso no local.

Sintomas Um pequeno aneurisma, em fase inicial não produz sintomas . Ao aumentar, o indivíduo pode ter sintomas como dor de cabeça , sensibilidade a luz, náusea , vômito e perda de consciência . A ruptura do aneurisma é perigosa e geralmente causa sangramento dentro do cérebro podendo causar morte. Está situação é um dos tipos de derrame cerebral . A morte pode ocorrer, se houver o comprometimento de áreas vitais como as de controle da respiração ou da pressão arterial .

Tratamento O tratamento deve ser rápido e é cirúrgico , sendo complicada devido às dificuldades no acesso ao local sem lesar mais o cérebro, e como manter íntegra a circulação sanguínea da parte antes irrigada por esta artéria. Dependendo do local deste aneurisma no cérebro, a cirurgia pode ser mais ou menos arriscada. É tratada pelo neurocirurgião . Existem duas formas básicas de tratamento: por microcirurgia e por via endovascular. Quando o aneurisma é descoberto antes de ocorrer rupturas, uma cirurgia chamada microcoil trombosis pode ser realizada . O processo do balão de embolização só é recomendado em pacientes em que cirurgia pode ser muito arriscada

Prognóstico Depende da extensão e da posição do aneurisma Da idade da pessoa, da saúde geral e da sua condição neurológica. Dos 30.000 novos casos de Aneurisma Cerebral existentes nos Estados Unidos da América por ano, apenas 20% ficam vivos e bem de saúde , 20% ficam vivos mas incapacitados e 60% morrem.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM ARTERIOGRAFIA ANGIO RM DOPPLER ANGIO TC

ARTERIOGRAFIA MÉTODO INVASIVO GRANDE QUANTIDADE DE CONTRASTE ALTAS DOSES DE RADIAÇÃO LOCAL ESPECÍFICO POSSIBILITA TRATAMENTO MÉTODO “OURO” NO DIAGNÓSTICO VASCULAR

ANGIO RM Ótima resolução espacial, Avaliação em 3 planos, Estudo do parênquima encefálico com uso concomitante de técnicas funcionais como difusão, perfusão, ativação cerebral, espectroscopia. A angio-RM é realizada quando há tempo e indicação para melhor caracterização da lesão. Estudo dos sistemas arterial e/ou venoso intracranianos

DOPPLER O estudo ultra-sonográfico permite a caracterização precisa de placas de ateroma e também a estimativa do grau de estenose vascular

ANGIO TC Vantagens: Maior disponibilidade Menor custo Maior rapidez do exame, que são fatos importantes visto que se trata de pacientes muitas vezes não cooperativos.

Equipamentos A angio-TC pode ser obtida com equipamento helicoidal ou preferencialmente multi-slice , para obtenção de imagens seqüenciais na região de interesse.

CT spiralé monocoupe CT spiralé multicoupes

Aquisição de maior volume de informações em menor tempo Melhor resolução espacial multislice

Contraste Iodado Contraste iodado e.v. Bomba injetora de infusão Velocidade de no mínimo 3 ml/seg. De 80 a 100 ml de contraste por exame

Planejamento temporal É importante, pois a aquisição é ultra-rápida e deve coincidir com o momento de maior opacificação dos vasos.

Tempo de contraste Bolus tracker Smart prep

Pré-contraste Pós-contraste A leitura do bolus de contraste deve ser feita na aorta descendente

Área de interesse Na angio tc de vasos cervicais devemos sempre incluir na aquisição, a crossa da aorta

PUNÇÃO A PUNÇÃO DEVE SER SEMPRE NO MSD , PARA EVITAR ARTEFATO DO FLUXO DO CONTRASTE PURO NA VEIA BRAQUIOCEFÁLICA ESQUERDA.

PUNÇÃO MSD , CONTRASTE VEIA BRAQUIOCEFÁLICA DIREITA.

PUNÇÃO MSE , CONTRASTE VEIA BRAQUIOCEFÁLICA ESQUERDA.

CONTRASTE E.V. MSE O CONTRASTE INJETADO PELO MSE, PROVOCA ARTEFATO DIFICULTANDO A VISUALIZAÇÃO DE ESTRUTURAS IMPORTANTES COMO A EMINÊNCIA DOS 3 GRANDES VASOS SUPRA AÓRTICOS

O posicionamento deve ser Planejado, de modo a evitar que os artefatos, principalmente metálicos atrapalhem a imagem

Posicionamento correto,com hiperextensão do pescoço, evitando sobreposição de artefatos metálicos na região das carótidas

Nas angio CT de vasos intracranianos O posicionamento deve obedecer o plano orbito-meatal, como uma CT de crânio rotina

Protocolos de aquisição Angio tc de vasos cervicais Angio tc de vasos intracranianos Angio tc de vasos intracranianos e cervicais

Parâmetros técnicos espessura de corte deve ser a menor possível, com interpolação de imagem Incremento 50% da espessura de corte MA / KV devem ser o máximo permitido pelo aparelho tempo de aquisição deve ser o necessário para acompanhar o percurso do contraste (Pitch / tempo de rotação)

Espessura de corte Nos aparelhos multislice a espessura de corte pode ser de até 0,6 mm e o incremento de até 0,3 mm.

MA / KV Devido a mínima espessura de corte, é necessário que a aquisição seja realizada com potente feixe de raios X para evitar-se artefatos de ruído nas imagens

Tempo de aquisição Pitch = Incremento (mm) por rotação do gantry ---------------------------------------------------- colimação (mm)

pitch Quanto maior o pitch menor o tempo de aquisição Quanto menor o pitch melhor a resolução de imagem

Pós-processamento A reconstrução tridimensional das imagens pelas técnicas : Projeção de intensidade máxima (MIP) Reconstrução de superfície ou de volume

Documentação A documentação, deve incluir todos os principais vasos, utilizando das ferramentas de pós-processamento (VR, MIP, Reformatações MP etc.) evidenciando cada um em sua melhor projeção.

(MIP) carótidas Carótida direita comum Carótida esquerda comum

(MIP) Tronco braquiocefálico Tronco braquiocefálico

(MIP) SUBCLAVIA ESQUERDA SUBCLAVIA ESQUERDA

(MIP) VERTEBRAIS ARTÉRIA VERTEBRAL DIREITA ARTÉRIA VERTEBRAL ESQUERDA

(MIP) 3 GRANDES RAMOS CROSSA DA AORTA SUBCLAVIA ESQUERDA CARÓTIDA ESQUERDA COMUM TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO

PROJEÇÃO LATERAL VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ

COMUM INTERNA EXTERNA CARÓTIDAS

ANGIO CT INTRACRANIANA VERTEBRAIS

CEREBRAL MÉDIA ESQ. BASILAR VERTEBRAL ESQ . ANGIO CT INTRACRANIANA

ANGIO CT INTRACRANIANA BASILAR

ANGIO CT INTRACRANIANA BASILAR CEREBRAL POSTERIOR

ANGIO CT INTRACRANIANA CEREBRAL MÉDIA ESQ.

PROJEÇÃO LATERAL VEIA DE GALENO

Dificuldades técnicas Dificuldades técnicas, como por exemplo, a semelhança dos coeficientes de atenuação do osso e do contraste não permite em muitos casos a precisa delimitação das lesões entre estas duas interfaces. Nestes pontos a análise baseia-se nos imagens fonte, bidimensionais

Contra-indicações são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado.

Pesquisa de Aneurismas A angio-TC ainda tem indicação restrita. As pequenas dimensões dos mesmos muitas vezes não permitem o diagnóstico. A angio-TC, como referido anteriormente, tem como limitação a proximidade do polígono de Willis, sede da maior parte dos aneurismas intracranianos, com os ossos da base do crânio.

Angio-TC carótidas A angio-TC é mais um método disponível para o estudo da bifurcação carotídea e constitue a melhor opção para a análise fidedigna do grau de estenose quando existem placas calcificadas extensas que dificultam o estudo ultra-sonográfico e que também são subestimadas na angio-RM. A TC permite a caracterização do material que constitui a placa, além de oferecer no plano axial a melhor análise do grau de estenose

Conclusão Os estudos de TC e RM permitem a avaliação detalhada da circulação arterial intra e extracraniana com suas diversas aplicações.

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