O documento descreve a anatomia macroscópica dos hemisférios cerebrais e as funções do córtex cerebral, incluindo: 1) as principais áreas corticais e suas funções sensoriais, motoras e cognitivas; 2) exame do estado mental para diferenciar doenças neurológicas e psiquiátricas; 3) testes simples para avaliação clínica.

1. Exame do Estado
Mental e das Funções
Corticais Superiores
Neuroliga - UNIVASF
Willma Danielle

2. Anatomia Macroscópica dos
Hemisférios Cerebrais

5. Anatomia Macroscópica dos
Hemisférios Cerebrais
 Giro pré-central – faixa motora;
 Lóbulo paracentral – controle vesical;
 Giro frontal medial: campos oculares frontais;
 Parte opercular e triangular do GFI do hemisfério dominante:
área motora da fala;
 Giro pós-central – córtex sensorial primário;
 Lóbulo parietal superior: área associativa somatossensorial;
 Lóbulo parietal inferior: córtex associativo para funções
somatossensorial, visual e auditiva.
 Lobo occipital – córtex visual;
 Lobo límbico* – unidade responsável pelas emoções.

6. Homúnculo

8. Córtex
 Evaginação da extremidade rostral do
tubo neural;
6º - 8º mês: organização em estratos;
 15-30 bilhões de células nervosas;
 Espessura varia de 4,5mm a 1,3mm.

9. Córtex
 Alocórtex – arquipálio e paleopálio
 Neocórtex ou isocórtex – neopálio
 Molecular (plexiforme);
 Granular externa;
 Piramidal externa;
 Granular interna;
 Piramidal interna (ganglionar);
 Multiforme.

11. Camadas corticais
 Camada supragranular
 Camada infragranular
 Isocórtex homotípico
 Isocórtex heterotípico
 Granular (coniocórtex) – giro pré-central
 Agranular – córtex calcarino

12. Áreas corticais

13. Necrose laminar cortical

14.  Fibras associativas
 Curtas
 Longas
 Fibras comissurais
 Corpo caloso
 Fibras de projeção
 Colunas corticais
Substância branca

15.  Flourens (1823) – tecido cerebral
equipotencial
 Gall, Penfield, Sherrington...
 Histologia idêntica com funções diferentes
 Plasticidade do sistema nervoso
 Dominância de um hemisfério –
linguagem, gnose e práxis
Funções do Córtex Cerebral e
Diagnóstico Cerebral Regional

16. Funções do Córtex Cerebral e
Diagnóstico Cerebral Regional
 Lobo Frontal
 Faixa motora, áreas pré-motora e motora suplementar, região pré-
frontal, campos oculares frontais e áreas motoras da fala
 Área pré-frontal
 Áreas 9 a 12, 32, 45 e 47
 Córtex pré-frontal dorsolateral
 Organizar tarefas auto-impostas
 Planejar, executar e monnitorar serie de ações visando um objetivo
 Controle oculomotor
 Predizer consequencias de ações
 Tomada de decisões tipo “não vou / vou”
 Personalidade
 Percepção de tempo
 Córtex pré-frontal medial
 Associações auditivas e visuais
 Processamento mnemônico de objetos
 Córtex orbitofrontal
 Ligado a sistema límbico
 Disfunção de comportamento social, labilidade emocional, distraibilidade

17.  Lobo Frontal
 Memória recente
 Juízo crítico, situações éticas e sociais
 Comportamento inadequado, descuido no vestuário e higiene
 Promiscuidade sexual
 Incapacidade de cuidar das finanças pessoais
 Incapacidade de se adaptar a novas situações
 Humor frequentemente eufórico, podendo ocorrer irritabilidade
 Apatia, indiferença, trocadilhos inadequados
 Incapacidade de ligar impressões imediatas a experiências passadas
 “Abulia” – dificuldade em iniciar e manter movimentos espontâneos e redução
da capacidade de resposta emocional, fala espontânea e interação social
 Não há foco definido cuja remoção acarrete demência
 Lesões maciças do lobo frontal podem provocar poucos sintomas
Funções do Córtex Cerebral e
Diagnóstico Cerebral Regional

18. Phineas Gage:
lobotomia frontal

19. Caso “EVR” – Eslinger e Damasio 1985
 35 anos
 Remoção de meningioma orbitofrontal
 QI e testes neuropsicológicos normais pós-cirurgia
 Empregou todo dinheiro num investimento mal pensado e perdeu
tudo
 Despedido de vários empregos – atraso e desorganização
 2h para se arrumar para ir ao trabalho
 Dias inteiros barbeando-se e lavando o cabelo
 Decisões de pequena importância analisadas ad infinitum
 Colecionava artigos fora de validade e inúteis – plantas mortas
latas vazias de suco de laranja, ventiladores quebrados...

20. Funções do Córtex Cerebral e
Diagnóstico Cerebral Regional
 Lobos Parietais
 Recepção, correlação, análise, síntese, integração, interpretação e
elaboração dos estímulos sensoriais recebidos (tato, pressão,
posição...)
 Discriminar graus mais finos e mais críticos de sensação
 Interpretações de relações especiais
 Aspectos gnósicos (conhecimento e reconhecimento da sensação)
 Estereognosia, grafestesia, discriminação de dois pontos e localização
tátil
 Sistemas visual e auditivo
 Afasia, agnosia, apraxia
 Crises motoras focais e paralisias faciais
 Lesão em lobo não dominante: apraxia, hemiapercepção, negação da
incapacidade – Síndrome da Anosognosia

21.  Lobos Occipitais
 Áreas de Brodmann 17, 18 e 19
 Todas suas funções estão ligadas direta ou indiretamente à visão
 Percepção de cor, tamanho, forma, movimento e iluminação
 Memórias visuais
 Casos mais complexos de reconhecimento e percepção visual,
revisualização e orientação espacial
 Manutenção da atenção visual
 Visão estereoscópica
 Capacidade de localizar a si próprio e objetos no espaço
 Síndrome de Balint – comprometimento psíquico da fixação visual
 Hemianopsia e escotomas
 Prosopagnosia, simultanagnosia
 Anosognosia de cegueira
 Metamorfopsia*
Funções do Córtex Cerebral e
Diagnóstico Cerebral Regional

22. Síndrome de Alice no País das
Maravilhas/ Síndrome de Todd

23.  Lobos Temporais
 Audição
 Lesões podem causar:
 Defeitos de campo superior contralateral
 Alucinações e distorções visuais, podendo haver autoscopia e componente
auditivo
 Macropsia e micropsia
 Cegueira psíquica ou agnosia visual
 Perda das reações de medo e raiva
 Hipersexualidade, bulimia e distúrbio grave de memória
 Crises uncinadas: alucinações olfativas
 Crises parciais complexas: automatismos, alucinações e ereção pilomotora,
com amnésia para o período do evento
 Neoplasias de lobo temporal só perdem para as do lobo frontal na
frequência com que causam sintomas mentais
Funções do Córtex Cerebral e
Diagnóstico Cerebral Regional

24. Exame do Estado Mental
 Diferenciar doença neurológica de psiquiátrica
 Coleta da história – medidor razoável
 Incoerente, desconexa, desarmônica, incompleta?
 Pct ansioso, confuso, mal vestido, excêntrico?
 Desinibido, agressivo ou excessivamente íntimo?
 Nervosos, hipervigis com hiperatividade autonômica? – drogas
 Movimentos estereotipados repetidos, catatonia?
 Inércia e lentidão psicomotora?
 Labilidade emocional?
 Problemas de memória?
 Queixa principal ou não*
 Observação do pct sem conhecimento do mesmo*

25. Amostra da Organização da
Entrevista Psiquiátrica do Exame do
Estado Mental
Entrevista Exame do Estado Mental
Aparência
Comportamento Motor
Humor e Afetividade
Produção Verbal
Pensamento
Percepção
Atenção e Concentração
Linguagem
Memória
Construções
Habilidades de Cálculo
Abstração
Autopercepção e Juízo Crítico
Práxis

26. Testes simples para avaliação clínica
ou ao leito
 Mini Exame do Estado Mental, de Folstein
 Teste de informação-memória-concentração
 Teste de orientação-memória-concentração
 Questionário do estado mental
 Questionário curto portátil do exame mental
 Teste mental abreviado
 Teste neurocomportamental
 Exame Cognitivo de Cambridge
 ...

28. Mini Exame do Estado Mental
 Paciente deve estar lúcido, cooperativo, atento
e sem nenhum distúrbio de linguagem
 Limitações quanto à sensibilidade e à
especificidade
 Não avalia nenhuma função de modo detalhado
 Não tornar o exame um interrogatório óbvio

29. Exame formal
 Orientação e atenção
 Pct 3 vezes orientado – quem é, onde está e data
 Percepção ou consciência da situação*
 Pct desorientado pode dizer o tempo e espaço e pedir que ele
recorde depois – déficit de memória
 Pct PRECISA estar atento ao teste
 Pct lúcido com grande dificuldade de atenção – encefalopatia
tóxica, lesões de lobo frontal, aumento de pressão intracraniana
 Pcts com doenças demenciais só apresentam desatenção
depois de apresentar déficits cognitivos graves

30. Exame formal
 Orientação e atenção
 Assinalar determinada letra numa série de letras ditas ao acaso
 Teste do cancelamento de linhas
 Limite de dígitos para diante
 Limite de dígitos reversos
 Teste das três tarefas
 Folha de papel
 “Fique de pé, vire de frente para porta e estenda os braços”
 Hemidesatenção e hemipercepção – hemisfério dominante e
não dominante
 Teste de controle mental e concentração
 Soletrar MUNDO de trás pra frente; dizer dias da semana ou meses na
ordem inversa

31. Exame formal
 Memória
 Imediata (operacional)
 Colocar sequencia de palavras em ordem alfabética mentalmente
 Recente (de curto alcance)
 Itens para decorar (simples ou complexos)
 Diga-os e peça para o pct repetir imediatamente e após 5 minutos
 Se não lembrar, peça para pct selecioná-los de uma lista – RETENÇÃO E EVOCAÇÃO
 Testes não verbais: esconder objetos no quarto com o paciente olhando e
pedir que ele lembre onde estão ou lembre das cores, formas...
 Remota (de longo alcance)
 Fundo de informações – fatos escolares básicos (capitais de estados,
presidentes e datas importantes), presidente em exercício, prefeito,
informações pessoais (endereço, data de aniversário e nome de filhos e de
esposa/marido

32. Exame formal
 Cálculos
 Discalculia – lesões de lobo parietal dominante
 Atenção à escolaridade do pct
 Executar aritmética simples (mentalmente ou no papel)
 Tirar determinado valor de uma quantia de dinheiro
 Dobrar um número sequencialmente até o erro
 Somar ou subtrair uma coluna de dois ou três dígitos no papel
 Problemas matemáticos simples
 Subtrair 7 seriados a partir de 100
 2+2 – testam mais memória remota que capacidade de cálculo
 Se possível ir elevando o nível de dificuldade (até 12X13; 17+14;
26+15)

33. Exame formal
 Pensamento abstrato
 Descrever semelhanças e diferenças
 Interpretar provérbios *
 Em que se assemelha: uma maçã e uma banana, um carro e
um avião, um relógio e uma régua, um poema e uma estátua?
 Diferença entre mentira e engano, entre preguiça e ficar à toa
“Algumas evidências circunstanciais são muito fortes, como
quando você acha peixe no leite” (Thoreau)

34. Exame formal
 Percepção e juízo crítico
 Perguntar o que faria se encontrasse uma carta fechada com
endereço e selo na calçada ou se sentisse cheiro de fumaça
num cinema lotado *
 Percepção da pessoa em relação à própria doença
 Lesões em regiões orbitofrontais ou lobo parietal não dominante

35. Lobo Frontal
 Muito sutil, até para testes neuropsicológicos
 Teste de geração de lista de palavras
 Testes de “fazer sequencias” – A-1; B-2...
 Teste de capacidade alternada – M e N
 Teste de mudança de padrões
 Esconder uma moeda e pedir para pct adivinhar e descobrir o padrão
(ex. 2x na esquerda e 1 na direita) e depois alterar o padrão
 Cópia de desenho com múltiplas alças
 Inibição de respostas automáticas
 Teste de Stroop – grande/pequeno
 Teste dos cartões de cores

36. Exame formal
 Orientação e atenção
 Pct 3 vezes orientado – quem é, onde está e data
 Percepção ou consciência da situação*
 Pct desorientado pode dizer o tempo e espaço e pedir que ele
recorde depois – déficit de memória
 Pct PRECISA estar atento ao teste
 Pct lúcido com grande dificuldade de atenção – encefalopatia
tóxica, lesões de lobo frontal, aumento de pressão intracraniana
 Pcts com doenças demenciais só apresentam desatenção
depois de apresentar déficits cognitivos graves

37.  Testes neuropsicológicos
 Pacientes com baixo nível educacional, não fluentes na língua ou
afásicos
 Avaliação da capacidade video-espacial e de construção
 Distúrbios de linguagem
 Orientação direita-esquerda
 Reconhecimento de dedos
 Práxis

38. Referências
 CAMPBELL, William W. DeJong – O Exame
Neurológico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan –
Sexta Edição, 2007
 Neuroradiology Case – Dr. Balaji Anvekar’s. Acessado
às 23:37 de 17/01/13 em:
http://www.neuroradiologycases.com/2012/02/cortical-laminar-
 The Unversity of Akron – Malcom Macmillan. Acessado
às 18:01 de 20/01/13 em: http://www.uakron.edu/gage/