O documento discute estratégias de intervenção para a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA). Aborda os objetivos da intervenção, como reduzir os sintomas e problemas futuros. Também discute intervenções em casa, como criar rotinas, e na escola, como sentar a criança próximo do professor.

1. Avaliação
Estratégias de Intervenção
Paula Teles – Clínica de Dislexia Dra. Paula Teles

2. Programa:
 O que é a PHDA?
 Como se manifesta?
 Modelos cognitivos e psicológicos da PHDA
 Causas da PHDA
 Prognóstico
 Comorbilidades
 Diagnóstico
 Intervenção

4. O que é a PHDA?
 Perturbação de origem neurobiológica
 Sintomas têm origem na infância
 Caracteriza-se por:
 Excesso de atividade motora
 Impulsividade
 Défice de atenção

5.  1.ª definição: G. Still (The Lancet, 1902)
 43 crianças com graves problemas
 capacidade de manter a atenção
 autorregulação dos comportamentos
 A. Tredgold (1914)
 PHDA consequência de encefalite
O que é a PHDA?

6.  Lauferr e Denhoff (1957)
 Perturbação Hipercinética
 DSM-II (1968)
 Reação Hipercinética da Infância
 DSM-III (1980)
 Perturbação de Défice de Atenção
 DSM-IV-TR (2001)
 Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção
O que é a PHDA?

7.  Perturbação do funcionamento cerebral
 Causa stresse e afeta a vida das pessoas com PHDA e seus
familiares
 Se não diagnosticada - repercussões negativas a longo
prazo:
 Insucesso escolar
 Comportamentos de risco
 Instabilidade laboral e familiar
O que é a PHDA?

8.  Afeta cerca de 5 a 10% da população
 Maior n.º de casos no sexo masculino (???)
 No sexo feminino os sintomas podem ser menos
percetíveis
 Em 50% dos casos os sintomas persistem na idade
adulta
O que é a PHDA?

10.  Manifestações clínicas são diversas
 Podem variar de pessoa para pessoa e na própria
pessoa ao longo da vida
 De acordo com o défice predominante falamos em
PHDA do tipo:
 Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
Como se manifesta?

11. Tipo Predominantemente Hiperativo- Impulsivo
 Crianças com dificuldade em permanecer “quietas” –
“bicho carpinteiro”
 Agem sem pensar - impulsividade
 Interrompem com frequência
 Têm dificuldade em prever as consequências dos seus atos
 São ruidosos – gritam
 Deixam cair ou movem os objetos de modo brusco…
Como se manifesta?

12.  Manifestações clínicas são diversas
 Podem variar de pessoa para pessoa e na própria
pessoa ao longo da vida
 De acordo com o défice predominante falamos em
PHDA do tipo:
 Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
 Predominantemente Desatento
Como se manifesta?

13. Tipo Predominantemente Desatento
 Crianças com “a cabeça nas nuvens”
 Frequentemente considerados preguiçosos e desmotivados
 Passa frequentemente despercebido – não afeta o
funcionamento da aula
 Trabalhos escolares com muitos erros e poucos detalhes
 Dificuldade em manter a atenção em tarefas consideradas
entediantes ou aborrecidas, prolongadas no tempo
Como se manifesta?

14. Tipo Predominantemente Desatento
 Dificuldade em abstrair-se de estímulos irrelevantes
 Dificuldade na organização e planificação
 Fraca gestão do tempo
 Adia a realização de tarefas que implicam esforço
 Interrompe as tarefas para prestar atenção a outras atividades
 Dificuldade em completar tarefas que requerem vários passos
 Esquecem/perdem as coisas necessárias às atividades
Como se manifesta?

15.  Manifestações clínicas são diversas
 Podem variar de pessoa para pessoa e na própria pessoa ao
longo da vida
 De acordo com o défice predominante falamos em PHDA
do tipo:
 Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
 Predominantemente Desatento
 Combinado
Como se manifesta?

16. Manifestações secundárias:
 Inflexibilidade e conduta explosiva
 Perante imposição de regras
 Mudanças súbitas nas rotinas
 Dificuldades na Memória de Trabalho (memória a
curto termo)
Como se manifesta?

17. Manifestações secundárias:
 Dificuldades na aprendizagem
 Na organização das suas ideias oralmente e por escrito
 Na compreensão leitora
 Baixa autoestima
Como se manifesta?

18. Manifestações secundárias:
 Alterações nos padrões de sono
 Insónia
 Sonambulismo
 Sono inquieto/falar
 Síndrome das Pernas Inquietas
Como se manifesta?

20. 2 modelos:
 Modelo Cognitivo de défice único
 Baixa eficiência de um mecanismo cognitivo básico
permitiria explicar por si só todas as manifestações
Modelos Cognitivos e Psicológicos
da PHDA

21. Modelos Cognitivos de défice único
 R. Barkley (1994) – Modelo da Inibição da Conduta
 Défice na inibição da resposta (ou comportamento),
devido a uma disfunção pré-frontal
 Capacidade de regular o comportamento ligada às
Funções Executivas
Modelos Cognitivos e Psicológicos
da PHDA

22. Modelos Cognitivos de défice único
 R. Barkley (1994) – Modelo da Inibição da Conduta
 Funções Executivas
 Linguagem interna
 Memória de trabalho não verbal (capacidade de nos
regularmos no espaço e no tempo)
 Capacidade de planificação, organização, monitorização
 Controlo das emoções e da motivação
Modelos Cognitivos e Psicológicos
da PHDA

23. Modelos Cognitivos de défice único
 J. Sergeant – Modelo da Regulação do Estado
 Aceita a disfunção nas Funções Executivas como um
aspeto nuclear da perturbação
 Substitui o défice na inibição da resposta por um défice
na capacidade de regular o esforço e a motivação
Modelos Cognitivos e Psicológicos
da PHDA

24. Modelos Cognitivos de défice único
 Sonuga e Barke – Modelo Motivacional
 Preferência por uma gratificação imediata
 Dificuldade em trabalhar adequadamente durante
períodos longos para alcançar uma recompensa
 Dificuldade em motivar-se para uma tarefa
Modelos Cognitivos e Psicológicos
da PHDA

25. 2 modelos:
 Modelo Cognitivo de défice único
 Baixa eficiência de um mecanismo cognitivo básico
permitiria explicar por si só todas as manifestações
 Modelo Cognitivo de défice múltiplo
 Interação de vários aspetos cognitivos
Modelos Cognitivos e Psicológicos
da PHDA

26. Modelos Cognitivos de défice múltiplo
Juntam:
 Dificuldades de ativação energética
 Dificuldades motivacionais
 Alteração nas funções executivas
Modelos Cognitivos e Psicológicos
da PHDA

27. Funções Executivas
Planificação e programação de uma tarefa,
mantendo a atenção, ignorando estímulos
irrelevantes
Áreas afetadas na PHDA (domínio
Cognitivo e Neuropsicológico )

28. Memória de Trabalho
Armazenamento temporário da informação
Processamento da informação de modo a dirigir o
comportamento para um objetivo
Áreas afetadas na PHDA (domínio
Cognitivo e Neuropsicológico )

29. Velocidade de Processamento da Informação
Rapidez ou velocidade de execução de uma tarefa
relativamente complexa
PHDA: excessivamente lentas/rápidas
Áreas afetadas na PHDA (domínio
Cognitivo e Neuropsicológico )

31.  Alterações no funcionamento do lóbulo pré-frontal
Causas da PHDA

32.  Alterações químicas
 Na atividade dos neurotransmissores
 Dopamina
 Noradrenalina
 Nas sinapses (espaço entre dois neurónios)
Causas da PHDA

33.  Alterações estruturais
 Menor volume do cérebro
 Diminuição
 Do volume no córtex pré-frontal direito
 Do tamanho do núcleo caudado
 Do volume do cerebelo
Causas da PHDA

35.  Fatores genéticos
 70 - 80% dos casos genética/neurodesenvolvimental
 Fatores adquiridos (20 – 30%)
 Consumo de álcool, drogas e tabaco durante a gravidez
 Prematuros e com baixo peso à nascença
 Traumatismo craneoencefálico nos primeiros anos de
vida
Causas da PHDA

37.  Persiste ao longo de toda a vida
 75% das crianças com PHDA serão adolescentes com PHDA
 50% dos adolescentes com PHDA serão adultos com PHDA
(Wilens, 2004)
 10-20% dos casos - remissão funcional (ausência de sintomas
com repercussões negativas na vida do indivíduo) –
Biederman, 2005
 Prevalência na idade adulta: 3-4%
Prognóstico

38.  Persiste ao longo de toda a vida
 20% das crianças com PHDA serão adultos com
sintomatologia grave
 Tratamento na infância incidirá sobre a prevenção dos
problemas secundários:
 fracasso escolar
 baixa autoestima
 marginalização social
Prognóstico

40.  Perturbação da Leitura e da Escrita
 Perturbação do Comportamento
 Perturbação de Oposição e Desafio
 Perturbações do Humor
 Perturbações da Ansiedade
 Perturbações de Tiques
Comorbilidade

42.  Clínico
 História clínica
 Perfil cognitivo
 Comorbilidades
Diagnóstico

43.  Critérios DSM-IV
 6 ou mais sintomas de falta de atenção
(5 adolescentes/adultos – DSM-V)
Diagnóstico

44.  Critérios DSM-IV – Falta de Atenção
 Não presta atenção pormenores – erros por descuido
 Dificuldades em manter a atenção
 Parece não ouvir o que lhe é dito
 Não segue instruções nem termina os trabalhos
 Dificuldade em organizar tarefas e atividades
Diagnóstico

45.  Critérios DSM-IV – Falta de Atenção
 Evita/é relutante em realizar tarefas que impliquem
esforço mantido
 Perde objetos necessários para a realização de tarefas ou
atividades
 Distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes
 Esquece-se frequentemente das atividades quotidianas
Diagnóstico

46.  Critérios DSM-IV
 6 (5) ou mais sintomas de falta de atenção
 6 ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade
(5 adolescentes/adultos – DSM-V)
Diagnóstico

47.  Critérios DSM-IV – Hiperatividade
 Movimenta excessivamente as mãos e os pés, mexe-se
quando está sentado
 Levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que
se espera que esteja sentado
 Corre ou salta excessivamente, em situações
inadequadas
Diagnóstico

48.  Critérios DSM-IV – Hiperatividade
 Dificuldade em jogar ou dedicar-se tranquilamente a
atividades de lazer
 Age como se estivesse “ligado a um motor”
 Fala em excesso
Diagnóstico

49.  Critérios DSM-IV – Impulsividade
 Precipita as respostas antes que as perguntas tenham
terminado
 Tem dificuldade em esperar a sua vez.
 Interrompe ou interfere com as atividades dos outros.
Diagnóstico

50.  Critérios DSM-IV
 6 (5) ou mais sintomas de falta de atenção
 6 (5) ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade
 Alguns dos sintomas eram visíveis antes dos 7 anos
(12 anos – DSM-V)
 Os sintomas estão presentes em 2 ou mais contextos
 Os sintomas afetam o funcionamento social, escolar ou laboral
 Não são explicados por outra perturbação
Diagnóstico

52.  Objetivos
 Reduzir os sintomas da PHDA
 Reduzir o risco de problemas futuros
 Fornecer informação às pessoas que lidam com a criança
a fim de conhecerem estratégias adequadas
 Fomentar um bom desempenho académico
Intervenção

53.  Com quem intervir?
 Com a criança
 Com a escola
 Com a família
 Como intervir?
 Tratamento multimodal: Psicofarmacológico
Psicoeducativo
Intervenção

54.  Em casa…
 Criar rotinas
 Reforçar os comportamentos adequados
 Evitar o confronto
 Explicitar as regras e as consequências a aplicar
 Recompensar ou aplicar as consequências estipuladas de
imediato
Intervenção

55.  Em casa…
 Utilizar quadros de recompensas
 Utilizar horários diários e/ou semanais
 Procurar o contacto visual direto ao dar-lhe instruções
 Utilizar o “time-out” em situações mais extremas
Intervenção

56.  Na escola…
 Sentar numa mesa próximo da professora e do quadro,
longe das janelas e dos lugares onde se possa distrair,
próximo dos colegas mais tranquilos e trabalhadores
 Supervisionar frequentemente o seu trabalho e ajudar a
prosseguir nas tarefas
Intervenção

57.  Na escola…
 Permitir tempo extra para a conclusão dos trabalhos
 Reduzir as tarefas, ou os períodos de trabalho, para
coincidirem com o seu âmbito de atenção
 Dividir trabalhos longos em partes mais pequenas para
que possa perspetivar o fim do trabalho
Intervenção

58.  Na escola…
 Atribuir uma tarefa de cada vez para evitar sobrecarga de
trabalho
 Dar instruções claras e concisas
 Associar instruções escritas a instruções verbais
 Combinar uma sinalização, não verbal, para ajudar a
manter a atenção
Intervenção

59.  Na escola…
 Ignorar comportamentos inadequados menos
relevantes
 Aumentar o imediatismo das recompensas e das
consequências
 Supervisionar o aluno de perto, durante os períodos
de transição
Intervenção

60.  Na escola…
 Reagir ao comportamento adequado usando o
reforço positivo
 Permitir que, por vezes, se levante enquanto está a
trabalhar
Intervenção

61.  Na escola…
 Recordar-lhe de que deve verificar o produto do seu
trabalho, se o seu desempenho for apressado e
desleixado
 Evitar penalizá-lo pelos erros cometidos por
distração/impulsividade
 Pedir-lhe para rever os exercícios em que errou devido a
distração
Intervenção

62.  Na escola…
 Proporcionar tempo extra, com limite de tempo,
para a realização de cada tarefa
 Valorizar os conhecimentos adquiridos a médio e a
longo prazo e não apenas num momento pontual
Intervenção

63.  Tratamento farmacológico
 Iniciado após período de intervenção educativa sem
sucesso no controlo dos sintomas
 Os sintomas afetam a vida da criança de um modo
significativo
 Quando iniciado antes do aparecimento de problemas
secundários, as expectativas a longo prazo melhoram
Intervenção

64.  Tratamento farmacológico
 Potencia os efeitos da intervenção educativa
 Atuam aumentando o nível de dopamina e/ou
noradrenalina no espaço sináptico
 Mais frequente: Metilfenidato
Intervenção

65.  Tratamento farmacológico METILFENIDATO
EFEITOS SECUNDÁRIOS A CURTO TERMO
 Diminuição do apetite
 Alterações nos padrões de sono
 Dor de cabeça
 Dor abdominal
 Nervosismo, irritabilidade, labilidade emocional
Intervenção

66.  Tratamento farmacológico METILFENIDATO
EFEITOS SECUNDÁRIOS A LONGO TERMO
 Não se conhecem efeitos negativos significativos
 Repercussões no crescimento – não é significativa
 Devem ser monitorizados
 Frequência cardíaca
 Pressão arterial
 Controlo da curva de crescimento
Intervenção

68. Bibliografia
 American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Manual de
diagnóstico e estatística das perturbações mentais.
Climepsi. Lisboa
 Barkley, R.A. (ed.) (2006). Attention-Deficit Hyperactivity
Disorders. A handboock for diagnosis and treatment. The
Guilford Press. London
 Costa, José C.; Heleno, Susana; Pinhal, Carla (2010). Juntos
no desafio: guia para a promoção de competências
parentais. Textiverso. Leiria
 Roca, Enric e outros (2010). El aprendizaje en la infancia y
la adolescencia: claves para evitar el fracaso escolar.
Esplugues de Llobregat: Hospital Sant Joan de Déu