1) O documento discute a Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA), incluindo sintomas, impacto, causas e manifestações clínicas. 2) A PHDA afeta cerca de 5-9% das crianças em idade escolar e é caracterizada por desatenção, hiperatividade e/ou impulsividade. 3) A PHDA tem impactos negativos no desempenho escolar, desenvolvimento comportamental e bem-estar da criança e família, e pode persistir até a

1. PHDA DO DIAGNÓSTICO À TERAPÊUTICA Gabriela Marques Pereira 9 de Abril 2008

2. P erturbação de H iperactividade com D éfice de A tenção

6. IMPACTO DA PHDA NO DESEMPENHO ESCOLAR ● Mau comportamento na escola ● Mau desempenho académico ● Necessidades educativas específicas (explicações particulares e programas educacionais especiais) ● Exclusão escolar (seja através de suspensão ou de expulsão) ● Insucesso escolar ● Incapacidade de completar o ensino secundário ou universitário

7. EFEITOS DA PHDA NO DESENVOLVIMENTO COMPORTAMENTAL ● Problemas de produtividade e motivação ● Capacidade reduzida de expressar ideias e emoções ● Deterioração da memória ● Problemas de interacção social ● Dificuldades de linguagem ● Problemas com o raciocínio verbal

13. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA TEORIAS

14. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA NEUROTRANSMISSORES Atenção: Dopamina Hiperactividade: Noradrenalina Impulsividade: Serotonina Sistema dopaminérgico Sistema noradrenérgico

15. ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA NEUROTRANSMISSORES/TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA Não estimulantes (ex: atomoxetina) Vias noradrenérgicas (ex: metilfenidato) Vias dopaminérgicas (ex: d-anfetamina) Ambas as vias Estimulantes

16. ATENÇÃO

20. SNC

22. DESATENÇÃO FALTA ATENÇÃO DIFICULDADES NA CONCENTRAÇÃO

23. atento desatento população % desatenção desatenção desatenção desatenção isolado sociável população (%)

24. DESATENÇÃO  Idade  Duração  Locais  Repercussão  Intensidade

25. DESATENÇÃO - ETIOLOGIA - Disfunção tiroideia - Anemia ferropénica - Deficiência auditiva - Medicamentos - Abuso de substâncias - … PERTURBAÇÕES DESENVOLVIMENTAIS - PHDA - DAMP - Perturbação espectro autismo (SA, PDD-NOS, síndrome autista, etc) - Défice cognitivo (p. xs, com fenótipos comportamentais típicos (SXF)) - Perturbação cognitiva não-verbal - Entidade autónoma (não sindromática) - … PERTURBAÇÕES ORGÂNICAS

29. IMPULSIVIDADE

34. ponderado impulsivo população % isolado sociável população (%)

38. HIPERACTIVIDADE

44. Dá-me o meu lápis... JÁ!! Devolves-me o lápis, se faz favor?

52. Problemas académicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos, problemas legais, tabagismo Pré-escolar Adolescência Adulto Idade escolar Adulto-jovem Alterações comportamentais Alterações comportamentais Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso académico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias MANIFESTAÇÕES CLINICAS Evolução com a idade:

53. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hiperactividade Impulsividade Desatenção Evolução com a idade: Idade

54. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CRIANÇA • Apresentação típica • Alterações no desempenho escolar, familiar e social

55. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ADOLESCENTE ► Não cumpre todos os critérios de DSM-IV • Hiperactividade remite parcialmente • Desatenção ++ escolar • Retenção escolar • Fumam mais, bebem mais • Comportamentos de risco • Maior risco de gravidez

56. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ADULTO ► Não cumpre todos os critérios de DSM-IV • Diagnóstico retrospectivo • Dificuldades de atenção major • Dificuldade de organização e planeamento • Maior perda de emprego • Mais acidentes de viação • Mais divórcios Doença crónica

57. Mais marcadas  Em situações que requerem atenção ou esforço mental continuado  Situações novas não apelativas  Em situações de grupo Mais frustes  Sob controlo verdadeiramente rigoroso  Situação nova especificamente interessante  Situação interpessoal (1:1)  Frequentes recompensas pelo comportamento adequado MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Ambientes

66. DSM-IV-TR Subtipos da PHDA 1. Predominantemente desatento (20 a 50 %) 2. Predominantemente hiperactivo-impulsivo (<15%) 3. Mista/Combinada (40 a 70 % dos casos) 4. Inespecífico (NOS)

67. DSM-IV-TR Subtipos da PHDA

68. AVALIAÇÃO

69. COMORBILIDADES A Comorbilidade é definida pela presença de dois diagnósticos diferentes num único individuo. As comorbilidades podem necessitar de tratamento independente e adicional à terapêutica da PHDA. ? PDAH

70. COMORBILIDADES Agravam o “funcionamento” e a qualidade de vida do Doente Dificultam o diagnóstico e o tratamento ao Médico

73. PHDA: COMORBILIDADE N=579 Tiques: 11% Perturbação de conduta: 14% Perturbação de oposição: 40% Ansiedade: 34% Perturbações do humor: 4% Só PHDA: 31% 7-9.9 A (MTA Cooperative Group, Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073-86)

76. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ? PHDA

103. Sem Atenção Agitação Motora Desorg Impulsividade Dificuldades Aprendizagem Memória + Escola = ? Excesso de alunos Falta de recursos Humanos e Técnicos Formação Específica

104. Estratégias para a Sala de Aula

105. Lugar  Numa área com poucos distractores (ex. longe da janela, da porta ou de áreas de movimentos);  Junto da professora (reforços frequentes);  Junto de um aluno “modelo” e cooperante (Tutor);  Visualizar o quadro (reajustes motores);  Manter o mesmo lugar

106. Aulas  Definir claramente as regras de funcionamento ;  Dia dividido em unidades de tempo; 1º Correcção do T.P.C. 1º A Professora relembra 2º A professora fala 2º Nós trabalhamos 3º Todos falam 3º Marcação T.P.C. 4º Recreio 4º Almoço  Desenvolver regras e rotinas para as actividades diárias, com suporte visual;  Planear os momentos de transição;

107. Antecipar quebras de rotinas ...

109. Materiais  Estabelecer locais fixos para material;  Marcar o seu nome ou símbolo em todos os materiais;  Ajudar a manter a área de trabalho da criança livre de materiais desnecessários (apenas o necessário para a tarefa)

110. Actividades e tarefas  Objectivas;  Dividir as tarefas  Locais definidos para a execução de tarefas e recolha de material.  Pistas visuais que relacionam o espaço físico ao tipo de trabalho a executar  Repetição dos requisitos da tarefa pelo aluno;  Aprendizagem activa (escolher as actividades/ tarefas – Menu)  Respostas em coro;  A instrução deverá ter um suporte (visual);  Modificar frequentemente as tarefas (motivação) Eu vou, Tu vais, Ele vai, Nós ...

112. Apresentação/Exposição de conteúdos  Novidade;  Contraste;  Utilizar diferentes locais de exposição (alternar as paredes);  Guias de estudo incompletos;  Destacar a informação mais importante;

113. Ritmo de trabalho  Estabelecer limites precisos para terminar as tarefas;  Subdividir a tarefa em etapas mais pequenas;  Pares e grupos;  Alternar actividades de escrita com actividades de carácter lúdico (ex. construções, desenhos).

114. Adaptações no processo de avaliação  Criar instrumentos de avaliação mistos ou alternativos (apresentação oral , resposta múltipla , etc.), para toda a classe aumentando em número as modificações para o aluno;  Na situação de exposição perante a classe toda, ou perante desconhecidos, solicitar / aceitar respostas, apenas, com as palavras chave.  As respostas do aluno podem ser gravadas por forma a minimizar as respostas escritas;  Mais tempo para a realização de respostas.

115. Atitude dos Professores  A interacção deve ser calma, breve e em silêncio;  É importante evitar sinais de exasperação;  Reforços sistemáticos e pela positiva;  Evitar a argumentação;  Contar até 3 (resposta não reflexa).

117. Reforço Social (palavra de elogio, sorriso, atenção) ou material (um brinquedo, um doce) para aumentar a probabilidade de ocorrência futura do comportamento através de recompensa REFORÇO POSITIVO Contratos comportamentais Acordo escrito, estabelecido com o aluno, onde se determina o comportamento desejado e as consequência que advirão da sua ocorrência ou não.

118. Eu Luisa Leitão, comprometo-me a esperar pela minha vez de falar , acabar os trabalhos a tempo , e a permanecer sentada no lugar (quando distribuem o material) . Numa primeira fase, e para me ajudar, a minha professora ajudar-me-á a realizar a pontuação, avisando-me dos momentos da marcação dos pontos. Os objectivos têm diferentes prémios. No final de cada dia, se tiver mais de 3 pontos, no objectivo “esperar pela minha vez de falar” posso ver mais 15 minutos da telenovela . No final de cada dia, se tiver mais de 5 pontos, no objectivo “acabar os trabalhos a tempo”, posso jogar 15 minutos de computador . No final de cada semana, se acumular mais de 40 pontos, em “permanecer sentada no lugar”, posso ir à feira-popular , ou ao cinema , ou ao Colombo , - eu escolho. Lisboa, 17 de Dezembro de 2003 Teresa Professora Pai e Mãe

119. Sistema de créditos ou economia de fichas Pontos ou fichas concedidos logo após a realização de um comportamento positivo e, mais tarde, trocáveis por determinadas recompensas REFORÇO POSITIVO

120. 15 = Reforços por pontos (acumulação) Acabar a cópia em 10 minutos Passar os trabalhos de casa Ficha de trabalho sem riscos 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª Contar até 5 antes de responder à pergunta do dia

121. Extinção Ignorar os comportamentos desajustados PROGRAMAS QUE VISAM REDUZIR COMPORTAMENTOS PERTURBADORES Tempo de exclusão ( time-out ) Tempo fora da classe durante um período de tempo. Neste espaço não existem reforços positivos.

122. Custo de resposta “multas”– retirada de certos reforços (fichas já obtidas) ou de consequências positivas já obtidas. PROGRAMAS QUE VISAM REDUZIR COMPORTAMENTOS INDESEJÁVEIS Sobrecorrecção quando a criança tem um comportamento inadequado e este apresenta consequências no meio ambiente (partir qualquer coisa) deve reparar este (limpar) e abranger esse a mais tarefas (limpar várias coisas).

123. PROGRAMAS QUE VISAM REDUZIR COMPORTAMENTOS INDESEJÁVEIS Censuras verbais dizer à criança o que deve fazer “Volta ao trabalho” e não que está a fazer “não estás atento”. Deve ser dito imediatamente após o comportamento ter ocorrido e de uma forma consistente. Não devem ser dadas muitas vezes, senão funcionam como reforços negativos .

124. Trabalhos de casa  Listar as tarefas e ou objectivos;  Local adequado (sem distractores);  Habituar a criança a verificar a listagem de trabalhos antes de os começar a executar;  Subdividir os trabalhos e o tempo de realização; - De 10 em 10 minutos - Tipo de matérias (Matemática; Língua Portuguesa; ...) - Nº de itens / folhas / exercícios

125. Impulsividade Auxiliares Impulsividade/Atenção/Agitação Motora !!!!

126. Impulsividade  Tempo de Espera  Instruir a criança para realizar uma tarefa (alternativa e simples) enquanto aguarda a ajuda o professor;  Contar até 5 ou dizer o abecedário antes de iniciar a tarefa;  Reforçar os pequenos intervalos de espera, aumentando gradualmente para um período mais alargado;  Reforçar as regras de conversação (dar e esperar a vez); 

127. Actividade motora  Redireccionar a actividade motora  Movimentos dirigidos;  Permitir que o aluno se levante, em especial no fim da tarefa – com um objectivo;  Recompensar através do movimento  Apagar o quadro  Levar recados  Arrumar as carteiras  Distribuir o material  ...  Utilizar actividade motora para as respostas (mímica, dramatização)

128. Recompensar através do movimento…

129. Treino de competências parentais

131. 1- Faz os deveres! 2- Vês o filme! Depois

137. Intervenção educacional

144. Obrigada pela vossa atenção