SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 33
“Registro das informações do cliente/
paciente, das observações feitas sobre o
seu estado de saúde, das prescrições de
enfermagem e sua implementação, da
evolução de enfermagem e de outros
cuidados, entre eles, a execução das
prescrições médicas”
(Nóbrega, 1980)
Anotações de Enfermagem
• Qualificar o atendimento prestado, através de
evidências escritas,
• Facilitar a realização de auditorias;
• Atender à propósitos ético-legais;
• Servir como importante fonte de pesquisa;
• Promover a boa comunicação entre a equipe;
• Manter a continuidade e eficiência dos serviços de
assistência ao paciente.
OBJETIVOS
Anotações de
Enfermagem
Avaliação da
Assistência
Auditorias
Documentação
Histórica
Respaldo
Ético-legal
Continuidade
da Assistência
Comunicação
Escrita
Fontes de
Pesquisa
Gráficos: Folha de controle de SSVV
Sinais gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário nas
prescrições de enfermagem e médicas
Descritiva: Numérica – Valores de parâmetros mensuráveis
(Controles, Ganhos e Perdas);
Narração Escrita – Registro da forma narrativa
daquilo que foi realizado, observado e/ou informado pelo
paciente ou familiar.
TIPOS DE ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM
(Gonçalves, 2001)
... anotação de enfermagem é dever de todos os
profissionais da equipe de enfermagem.
... A anotação incorreta, incompleta, falseada ou
inexistente em prontuário, dos fatos relacionados
ao paciente hospitalizado, pode caracterizar um
tipo de delito denominado de Falsidade
Ideológica, previsto no Código Penal, art. 229
(Oguisso, 2005)
Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem
É alterar a idéia de um documento ou de seu conteúdo, sem
alterar a sua forma material.
Omissão - omite uma declaração.
Comissão - insere ou faz inserir declaração falsa ou diversa
da que devia ser escrita.
Constitui crime de falsidade ideológica "emitir, em documento
público ou particular, declaração falsa ou diversa da que
devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante". Pena de reclusão.
(Código Penal, art 299)
As anotações devem “ser feitas, não por
temor de litígios, mas porque o maior
beneficiário será o paciente, cujo bem-
estar físico e mental depende das
habilidades da equipe de saúde e da
qualidade da assistência prestada”
(O´Driscoll, 1997)
Código de Ética dos profissionais de Enfermagem (Res. COFEn 311/2007)
Responsabilidades e deveres
Art. 25. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar.
Art. 41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da assistência.
Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em
assinatura, quando no exercício profissional.
Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar.
Art. 72. Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara,
objetiva e completa.
Proibições
Art. 35. Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada.
Art. 42. Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações
sejam assinadas por outro profissional.
Direitos
Art. 68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações
referentes ao processo de cuidar da pessoa.
RECOMENDAÇÕES PARA AS ANOTAÇÕES
* Identificação do paciente
* Datas; horários;
* Rubrica; n.º COREN, sigla da função no final da anotação
* O que não é vísivel, anotar “refere”.
* Registro realizado pelo profissional que presta a assistência
* Registro realizado, preferencialmente, logo após o cuidado
* Recomenda-se, no mínimo, uma narrativa escrita por plantão
* Não deixar espaços em branco. Não usar corretor de texto. Passar um
traço entre o final da anotação e a rubrica. Não pular linhas para outra
anotação.
* Não rasurar (utilizar “digo”,.... “Sem Efeito”)
* Apenas usar abreviaturas padronizadas pela instituição
* Devem ser claras, objetivas e concisas
* Não se deve utilizar suposições, juízo de valor ou jargões
Para manter a credibilidade profissional quanto às
anotações de enfermagem, estas devem ter:
• conteúdo técnico;
• informação substancial;
• consistência;
• objetividade;
• clareza;
• acuidade;
• data, hora, letra legível;
• assinatura ou possível identificação do profissional.
Eventual objeção do paciente a algum cuidado ou medicação deve ser
anotada registrando-se o(s) motivo(s) alegado(s), recomendando-se mesmo
que se transcreva as próprias palavras do paciente.
Aspectos
físicos
Sinais e sintomas
Integridade cutâneo- mucosa
Condições de drenos, sondas,
cateteres, curativos, etc.
Funções
fisiológicas
Eliminações
Oxigenação, padrão
respiratório
Aspectos psicossociais
Calmo, agitado, choroso
CONTEÚDO
CONTEÚDO
Movimentação
interna
Horário de chegada na
unidade
Encaminhamentos
Local de destino,
objetivo
Horários de saída e
retorno
Ações de enfermagem
Todos os cuidados prestados,
inclusive os procedimentos
Intercorrências e providências
tomadas
Resposta do paciente às ações
de enfermagem realizadas
Preparo do corpo nos casos de
óbito com atestado na UPA
Fonte: Cianciarullo, 2001
Todas as anotações devem conter:
- Identificação do paciente: etiqueta
- Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia
 As anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas
em caneta azul em todos os períodos,
Ex: 10:00 – Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado
enfermeira Clara e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@Coren-SP
 A caneta vermelha deve ser utilizada somente se padronizado pela
instituição
Ex: 11:00 – Apresentou pico febril de 39.2º C, sendo colhido 2 pares de
hemocultura. Medicado conforme item 6 da PM.@@@@ Coren-SP
Regras Gerais
Regras Gerais
Admissão
Onde anotar?
 Impresso específico da SAE
O que anotar?
 Horário
 Quem veio acompanhando
 Condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de lesões,
venoclíse)
 Órteses e próteses – deve ser anotado para que foi entregue
 Orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados
Como anotar?
Ex: 08:00 – Admitido na unidade proveniente da internação em cadeira de roda,
acompanhado pela esposa Sra Ligia, para submeter-se a cirurgia de
videoartroscopia. Mantendo jejum desde as 22 h do dia 29/02. Orientado quanto ao
funcionamento do mobiliário, uso de telefone, sistema de chamada e ao preparo
para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o jejum.
@@@@Coren-SP
 Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre
vírgulas:
Ex: 17:00 – Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM,
digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia.@@@@ Coren-SP
 Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM
EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação
anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente:
Ex: 10:00 – 1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia de
score 8. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM.
@@@@Coren-SP (SEM EFEITO)
• Ao término de cada anotação, se deve apor o carimbo profissional e rubrica . No
caso de sua falta, deve-se escrever o nome completo, nº do Coren e a Sigla da
Função:
Ex: 12:00 – Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2ºC. @@@@
Coren – SP TE
10:10 – A anotação acima não se refere ao paciente.@@@@ Coren - SP
Regras Gerais
Transferência
Onde anotar?
 Impresso específico da SAE
O que anotar?
 Tipo de transferência – se médica ou a pedido
 Horário
 Médico responsável
 Condições clínicas do paciente
 Destino
Como anotar?
Ex: 16:00 – Transferido para a unidade de terapia intensiva após apresentar sinais
de choque hipovolêmico em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg,
monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3
litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e
pela enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE em 2º dia de
punção com Ringer, @@@@Coren-SP
Regras Gerais
Alta
O que anotar?
• Tipo de Alta – médica ou a pedido
• Horário
• Médico responsável
• Condições clínicas do paciente
• Destino
• Orientações
Como anotar?
Ex: 11:00 – Saiu de alta hospitalar acompanhado de familiares em cadeira,
consciente. Orientado quanto aos cuidados em domicílio, receita médica,
entregue exames.@@@@Coren-SP
Regras Gerais
Óbito
O que anotar?
 Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de
urgências e emergência (PCR)
 Horário
 Médico que constatou
 Horário que foi desligado aparelhos e gases
 Curativos realizados
 Materiais utilizados no preparo do corpo
 Encaminhamento ao necrotério e horário
Obs:Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religião do
paciente e se o mesmo for Judeu, não realizar o tamponamento do
corpo, somente o preparo e a higienização
Como anotar?
Ex: 16:00 – Acionado sistema médico de emergência após constatado PCR
instalada. Realizado procedimento de reanimação cárdio-respiratória pelo Dr
José Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem
sucesso. Declarado óbito às 16:20 hs. Comunicado setor de Internação para
entrar em contato com a família. Realizado preparo do corpo – retirado SNE,
SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em região
sacra. @@@@Coren-SP
Regras Gerais
Acesso Venoso
Onde anotar?
 Impresso específico da SAE
O que anotar?
 Local
 Tipo e número do dispositivo intravenoso
 Condições do local da punção (pele e rede venosa local)
 Número de punções
 Intercorrências
Como anotar?
Ex. 16:00 – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com Jelco nº 24, local da
inserção com pele integra.@@@@Coren-SP
OBS – Nos casos de perda do acesso se deve justificar o motivo da troca.
Ex.2 17:00 – Repuncionado acesso em MSD devido a presença flebite em MSE,
sendo utilizado 1 jelco nº 20 e 1 jelco nº 22, devido a dificuldade da punção por
fragilidade capilar. @@@@Coren-SP
Regras Gerais
Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica, Intestinal)
Onde anotar?
 Impresso padronizado para a SAE
O que anotar?
 Tipo ( gástrica / intestinal); Nº
 Intercorrências: Resistência na passagem da sonda; sangramentos
 Condições clinicas do paciente – antes, durante e após o procedimento
 Orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a
enfermagem
Como anotar?
Ex. 14:00 – Apresenta distensão abdominal e dor com escore 6. Observado pelo
exame físico, hipertimpanismo à pecussão. Realizado passagem de SNG n. 22, sem
intercorrências e mantendo sistema aberto até 2ª. Ordem, Orientado a manter
repouso no leito e a solicitar a enfermagem sempre que necessário . @@@@
Coren-SP
Regras Gerais
Administração de Medicamentos
• Ao preparar o medicamento, colocar um ponto ao lado do horário da medicação da
prescrição médica, evitando administração em dose dupla ou não administração do
mesmo.
• Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço reservado para
anotação de enfermagem (impresso da SAE)
Ex: 10
10:00 – O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do
paciente. Informado o Enf. Raul.@@@@Coren-SP
• Checar e rubricar o horário do medicamento administrado durante plantão.
Ex: 
Rita
Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem
como permitir que outro profissional assine as que executou.
Código de Ética – Das Proibições
Regras Gerais
10
Data Hora Temp F.C F.R PA Score – Dor principal
21/10 08:00 38.2 80 16 12/8 0
21/10 08:40 36.4 78 16 12/8 0
Controle de Sinais Vitais
Onde anotar?
• Folha de controle específica da unidade
Como anotar?
• Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos
em azul.
• Toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor
vermelha.
• Toda intercorrências deve ser relatada de forma escrita ( dissertativa).
08:00 – Apresenta pico febril, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme
item 2 da PM.@@@@ Coren – SP
09:00 Apresentou melhora do quadro febril.@@@@ Coren-SP
Ex
Regras Gerais
Controle de Eliminações
Onde anotar?
 Folha de controle específica da unidade
O que anotar?
Diurese
 Em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presença e/ou ausência na
folha de controle.
 Paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em
grama, totalizando as 24 h no horário das 06:00, anotando em campo específico.
 A anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor, odor e aspecto).
Como anotar?
Data Hora Diurese
21/10 12:00 PRES
Data Hora Diurese
21/10 12:00 1000 ml
21/10 12:00 500 gr
Ex. 3 - 12:00 – Apresentou diurese de coloração AE, com odor
característico e com presença de grumos,.@@@@Coren-SP
Atenção Utilizar as Siglas
AC – Amarelo Citrino
AE – Amarelo Escuro
HE – Hematúria
P - Piúrica
Ex.2Ex .1
Regras Gerais
Controle de Eliminações
Onde anotar?
 Folha de controle específica da unidade
O que anotar?
Evacuação
 Anotar a presença (PRES) e/ou ausência (AUS) na folha de controle.
 Setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença do peso em fralda em
gramas (gr).
 A anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor, odor e aspecto).
Como anotar?
Data Hora Evacuação
21/10 12:00 PRES
Data Hora Evacuaçãio
21/10 12:00 200 gr
Ex. 3 - 12:00 – Apresentou evacuação SP em +/+++ de
aspecto marrom, com odor característico. @@@@Coren-
SP
Atenção: Utilizar as Siglas
Quantidade:
+ - Pequena ++ - Média. +++ - Grande
M – marrom A – amarelo V – verde
S – sanguinolenta L- liquida
SP – semi-pastosa E – endurecida
Ex. 2Ex. 1
Regras Gerais
Controle de Dor
Onde anotar?
 Impresso específico da unidade
O que anotar?
 Localização
 Escala utilizada
 Score – valor numérico
 Medidas utilizadas
 Pacientes comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no espaço
destinado a DOR
Como anotar?
 Preencher todos o campos do impresso específico, utilizando as legendas padronizadas
 Anotação descritiva da dor
Ex. 1 - 12:00 – Refere dor em região abdominal em flanco esquerdo em “pontada” de score 8,
comunicado Enf. Vera, medicada conforme item 2 da prescrição médica.@@@@Coren-SP
Ex. 2 – 13:00 – Apresentou melhora do quadro de dor - score 2 __________@@@@Coren-SP
Regras Gerais
Cuidados com a Higiene
Onde anotar?
 Impresso padronizado para a SAE
O que anotar?
 Local : ( oral, corpórea, íntima )
 Condições gerais: coloração da pele, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões
hidratação e higiene)
 Produtos utilizados
 Orientações : antes, durante e após o procedimento
Como anotar?
Ex 1 9:00 Realizado higiene corpórea com água e sabão. Apresenta edema e hiperemia em
região glutéa D, aplicado dersani, comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares
quanto a necessidade de mudança de decúbito @@@@Coren-SP
Ex 2: 16:00 Realizado higiene íntima com água e sabão; períneo íntegro, sem edemas e
lacerações _________________________________________________@@@@Coren-
SP
Regras Gerais
Curativos
Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE
O que anotar?
 Local
 Aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato (seroso,sanguinolento,
purulento) e a pele peri-lesão
 Produtos utilizados
Como anotar?
Ex. 10:00 – Realizado curativos em: inserção de cateter de duplo lúmen em SCD, com
ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência
abdominal, com presença de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor
ácido, com SF 0,9%, mantida cobertura com Zobec e fixado com micropore.
@@@@Coren-SP
Atenção
Todos os Curativos devem constar na Prescrição de Enfermagem ou Médica (a
depender da instituição)
Regras Gerais
Oxigenoterapia
Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE.
OBS: Deve constar na PM a instalação ou suspensão do tratamento com O2
O que anotar?
 Tipo de dispositivo – cateter, máscara ou nebulização
 Concentração de O2 instalada (litros/ min.)
 Horário de instalação e de suspensão
 Permanência de utilização em todos os plantões
Como anotar?
Ex.1 10:00 – apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patricia que
orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min.@@@@Coren-SP
Ex.2 14:00 – Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%.@@@@Coren-SP
Ex.3 20:00 – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr.Arthur. @@@@Coren-SP
Regras Gerais
Permeabilização de cateter venoso periférico
Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE.
O que anotar?
 Localização
 Local de inserção do cateter: presença sinais flogísticos
 Permeabilidade do cateter
Como anotar?
Ex. 1 10:00 Realizado permeabilização de CVP de MSD com 10 ml. de SF
@@@@ Coren- SP
Ex. 2 14:00 Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em MSD com boa
permeabilidade, sem sinais flogísticos
@@@@ Coren- SP
Regras Gerais
Sondagem Vesical de alívio/demora
Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE.
O que anotar?
 Tipo de dispositivo
 O débito (características, volume, freqüência, odor)
 Indicação
 Intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material
 Condições clínicas durante o procedimento
Como anotar?
Ex.1 10:00 – Passado Sonda Vesical de Alívio nº 14, sem intercorrência, com
drenagem de 500 ml de urina, cor AE, por presença de retenção
urinária, após referir dor abdominal escore 5. Apresentou melhora do
quadro @@@@ Coren-SP
Regras Gerais
Isolamento
Onde anotar?
 Impresso padronizado para SAE
O que anotar?
 Tipo de Isolamento (contato, aéreo, gotícula)
 Justificativa
 Orientação – paciente e familiares
Como anotar?
Ex.1 20:00 – Colocado paciente em isolamento de contato após cultura positiva
para pseudomonas multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a
necessidade e cuidados relativos ao quadro. Comunicado SCIH.@@@@
Coren-SP
Regras Gerais
Considerações Finais
Carrijo, 2007
 Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki, M.H. Sistema de
Assistência de Enfermagem: Evolução e Tendências, São Paulo, Icone, 2001.
 CARRIJO, AR. Registros de uma prática: anotações de enfermagem na
memória de enfermeiras da primeira escola nightingaleana no Brasil (1959-
1970). [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo; 2007.
 Horta, V. Processo de enfermagem. EPU, 1970
 Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na pratica, Ed. Atica. 1989.
 Conselho Federal de Enfermagem. Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem. 2007 (www.portalcofen.gov.br)
 POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ªed. São
Paulo: Iátria, 2005.

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Registros de Enfermagem
Registros de EnfermagemRegistros de Enfermagem
Registros de EnfermagemAndréa Dantas
 
Modelo de evolução técnico de enfermagem
Modelo de evolução técnico de enfermagemModelo de evolução técnico de enfermagem
Modelo de evolução técnico de enfermagemRaíssa Soeiro
 
Avaliação e o processo de Enfermagem
Avaliação e o processo de EnfermagemAvaliação e o processo de Enfermagem
Avaliação e o processo de Enfermagemresenfe2013
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)Will Nunes
 
Historia Da Enfermagem
Historia Da EnfermagemHistoria Da Enfermagem
Historia Da EnfermagemFernando Dias
 
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005Rodrigo Abreu
 
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'joselene beatriz
 
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edisonAula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edisonEdison Santos
 
1ª aula introducao de-enfermagem
1ª aula introducao de-enfermagem1ª aula introducao de-enfermagem
1ª aula introducao de-enfermagemElter Alves
 
Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem resenfe2013
 
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.Ravenny Caminha
 
Admissão do paciente na unidade
Admissão do paciente na unidadeAdmissão do paciente na unidade
Admissão do paciente na unidadeISCISA
 
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)resenfe2013
 
Clínica Médica II (parte 1)
Clínica Médica II (parte 1)Clínica Médica II (parte 1)
Clínica Médica II (parte 1)Will Nunes
 

Mais procurados (20)

História da enfermagem
História da enfermagemHistória da enfermagem
História da enfermagem
 
Curativos
CurativosCurativos
Curativos
 
Registros de Enfermagem
Registros de EnfermagemRegistros de Enfermagem
Registros de Enfermagem
 
Modelo de evolução técnico de enfermagem
Modelo de evolução técnico de enfermagemModelo de evolução técnico de enfermagem
Modelo de evolução técnico de enfermagem
 
Avaliação e o processo de Enfermagem
Avaliação e o processo de EnfermagemAvaliação e o processo de Enfermagem
Avaliação e o processo de Enfermagem
 
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
Unidade de Terapia Intensiva (parte 1)
 
Historia Da Enfermagem
Historia Da EnfermagemHistoria Da Enfermagem
Historia Da Enfermagem
 
Punção venosa.
Punção venosa.Punção venosa.
Punção venosa.
 
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005
Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005
 
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
Relatório de enfermagem 'Enfermeira Joselene Beatriz'
 
Aula acessos venosos
Aula acessos venososAula acessos venosos
Aula acessos venosos
 
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edisonAula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
 
1ª aula introducao de-enfermagem
1ª aula introducao de-enfermagem1ª aula introducao de-enfermagem
1ª aula introducao de-enfermagem
 
Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem Teorias de Enfermagem
Teorias de Enfermagem
 
Urgência e emergência
Urgência e emergênciaUrgência e emergência
Urgência e emergência
 
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.
Roteiro de Admissão, Evolução, Transferência e Alta hospitalar.
 
Admissão do paciente na unidade
Admissão do paciente na unidadeAdmissão do paciente na unidade
Admissão do paciente na unidade
 
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
Diagnósticos de Enfermagem: Uso das Taxonomias (NANDA, NIC, NOC e CIPE)
 
Clínica Médica II (parte 1)
Clínica Médica II (parte 1)Clínica Médica II (parte 1)
Clínica Médica II (parte 1)
 
Terminologia cirúrgica
Terminologia cirúrgicaTerminologia cirúrgica
Terminologia cirúrgica
 

Destaque

Exames de Laboratório
Exames de LaboratórioExames de Laboratório
Exames de LaboratórioSheyla Amorim
 
Paciente em fase terminal
Paciente em fase terminalPaciente em fase terminal
Paciente em fase terminalRodrigo Abreu
 
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício ProfissionalAnotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissionaluniversitária
 
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício ProfissionalAnotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissionaluniversitária
 
2º parte da aula sinais vitais
2º parte da aula sinais vitais2º parte da aula sinais vitais
2º parte da aula sinais vitaisJuanito Florentino
 
Anotacoes enfermagem
Anotacoes enfermagemAnotacoes enfermagem
Anotacoes enfermagemdsinha1
 
5º ano ficha de acentuação
5º ano ficha de acentuação5º ano ficha de acentuação
5º ano ficha de acentuaçãoZélia Sequeira
 
Emprego Do S, Ç Ou Ss
Emprego Do S, Ç Ou SsEmprego Do S, Ç Ou Ss
Emprego Do S, Ç Ou SsLuDutra
 
Sinais vitais e curativos
Sinais vitais e curativosSinais vitais e curativos
Sinais vitais e curativosAlexandre Donha
 
Técnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientes
Técnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientesTécnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientes
Técnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientesjaddy xavier
 
Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)
Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)
Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)PCare Fisioterapia
 
Contencao mecanica
Contencao mecanicaContencao mecanica
Contencao mecanicaF R
 
Sinais de Pontuação (André Godinho)
Sinais de Pontuação (André Godinho)Sinais de Pontuação (André Godinho)
Sinais de Pontuação (André Godinho)André Godinho
 

Destaque (20)

Exames de Laboratório
Exames de LaboratórioExames de Laboratório
Exames de Laboratório
 
Exame fisico enfermagem
Exame fisico enfermagemExame fisico enfermagem
Exame fisico enfermagem
 
Paciente em fase terminal
Paciente em fase terminalPaciente em fase terminal
Paciente em fase terminal
 
pesquisas
pesquisaspesquisas
pesquisas
 
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício ProfissionalAnotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional
 
Aula 7
Aula 7Aula 7
Aula 7
 
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício ProfissionalAnotações de Enfermagem no Exercício Profissional
Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional
 
Relatório
RelatórioRelatório
Relatório
 
2º parte da aula sinais vitais
2º parte da aula sinais vitais2º parte da aula sinais vitais
2º parte da aula sinais vitais
 
Rotinas Capítulo 4
Rotinas Capítulo 4Rotinas Capítulo 4
Rotinas Capítulo 4
 
Anotacoes enfermagem
Anotacoes enfermagemAnotacoes enfermagem
Anotacoes enfermagem
 
5º ano ficha de acentuação
5º ano ficha de acentuação5º ano ficha de acentuação
5º ano ficha de acentuação
 
Emprego Do S, Ç Ou Ss
Emprego Do S, Ç Ou SsEmprego Do S, Ç Ou Ss
Emprego Do S, Ç Ou Ss
 
Sinais gráficos da Ortografia
Sinais gráficos da OrtografiaSinais gráficos da Ortografia
Sinais gráficos da Ortografia
 
Sinais vitais e curativos
Sinais vitais e curativosSinais vitais e curativos
Sinais vitais e curativos
 
Técnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientes
Técnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientesTécnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientes
Técnicas basicas de enfermagem.direitos dos pacientes
 
Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)
Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)
Cuidados Intra-Hospitalares - Parte 1 ( Mecanismos de Transmissão e Precauções)
 
Contencao mecanica
Contencao mecanicaContencao mecanica
Contencao mecanica
 
Sinais de Pontuação (André Godinho)
Sinais de Pontuação (André Godinho)Sinais de Pontuação (André Godinho)
Sinais de Pontuação (André Godinho)
 
Apresentaçao PNPIC e PICs
Apresentaçao PNPIC e PICsApresentaçao PNPIC e PICs
Apresentaçao PNPIC e PICs
 

Semelhante a Anotação+de+enfermagem

atribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptxatribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptxssuser51d27c1
 
Registros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENF
Registros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENFRegistros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENF
Registros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENFTHIALYMARIASILVADACU
 
Registros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Registros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMRegistros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Registros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMTHIALYMARIASILVADACU
 
Anotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptAnotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptReginaldo791245
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxvaniceandrade1
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxvaniceandrade1
 
Apostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagemApostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagemEDSON OLIVEIRA
 
OFICINA DE SSVV - AULA 1.pdf
OFICINA DE SSVV - AULA 1.pdfOFICINA DE SSVV - AULA 1.pdf
OFICINA DE SSVV - AULA 1.pdfGleicySantos11
 
Anotações de Enfermagem.pdf
Anotações de Enfermagem.pdfAnotações de Enfermagem.pdf
Anotações de Enfermagem.pdfPinheiroNeto2
 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptxPRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptxbianca375788
 
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corenAnotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corennayara368
 
Instruções clínica 2
Instruções clínica 2Instruções clínica 2
Instruções clínica 2Sarah Gmiranda
 
Protocol anotacao de_enfermagem
Protocol anotacao de_enfermagemProtocol anotacao de_enfermagem
Protocol anotacao de_enfermagemMárcia Oliveira
 
Prontuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdf
Prontuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdfProntuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdf
Prontuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdfCamilaDemtriaRibeiro
 
UFCD6585 Namual TAS 3.pptx
UFCD6585 Namual TAS 3.pptxUFCD6585 Namual TAS 3.pptx
UFCD6585 Namual TAS 3.pptxNome Sobrenome
 
EVOLUÇÃO CLINICA em UTI (1).pdf
EVOLUÇÃO CLINICA em  UTI (1).pdfEVOLUÇÃO CLINICA em  UTI (1).pdf
EVOLUÇÃO CLINICA em UTI (1).pdfLENISECHIESACITOLIN
 

Semelhante a Anotação+de+enfermagem (20)

atribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptxatribuição da enfermagem.pptx
atribuição da enfermagem.pptx
 
Registros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENF
Registros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENFRegistros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENF
Registros de Enf CC_removed (1).pdfREGISTROS E EVOLUCAÇÃO DE ENF
 
Registros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Registros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMRegistros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Registros de Enf CC_removed.pdfEVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
 
Registros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptxRegistros de Enfermagem.pptx
Registros de Enfermagem.pptx
 
Anotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.pptAnotações de Enfermagem.ppt
Anotações de Enfermagem.ppt
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
 
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptxAula pronta anotações de enfermagem.pptx
Aula pronta anotações de enfermagem.pptx
 
Apostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagemApostila técnicas básicas de enfermagem
Apostila técnicas básicas de enfermagem
 
OFICINA DE SSVV - AULA 1.pdf
OFICINA DE SSVV - AULA 1.pdfOFICINA DE SSVV - AULA 1.pdf
OFICINA DE SSVV - AULA 1.pdf
 
Relatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegemRelatórios de enfermegem
Relatórios de enfermegem
 
Anotações de Enfermagem.pdf
Anotações de Enfermagem.pdfAnotações de Enfermagem.pdf
Anotações de Enfermagem.pdf
 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptxPRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
PRONTUÁRIO DO PACIENTE.pptx
 
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do corenAnotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
Anotação de Enfermagem com base nas diretrizes do coren
 
Instruções clínica 2
Instruções clínica 2Instruções clínica 2
Instruções clínica 2
 
Protocol anotacao de_enfermagem
Protocol anotacao de_enfermagemProtocol anotacao de_enfermagem
Protocol anotacao de_enfermagem
 
Rafael Zarvos
Rafael ZarvosRafael Zarvos
Rafael Zarvos
 
Prontuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdf
Prontuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdfProntuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdf
Prontuários e atestado Médicos Dr.Sardinha - Pemc Atibaia 29.05.pdf
 
UFCD6585 Namual TAS 3.pptx
UFCD6585 Namual TAS 3.pptxUFCD6585 Namual TAS 3.pptx
UFCD6585 Namual TAS 3.pptx
 
Prontuario 2
Prontuario 2Prontuario 2
Prontuario 2
 
EVOLUÇÃO CLINICA em UTI (1).pdf
EVOLUÇÃO CLINICA em  UTI (1).pdfEVOLUÇÃO CLINICA em  UTI (1).pdf
EVOLUÇÃO CLINICA em UTI (1).pdf
 

Anotação+de+enfermagem

  • 1. “Registro das informações do cliente/ paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implementação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles, a execução das prescrições médicas” (Nóbrega, 1980) Anotações de Enfermagem
  • 2. • Qualificar o atendimento prestado, através de evidências escritas, • Facilitar a realização de auditorias; • Atender à propósitos ético-legais; • Servir como importante fonte de pesquisa; • Promover a boa comunicação entre a equipe; • Manter a continuidade e eficiência dos serviços de assistência ao paciente. OBJETIVOS
  • 4. Gráficos: Folha de controle de SSVV Sinais gráficos: Checar (/) e circular (О) sobre o horário nas prescrições de enfermagem e médicas Descritiva: Numérica – Valores de parâmetros mensuráveis (Controles, Ganhos e Perdas); Narração Escrita – Registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e/ou informado pelo paciente ou familiar. TIPOS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM (Gonçalves, 2001)
  • 5. ... anotação de enfermagem é dever de todos os profissionais da equipe de enfermagem. ... A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente em prontuário, dos fatos relacionados ao paciente hospitalizado, pode caracterizar um tipo de delito denominado de Falsidade Ideológica, previsto no Código Penal, art. 229 (Oguisso, 2005) Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem
  • 6. É alterar a idéia de um documento ou de seu conteúdo, sem alterar a sua forma material. Omissão - omite uma declaração. Comissão - insere ou faz inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita. Constitui crime de falsidade ideológica "emitir, em documento público ou particular, declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante". Pena de reclusão. (Código Penal, art 299)
  • 7. As anotações devem “ser feitas, não por temor de litígios, mas porque o maior beneficiário será o paciente, cujo bem- estar físico e mental depende das habilidades da equipe de saúde e da qualidade da assistência prestada” (O´Driscoll, 1997)
  • 8. Código de Ética dos profissionais de Enfermagem (Res. COFEn 311/2007) Responsabilidades e deveres Art. 25. Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. Art. 41. Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. Art. 54. Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional. Art. 71. Incentivar e criar condições para registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. Art. 72. Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. Proibições Art. 35. Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada. Art. 42. Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional. Direitos Art. 68. Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.
  • 9. RECOMENDAÇÕES PARA AS ANOTAÇÕES * Identificação do paciente * Datas; horários; * Rubrica; n.º COREN, sigla da função no final da anotação * O que não é vísivel, anotar “refere”. * Registro realizado pelo profissional que presta a assistência * Registro realizado, preferencialmente, logo após o cuidado * Recomenda-se, no mínimo, uma narrativa escrita por plantão * Não deixar espaços em branco. Não usar corretor de texto. Passar um traço entre o final da anotação e a rubrica. Não pular linhas para outra anotação. * Não rasurar (utilizar “digo”,.... “Sem Efeito”) * Apenas usar abreviaturas padronizadas pela instituição * Devem ser claras, objetivas e concisas * Não se deve utilizar suposições, juízo de valor ou jargões
  • 10. Para manter a credibilidade profissional quanto às anotações de enfermagem, estas devem ter: • conteúdo técnico; • informação substancial; • consistência; • objetividade; • clareza; • acuidade; • data, hora, letra legível; • assinatura ou possível identificação do profissional. Eventual objeção do paciente a algum cuidado ou medicação deve ser anotada registrando-se o(s) motivo(s) alegado(s), recomendando-se mesmo que se transcreva as próprias palavras do paciente.
  • 11. Aspectos físicos Sinais e sintomas Integridade cutâneo- mucosa Condições de drenos, sondas, cateteres, curativos, etc. Funções fisiológicas Eliminações Oxigenação, padrão respiratório Aspectos psicossociais Calmo, agitado, choroso CONTEÚDO
  • 12. CONTEÚDO Movimentação interna Horário de chegada na unidade Encaminhamentos Local de destino, objetivo Horários de saída e retorno Ações de enfermagem Todos os cuidados prestados, inclusive os procedimentos Intercorrências e providências tomadas Resposta do paciente às ações de enfermagem realizadas Preparo do corpo nos casos de óbito com atestado na UPA Fonte: Cianciarullo, 2001
  • 13. Todas as anotações devem conter: - Identificação do paciente: etiqueta - Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia  As anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas em caneta azul em todos os períodos, Ex: 10:00 – Afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado enfermeira Clara e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP  A caneta vermelha deve ser utilizada somente se padronizado pela instituição Ex: 11:00 – Apresentou pico febril de 39.2º C, sendo colhido 2 pares de hemocultura. Medicado conforme item 6 da PM.@@@@ Coren-SP Regras Gerais
  • 14. Regras Gerais Admissão Onde anotar?  Impresso específico da SAE O que anotar?  Horário  Quem veio acompanhando  Condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de lesões, venoclíse)  Órteses e próteses – deve ser anotado para que foi entregue  Orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados Como anotar? Ex: 08:00 – Admitido na unidade proveniente da internação em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Mantendo jejum desde as 22 h do dia 29/02. Orientado quanto ao funcionamento do mobiliário, uso de telefone, sistema de chamada e ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o jejum. @@@@Coren-SP
  • 15.  Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas: Ex: 17:00 – Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia.@@@@ Coren-SP  Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente: Ex: 10:00 – 1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia de score 8. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP (SEM EFEITO) • Ao término de cada anotação, se deve apor o carimbo profissional e rubrica . No caso de sua falta, deve-se escrever o nome completo, nº do Coren e a Sigla da Função: Ex: 12:00 – Apresentou melhora do quadro febril, temperatura de 36,2ºC. @@@@ Coren – SP TE 10:10 – A anotação acima não se refere ao paciente.@@@@ Coren - SP Regras Gerais
  • 16. Transferência Onde anotar?  Impresso específico da SAE O que anotar?  Tipo de transferência – se médica ou a pedido  Horário  Médico responsável  Condições clínicas do paciente  Destino Como anotar? Ex: 16:00 – Transferido para a unidade de terapia intensiva após apresentar sinais de choque hipovolêmico em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3 litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e pela enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE em 2º dia de punção com Ringer, @@@@Coren-SP Regras Gerais
  • 17. Alta O que anotar? • Tipo de Alta – médica ou a pedido • Horário • Médico responsável • Condições clínicas do paciente • Destino • Orientações Como anotar? Ex: 11:00 – Saiu de alta hospitalar acompanhado de familiares em cadeira, consciente. Orientado quanto aos cuidados em domicílio, receita médica, entregue exames.@@@@Coren-SP Regras Gerais
  • 18. Óbito O que anotar?  Cuidados e procedimentos realizados anteriormente – atendimento de urgências e emergência (PCR)  Horário  Médico que constatou  Horário que foi desligado aparelhos e gases  Curativos realizados  Materiais utilizados no preparo do corpo  Encaminhamento ao necrotério e horário Obs:Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religião do paciente e se o mesmo for Judeu, não realizar o tamponamento do corpo, somente o preparo e a higienização Como anotar? Ex: 16:00 – Acionado sistema médico de emergência após constatado PCR instalada. Realizado procedimento de reanimação cárdio-respiratória pelo Dr José Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às 16:20 hs. Comunicado setor de Internação para entrar em contato com a família. Realizado preparo do corpo – retirado SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em região sacra. @@@@Coren-SP Regras Gerais
  • 19. Acesso Venoso Onde anotar?  Impresso específico da SAE O que anotar?  Local  Tipo e número do dispositivo intravenoso  Condições do local da punção (pele e rede venosa local)  Número de punções  Intercorrências Como anotar? Ex. 16:00 – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com Jelco nº 24, local da inserção com pele integra.@@@@Coren-SP OBS – Nos casos de perda do acesso se deve justificar o motivo da troca. Ex.2 17:00 – Repuncionado acesso em MSD devido a presença flebite em MSE, sendo utilizado 1 jelco nº 20 e 1 jelco nº 22, devido a dificuldade da punção por fragilidade capilar. @@@@Coren-SP Regras Gerais
  • 20. Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica, Intestinal) Onde anotar?  Impresso padronizado para a SAE O que anotar?  Tipo ( gástrica / intestinal); Nº  Intercorrências: Resistência na passagem da sonda; sangramentos  Condições clinicas do paciente – antes, durante e após o procedimento  Orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a enfermagem Como anotar? Ex. 14:00 – Apresenta distensão abdominal e dor com escore 6. Observado pelo exame físico, hipertimpanismo à pecussão. Realizado passagem de SNG n. 22, sem intercorrências e mantendo sistema aberto até 2ª. Ordem, Orientado a manter repouso no leito e a solicitar a enfermagem sempre que necessário . @@@@ Coren-SP Regras Gerais
  • 21. Administração de Medicamentos • Ao preparar o medicamento, colocar um ponto ao lado do horário da medicação da prescrição médica, evitando administração em dose dupla ou não administração do mesmo. • Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem (impresso da SAE) Ex: 10 10:00 – O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do paciente. Informado o Enf. Raul.@@@@Coren-SP • Checar e rubricar o horário do medicamento administrado durante plantão. Ex:  Rita Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou. Código de Ética – Das Proibições Regras Gerais 10
  • 22. Data Hora Temp F.C F.R PA Score – Dor principal 21/10 08:00 38.2 80 16 12/8 0 21/10 08:40 36.4 78 16 12/8 0 Controle de Sinais Vitais Onde anotar? • Folha de controle específica da unidade Como anotar? • Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos em azul. • Toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor vermelha. • Toda intercorrências deve ser relatada de forma escrita ( dissertativa). 08:00 – Apresenta pico febril, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme item 2 da PM.@@@@ Coren – SP 09:00 Apresentou melhora do quadro febril.@@@@ Coren-SP Ex Regras Gerais
  • 23. Controle de Eliminações Onde anotar?  Folha de controle específica da unidade O que anotar? Diurese  Em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presença e/ou ausência na folha de controle.  Paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em grama, totalizando as 24 h no horário das 06:00, anotando em campo específico.  A anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor, odor e aspecto). Como anotar? Data Hora Diurese 21/10 12:00 PRES Data Hora Diurese 21/10 12:00 1000 ml 21/10 12:00 500 gr Ex. 3 - 12:00 – Apresentou diurese de coloração AE, com odor característico e com presença de grumos,.@@@@Coren-SP Atenção Utilizar as Siglas AC – Amarelo Citrino AE – Amarelo Escuro HE – Hematúria P - Piúrica Ex.2Ex .1 Regras Gerais
  • 24. Controle de Eliminações Onde anotar?  Folha de controle específica da unidade O que anotar? Evacuação  Anotar a presença (PRES) e/ou ausência (AUS) na folha de controle.  Setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença do peso em fralda em gramas (gr).  A anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor, odor e aspecto). Como anotar? Data Hora Evacuação 21/10 12:00 PRES Data Hora Evacuaçãio 21/10 12:00 200 gr Ex. 3 - 12:00 – Apresentou evacuação SP em +/+++ de aspecto marrom, com odor característico. @@@@Coren- SP Atenção: Utilizar as Siglas Quantidade: + - Pequena ++ - Média. +++ - Grande M – marrom A – amarelo V – verde S – sanguinolenta L- liquida SP – semi-pastosa E – endurecida Ex. 2Ex. 1 Regras Gerais
  • 25. Controle de Dor Onde anotar?  Impresso específico da unidade O que anotar?  Localização  Escala utilizada  Score – valor numérico  Medidas utilizadas  Pacientes comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no espaço destinado a DOR Como anotar?  Preencher todos o campos do impresso específico, utilizando as legendas padronizadas  Anotação descritiva da dor Ex. 1 - 12:00 – Refere dor em região abdominal em flanco esquerdo em “pontada” de score 8, comunicado Enf. Vera, medicada conforme item 2 da prescrição médica.@@@@Coren-SP Ex. 2 – 13:00 – Apresentou melhora do quadro de dor - score 2 __________@@@@Coren-SP Regras Gerais
  • 26. Cuidados com a Higiene Onde anotar?  Impresso padronizado para a SAE O que anotar?  Local : ( oral, corpórea, íntima )  Condições gerais: coloração da pele, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões hidratação e higiene)  Produtos utilizados  Orientações : antes, durante e após o procedimento Como anotar? Ex 1 9:00 Realizado higiene corpórea com água e sabão. Apresenta edema e hiperemia em região glutéa D, aplicado dersani, comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares quanto a necessidade de mudança de decúbito @@@@Coren-SP Ex 2: 16:00 Realizado higiene íntima com água e sabão; períneo íntegro, sem edemas e lacerações _________________________________________________@@@@Coren- SP Regras Gerais
  • 27. Curativos Onde anotar?  Impresso padronizado para SAE O que anotar?  Local  Aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato (seroso,sanguinolento, purulento) e a pele peri-lesão  Produtos utilizados Como anotar? Ex. 10:00 – Realizado curativos em: inserção de cateter de duplo lúmen em SCD, com ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência abdominal, com presença de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor ácido, com SF 0,9%, mantida cobertura com Zobec e fixado com micropore. @@@@Coren-SP Atenção Todos os Curativos devem constar na Prescrição de Enfermagem ou Médica (a depender da instituição) Regras Gerais
  • 28. Oxigenoterapia Onde anotar?  Impresso padronizado para SAE. OBS: Deve constar na PM a instalação ou suspensão do tratamento com O2 O que anotar?  Tipo de dispositivo – cateter, máscara ou nebulização  Concentração de O2 instalada (litros/ min.)  Horário de instalação e de suspensão  Permanência de utilização em todos os plantões Como anotar? Ex.1 10:00 – apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patricia que orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min.@@@@Coren-SP Ex.2 14:00 – Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%.@@@@Coren-SP Ex.3 20:00 – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr.Arthur. @@@@Coren-SP Regras Gerais
  • 29. Permeabilização de cateter venoso periférico Onde anotar?  Impresso padronizado para SAE. O que anotar?  Localização  Local de inserção do cateter: presença sinais flogísticos  Permeabilidade do cateter Como anotar? Ex. 1 10:00 Realizado permeabilização de CVP de MSD com 10 ml. de SF @@@@ Coren- SP Ex. 2 14:00 Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em MSD com boa permeabilidade, sem sinais flogísticos @@@@ Coren- SP Regras Gerais
  • 30. Sondagem Vesical de alívio/demora Onde anotar?  Impresso padronizado para SAE. O que anotar?  Tipo de dispositivo  O débito (características, volume, freqüência, odor)  Indicação  Intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material  Condições clínicas durante o procedimento Como anotar? Ex.1 10:00 – Passado Sonda Vesical de Alívio nº 14, sem intercorrência, com drenagem de 500 ml de urina, cor AE, por presença de retenção urinária, após referir dor abdominal escore 5. Apresentou melhora do quadro @@@@ Coren-SP Regras Gerais
  • 31. Isolamento Onde anotar?  Impresso padronizado para SAE O que anotar?  Tipo de Isolamento (contato, aéreo, gotícula)  Justificativa  Orientação – paciente e familiares Como anotar? Ex.1 20:00 – Colocado paciente em isolamento de contato após cultura positiva para pseudomonas multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao quadro. Comunicado SCIH.@@@@ Coren-SP Regras Gerais
  • 33.  Cianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki, M.H. Sistema de Assistência de Enfermagem: Evolução e Tendências, São Paulo, Icone, 2001.  CARRIJO, AR. Registros de uma prática: anotações de enfermagem na memória de enfermeiras da primeira escola nightingaleana no Brasil (1959- 1970). [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2007.  Horta, V. Processo de enfermagem. EPU, 1970  Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na pratica, Ed. Atica. 1989.  Conselho Federal de Enfermagem. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2007 (www.portalcofen.gov.br)  POSSARI, J.F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1ªed. São Paulo: Iátria, 2005.

Notas do Editor

  1. Costumo exemplificar a falsidade ideológica, quando o profissional não faz o cuidado devido e registro que fez. Algo grave. Uma infração ética e um risco de acarretar um sério prejuízo ao paciente, seja de ordem moral ou mesmo física. Suponhamos o caso de alguém que esqueceu de realizar a glicemia, mas anotou em prontuário um valor dentro dos parâmetros de normalidade. Algum tempo depois, o paciente referiu mal- estar e apresentou sudorese intensa e outrem que estava cuidando naquele momento realizou o exame e constatou que havia uma hipoglicemia importante. Nesse caso, o paciente, após ter melhorado do processo, revelou que ninguém houvera realizado o exame no período que antecedeu a ocorrência de mal-estar. Esse registro representa uma falsidade ideológica. Além de expor o paciente a um risco totalmente desnecessário e previsível, o profissional que agiu de forma negligente e imprudente, poderá ser responsabilizado civil, ética e penalmente.