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Prostatectomia radical laparoscópica - Jornada Paranaense

Prostatectomia radical laparoscópica Dr. Milton Tatsuo Tanaka

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Prostatectomia radical laparoscópica Jornada Paranaense de Urologia Londrina 2007 Milton Tatsuo Tanaka
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Prostatectomia radical laparoscópica - Jornada Paranaense

Notas do Editor

  1. O registro da primeira prostatectomia radical p/ tratar cancer da próstata foi há mais de 1 século, quando o Dr young realizou o acesso perineal. 40 anos depois foi apresentado a técnica retropúbica bastante utilizado até os dias de hoje. Em 1983 o Dr Patrich Walsh trouxe uma importante contribuição elaborando a base anatômica p/ se realizar a cirurgia de preservação do FVN.
  2. A partir de 1997 iniciou-se a PTR laparoscópica e graças a padronização feita pelo Dr Gaston, apesar de não ter nenhuma referência na literatura, esta modalidade cirúrgica passou a ser realizada largamente nos grandes centros de laparoscopia no mundo. Nesses 10 anos tivemos uma grande mudança, assistimos uma verdadeira revolução desencadeada não só por parte dos cirurgiões introduzindo novas técnicas mas também por parte das industrias produzindo instrumentais de maior precisão, equipamentos como bisturí harmônico, insufladores mais potentes dotado de aquecimento, sistema óptico com câmera 3D que propicia uma melhor visualização do campo operatório bem como a robótica com toda a acuracia de realidade virtual.
  3. Dentro da técnica laparoscópica vamos falar de aspectos mais relevantes
  4. Apesar de ter vários estudos comparativos nenhum deles demonstraram qualquer superioridade.
  5. se
  6. Neste estudo, realizado em espécimes prostáticos em cirurgias sem preservaçao nervosa, observamos uma presença de nervos em torno de 45 a 65% nas regiões 4 e 5 do direito e 9 e 8 do lado esquerdo, situados na localização típica do feixe vasculo nervoso – póstero-lateral. No entanto, foi observado entre 21 e 28% dos nervos em quadrantes mais anteriores 2 e3 e 11 e 10. Esta distribuição ocorre por toda extensão da próstata: base 1/3 médio e ápice. Para conseguir, então o máximo de preservação nervosa os autores recomendam uma dissecção mais alta na parte ventral da próstata.
  7. Nestas ilustrações observamos o ponto do inicio da dissecção mais anterior.
  8. Há, então, uma distribuição nervosa, que envolve as vesículas seminais e que corre em uma porção póstero-lateral da próstata, mas também nas porções mediais e antero-laterais, convergindo ao nível da uretra membranosa em uma situação póstero lateral.
  9. Importantes e atuais conceitos são os relacionados aos planos de dissecção intra, inter e extrafascial. O plano intrafascal localiza-se entre a fascia prostática e a pseudo cápsula prostática, como nós podemos observar. Em relação ao plano interfascial, há uma divergência na literatura. Martinez considera que há um prolongamento anterior da fascia de Denovellier e que o plano interfascial está entre esta fascia e a fascia prostática. Com esta definição a dissecção interfascial também preserva completamente o feixe vasculo nervoso. Porém, Secin e Guilloneau consideram que a dissecção interfascial só é capaz de preservar parcialmente o feixe VN. Martinez admite que uma dissecção extrafascial mais próxima a próstata poderia preservar parcialmente o feixe VN. Secin descreve a dissecção extrafascial sem nenhuma preservação.
  10. Neste estudo de Bordeaux, na França, Gaston descreve uma dissecção intrafascial. Atenção especial deve ser dada a dissecção da vesicula seminal, sendo proposto por alguns autores a preservação da vesicula seminal em casos selecionados. Vemos ainda o plano de dissecção intrafascial entre a fascia prostática e a cápsula prostática.
  11. Gaston em 425 pacientes com preservação nervosa obteve em torno de 60% de sucesso.
  12. Uma preocupacão constante deve ser não aumentar a taxa de margens positiva o que sabidamente compromete o resultado oncológico. Neste estudo do memorial de NY. Observou-se apenas 6,2% de margens com a disseção intrafascial. Porém, é preciso lembrar que estes pacientes devem ser selecionados em grupos de menor risco de comprometimento extraprostático.
  13. 3. As vias neurais acessórias distribuídas ao redor da próstata em duas camadas: uma mais superficial e uma camada mais profunda possivelmente envolvida com a inervação prostática
  14. Relevante, ainda o conceito da arquitetura neural tri-zonal. Tewari e colaboradores advogam a presença de três zonas nervosas: 1. Uma zona proximal localizada lateral ao colo vesical, a vesícula seminal e a ramos dos vaso vesicais inferiores. Estes nervos podem sofrer lesão durante a incisão da fáscia endopélvica, incisão da parte póstero-lateral da junção próstato vesical, dissecção lateral das vesículas seminais, aplicação de buldogs e ou cauterização ou corte dos pedículos prostáticos. 2. O feixe vásculo nervoso predominante (clássico) corre na porção póstero lateral como descrito por Walsh. Em 8 de 12 casos o PNB extende-se medialmente por trás da próstata convergindo próximo a linha mediana e o ápice da próstata. ...
  15. Ele focou os seus estudos detalhando a rede neuronal bastante complexa que existe na cavidade pélvica.