1. O documento discute conceitos contemporâneos do manejo cirúrgico do carcinoma de células renais em três situações: localizado, localmente avançado e metastático. 2. Para carcinoma localizado, nefrectomia parcial é recomendada para tumores até 7cm, visando diminuir riscos de doença renal crônica e eventos cardiovasculares, sem comprometer resultados oncológicos. 3. Em carcinoma localmente avançado, linfadenectomia é indicada apenas para doença clinicamente identificável,

1. Carcinoma de Células Renais:
conceitos contemporâneos do
manejo cirúrgico
Guilherme Behrend Silva Ribeiro
Residências de Urologia eTransplante Renal no HCPA
UrologistaTiSBU
Mestre em Medicina - Ciências Cirúrgicas UFRGS
Comissão de Atualização On-Line da SBU/RS
Caxias do Sul - RS
20 de Novembro de 2017

2. 1. Carcinoma de Células Renais localizado
2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado
3. Carcinoma de Células Renais metastático
Roteiro

3. 1. Carcinoma de Células Renais localizado
2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado
3. Carcinoma de Células Renais metastático
Roteiro

4. EAU Guidelines on
Renal Cell Carcinoma 2017
(≤7cm)
1. CCR localizado
Treatment of localized RCC

5. AUA Guidelines on
Localized Renal Cell Carcinoma 2017
14. Physicians should prioritize PN for the management of the cT1a renal mass when
intervention is indicated. In this setting, PN minimizes the risk of CKD or CKD progression and is
associated with favorable oncologic outcomes, including excellent local control. (Moderate
Recommendation; Evidence Level: Grade B)
19. Physicians should consider RN for patients with a solid or Bosniak 3/4 complex cystic renal
mass where increased oncologic potential is suggested by tumor size, RMB, and/or imaging
characteristics and in whom active treatment is planned. (Conditional Recommendation; Evidence
Level: Grade B) In this setting, RN is preferred if all of the following criteria are met: 1) high
tumor complexity and PN would be challenging even in experienced hands; 2) no preexisting
CKD or proteinuria; and 3) normal contralateral kidney and new baseline eGFR will likely
be > 45 ml/min/1.73m2. (Expert Opinion)
1. CCR localizado

6. AUA Guidelines on
Localized Renal Cell Carcinoma 2017
20. For patients who are undergoing surgical excision of a renal mass with clinically concerning
regional lymphadenopathy, physicians should perform a lymph node dissection for staging
purposes. (Expert Opinion)
21. For patients who are undergoing surgical excision of a renal mass, physicians should perform
adrenalectomy if imaging and/or intraoperative findings suggest metastasis or direct
invasion of the adrenal gland. (Clinical Principle)
1. CCR localizado

7. Por que fazer a nefrectomia parcial?
1. CCR localizado

8. 1. CCR localizado Tendência mundial

9. 1. CCR localizado
p>0,05 p>0,05
Segurança oncológica

10. 1. CCR localizado Segurança oncológica

11. 1. CCR localizado Diminui risco de DRC

12. 1. CCR localizado Diminui risco de DRC

13. 1. CCR localizado DRC e eventos cardiovasculares

14. 1. CCR localizado
Estudos retrospectivos sugerindo ↑ sobrevida global e ↓ risco de
eventos cardiovasculares em pctes submetidos a nefrec parcial
Nefrec parcial vs eventos cardiovasculares

15. • Design: 1992-2003 (study was prematurely closed because of poor accrual) , 541 patients
with small (≤5 cm) tumours suspicious for RCC and a normal contralateral kidney were
randomised to NSS or RN (desejado = 1300 pctes)
1. CCR localizado
Fig. 2 – Kaplan-Meier estimates with log-rank test for overall survival in in all randomised
patients (intent to treat) after nephron-sparing surgery and radical nephrectomy.
Controvérsia à vista!

16. Nefrectomia Radical ou Parcial?
• Fatores relacionados ao tumor
• Fatores relacionados ao paciente
• Fatores cirúrgicos
1. CCR localizado

17. Nefrectomia Radical ou Parcial?
• Fatores relacionados ao tumor
• Complexidade
• Tamanho
• Agressividade biológica
• Sólido vs Sólido-cístico
• Infiltrativo vs Encapsulado
• Unifocal vs Multifocal
1. CCR localizado

18. 1. CCR localizado
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19. 1. CCR localizado
• Os escores auxiliam:
• Na decisão cirúrgica (parcial x radical, aberta x lap)
• Na predição de tempo de isquemia
• Na predição de riscos / complicações
• Na discussão honesta com o paciente quanto aos riscos

20. 1. CCR localizado Complexidade vs Complicações

21. 1. CCR localizado Complexidade vsTempo de Isquemia

22. 1. CCR localizado Complexidade vs Malignidade

23. Lesão sólido-cística (Bosniak III/IV)
• Cuidados adicionais durante nefrectomia parcial:
• Evitar ruptura inadvertida do cisto
• Manter uma pequena margem (evitar enucleação)
1. CCR localizado

24. Nefrectomia Radical ou Parcial?
• Fatores relacionados ao paciente
• Função renal
• Comorbidades
1. CCR localizado

25. 1. CCR localizado TFGe pós-nefrec vs DRC progressiva e morte
<45ml/min <45ml/min

26. 1. CCR localizado
<65 anos
≥65 anos
Idade vs Sobrevida global

27. 1. CCR localizado Comorbidades vs Complicações

28. Nefrectomia Radical ou Parcial?
• Fatores cirúrgicos
• Pelve intra-renal vs Pelve extra-renal
• Gordura peri e pararrenal (volume, densidade)
• Cirurgias abdominais prévias (aderências)
1. CCR localizado

29. 1. CCR localizado Pelve renal vs Fístula

30. 1. CCR localizado Pelve renal vs Fístula

31. 1. CCR localizado Volume de gordura vs Complicações

32. 1. CCR localizado Volume de gordura vs Complicações

33. 1. CCR localizado Características da gordura vs Probabilidade de gordura "tóxica"

34. 1. CCR localizado Características da gordura vs Probabilidade de gordura "tóxica"

35. 1. CCR localizado
Caso fácil? RENAL = 4a

36. 1. CCR localizado
Caso fácil? RENAL = 4a

37. 1. CCR localizado
Caso fácil? RENAL = 4a
MAP = 4-5 ➔ 85-100% de chance de gordura “tóxica"

38. 1. CCR localizado
Planejamento!
OsiriX Horos

40. 1. Carcinoma de Células Renais localizado
2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado
3. Carcinoma de Células Renais metastático
Roteiro

41. EAU Guidelines on
Renal Cell Carcinoma 2017
2. CCR loc. avançado
Treatment of locally advanced RCC

42. 2. CCR loc. avançado
Capitanio,EurUrol 2011

43. 2. CCR loc. avançado

44. 2. CCR loc. avançado
EAU 2017
AUA 2017

45. 2. CCR loc. avançado
Ontario Cancer Registry, 5135 pts, between1995-2004.
The overall rate of adrenal gland involvement with cancer was 1.4%.
The overall adrenalectomy rate was 40.1%.

46. 2. CCR loc. avançado
Kaplan–Meier curve for overall survival

47. 1. Carcinoma de Células Renais localizado
2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado
3. Carcinoma de Células Renais metastático
Roteiro

48. 3. CCR metastático
EAU Guidelines on
Renal Cell Carcinoma 2017
Advanced/metastatic RCC

49. 3. CCR metastático
Historicamente…
• Nefrectomia era indicada para paliação de pacientes com:
• dor por infiltração local (sem resposta à embolização)
• hematúria (sem resposta à embolização)
• síndromes paraneoplásicas

50. 3. CCR metastático
Nos anos 80…
Era da imunoterapia (citocinas)
• Interferon alpha-2b (IFN-a2b) - mais seguro, resposta
completa em 5-10% dos pctes
• Interleucina-2 (IL-2) - mais tóxico, pcte em UTI, resposta
completa em 20% dos pacientes

51. 3. CCR metastático
The combined analysis of these 2 trials yielded
a median survival of 13.6 months for Neph+IFN vs 7.8 months for IFN alone.
This difference represents a 31% decrease in the risk of death (p=0.002).

52. 3. CCR metastático
• Critérios de inclusão de ambos ECRs
• CCR do tipo células claras
• Metástases além dos linfonodos
• Sem metástases cerebrais
• Trombo de veia cava abaixo das veias hepáticas
• Sem tto prévio
• Bom Performance Status (PS 0 e 1)

53. 3. CCR metastático
• Dados interessantes desses ECRs:
• Maioria dos pctes tolerou bem a Nefrectomia Citoredutora (NC)
• Mortalidadee peri-op 1,4%
• Imunoterapia pode ser iniciada dentro de 1 mês
• Não foi realizada NENHUMA metastasectomia

54. 3. CCR metastático
De 2002 em diante…
Era das terapias alvo:
• VEGFR-TKI
• mTOR inhibitors
• Monoclonal antiodies with anti-VEGFR activity
• Melhora na sobrevida global e da sobrevida livre de progressão
• Melhor perfil de efeitos adversos
• Ainda vale a pena realizar NC?

55. 3. CCR metastático
Era das terapias alvo.
Ainda vale a pena realizar NC?
• Nenhuma evidência nível 1
• Apenas (vários) estudos retrospectivos que sugerem que vale a
pena

56. 3. CCR metastático
39,953 pacientes - 12 estudos retrospectivos

57. 3. CCR metastático
• hemoglobin < LLN
• corrected calcium > ULN
• neutrophils >ULN
IMDC prognostic factors:
• platelets > ULN
• Karnofsky performance status <80%
• Diagnosis to targeted therapy <1 yr
20 países - 1615 pacientes - retrospectivo
Terapia Alvo adjuvante mais usada: Sunitinib (±75%)

58. 3. CCR metastático
Fig. 2 - Patients treated in the targeted therapy era (2005) are shown in red. Patients treated before 2005 are shown in
blue. Survival curves of patients treated with CN are represented as a solid line, while those not receiving CN are
represented as dotted lines. Median overall survival of patients treated with CN increased to 19 months from 13 months
in the targeted therapy era. Median overall survival of patients not receiving CN, increased to 4 from 3 months.
- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -

59. 3. CCR metastático
(fractionalpercentageoftumourvolume)

60. 3. CCR metastático
Abstract presented at ESMO 2017 September 9
Immediate versus deferred cytoreductive nephrectomy (CN) in
patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma
(mRCC) receiving sunitinib (EORTC 30073 SURTIME)
A. Bex1, P. Mulders2, M.A.S. Jewett3, J. Wagstaff4, R. van Velthoven5, P.M. Laguna Pes6, L. Wood7, H.H.E. van
Melick8, P. Soetekouw9, J.B. Lattouf10, T. Powles11, E. Boleti12, I. de Jong13, S. Rottey14, B. Tombal15, S.
Marreaud16, L. Collette16, S. Collette16, C.U. Blank17, J.B. Haanen18
Patients with mRCC were randomized 1:1 to immediate CN followed by sunitinib vs
3 cycles sunitinib followed by CN and sunitinib.
Ainda sem resultados definitivos…
Possivelmente ↑ risco de sgto, problemas de cicatrização (deiscência),TVP…?
NC após avaliar resposta da
terapia alvo?

61. • Nefrectomia Parcial é o tto mais adequado para lesõesT1
• Desfechos oncológicos semelhantes a Nefrectomia Radical
• Diminui risco de progressão para DRC severa e diálise em pctes com rins
únicos ouTFG prévia diminuída
• Potencialmente ↓ eventos cardiovasculares e ↑ sobrevida global
• A decisão por realizar Nefrectomia Parcial em lesões anatomicamente
complexas deve pesar os riscos e benefícios
• Nefrectomia Radical é boa opção para lesões complexas em pacientes
com maior risco perioperatório e função renal normal
CONCLUSÕES
CCR Localizado

62. • Linfadenectomia está indicada apenas para doença clinicamente identificável
• Tem valor apenas para estadiamento e prognóstico
• Trombo na cava ➔ convide seu colega mais experiente para participar
• Adrenalectomia ipsilateral indicada apenas se invasão direta
• Muito pouco frequente atualmente
CONCLUSÕES
CCR Localmente Avançado

63. • Considerar Nefrectomia Citorredutora se:
• Bom ECOG-PS (0-1)
• Tumores primários volumosos
• Volume metastático pequeno
• Evitar Nefrectomia Citorredutora se:
• ECOG-PS ruim
• IMDC ≥ 4 critérios
• Tumores primários pequenos
• Diferenciação sarcomatóide
• Volume metastático grande
CONCLUSÕES
CCR Metastático

64. OBRIGADO
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