DERIVAÇÕES URINÁRIAS
Bruno Jorge Pereira
MD, FEBU, FECSM
Indicações
Disfunções Vesicais
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
1. Hidronefrose progressiva e refractária
a terapêutica médica ou cons...
Tipos de Derivação
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
A. Conduto Ileal Não Continente
B. Ureterostomias Cutâneas
C. Reservatório Contine...
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Uso de Segmentos
Intestinais
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
LIMITAÇÕES:
• Síndrome do intestino curto
• Doença inflamatória intestin...
A. Conduto Ileal
Não Continente
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Mais comum e universal (1950)
• É a derivação urinária com segmento...
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
B. Ureterostomias
Cutâneas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Derivação urinária simples
• Menor tempo cirúrgico
• Evita cirurgia inte...
B. Ureterostomias
Cutâneas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Alteração da imagem corporal
• Necessidade de receptáculo(s) externo(s)
...
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
C. Reservatório
Continente
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Permite continência
• Manutenção da imagem corporal
• Não necessita de r...
C. Reservatório
Continente
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Necessidade de cateterismo 4 a 6x/dia
• Exige destreza manual
• Exige ma...
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
D. Neobexiga com
Anastomose Uretral
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Mimetiza uma bexiga normal
• Melhor QoL
• Manutenção da imagem ...
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
• Procedimento cirúrgico mais complexo
• Estado da uretra e esfíncter externo?
• Clearance creatinina...
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Consequência da absorção alterada de
solutos através dos condutos intestinai...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS Metabolic complications of urinary intestinal diversion
Indian J Urol. 2013 ...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
1. Função Intestinal Alterada / Malabsorção
• Diarreia crónica
• Reabsorção ...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Acidose Metabólica Hiperclorémica
• Reabsorção de Cloreto de Amónio
• Excreç...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
Acidose Metabólica Hiperclorémica
• Compensação respiratória
• Ativação oste...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
3. Distúrbios Hidroelectrolíticos
Segmentos
Ileais
• Elevação da Ureia e Cre...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
4. Desmineralização Óssea
Segmentos
Ileais
• Compensação da Acidose Metabóli...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
5. Formação de Cálculos
Segmentos
Ileais
• 10-12% em condutos ileais
• Acido...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
5. Formação de Cálculos
Segmentos
Ileais
Estruvite
Oxalato de cálcio
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
6. Infecção
Segmentos
Ileais
• Bacteriúria
• Bacteriémia
• Pielonefrite agud...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
7. Deterioração da Função Renal
Segmentos
Ileais
• Obstrução uretérica | est...
Complicações Metabólicas
DERIVAÇÕES
URINÁRIAS
8. Reabsorção de Fármacos
Segmentos
Ileais
QT EM DOENTES COM
RESERVATÓRIO VE...
DERIVAÇÕES URINÁRIAS
Bruno Jorge Pereira
MD, FEBU, FECSM
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

34. Palestra Derivações Urinárias (2º Congresso de Urossexopatia Neurogénica 2014)

1.541 visualizações

Publicada em

0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
1.541
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
10
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
18
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide
  • - A utilização de derivações urinárias supravesicais é, habitualmente, o último recurso no tratamento das disfunções vesicais;
    - São mais frequentemente utilizadas após cistectomias por motivos oncológicos (carcinoma invasivo da bexiga);

    DOENTES COM DERIVAÇÕES URINÁRIAS POR DISFUNÇÃO VESICAL SÃO MAIS SUJEITOS A COMPLICAÇÕES A-LA-LONG UMA VEZ QUE TÊM UMA SOBREVIDA MAIS LONGA
    TVM’s, Espinha Bífida e outras disrafias espinhais, Bexiga neurogénica de outras causas,...
  • Remonta a 1950 (Bricker)  larga experiência.
  • Utiliza 10 a 15 cm de um segmento de íleo que é removido a 10 a 15 cm da válvula íleo-cecal;
    Regra geral a bexiga é removida mas em casos não oncológicos poderá ser apenas funcionalmente excluída;
    Diversas técnicas: Bricker, Wallace, de acordo com o tipo de anastomoses a que se procede;
  • 1 estoma: ureterostomia “em cano de espingarda” | transuretero-ureterostomias
  • 1 estoma: ureterostomia “em cano de espingarda”
  • Estoma no UMBIGO ou ABAIXO DA LINHA DO BIKINI.
  • Estoma no UMBIGO ou ABAIXO DA LINHA DO BIKINI.
    Destreza manual, capacidade cognitiva e MOTIVAÇÃO!
  • Estoma no UMBIGO ou ABAIXO DA LINHA DO BIKINI.
  • Perda do GUARDING REFLEX.
    Doentes muito bem seleccionados.
  • Perda do GUARDING REFLEX.
    Autocateterismo
    Lavagem vesical  impactação de muco
    Completar o esvaziamento do reservatório
  • Não existem maneiras de determinar se este ou aquele paciente vão ou não desenvolver complicações metabólicas após a derivação urinária uma vez que dependem da capacidade compensatória de cada um. O que se sabe é que, de acordo com a derivação utilizada e comorbilidades existentes, a probabilidade de desenvolver consequências metabólicas é maior.
    Complicações metabólicas são raras ou praticamente ausentes com condutos ileais não continentes mas são frequentes em neobexigas ileais em que quer a área, quer o tempo de exposição intestinal à urina são francamente maiores (50-55 vs. 10-12 cm).
  • A vitamina B12 é absorvida no íleo terminal  no entanto, devido às reservas elevadas de vitamina B12, os sintomas podem ser apenas evidentes anos mais tarde.
    Colestiramina é uma resina que neutraliza dos ácidos biliares e a sua acção “irritativa” no cólon (4-8 mg 2id)
  • Quando a urina está em contacto com a mucosa intestinal verifica-se reabsorção de (...) o que resulta numa carga ácida crónica elevada.
    Terapêutica oral: O Bicarbonato pode ser relativamente mal tolerado pela produção de gás intestinal que pode promover e pode ser incomportável em doentes obstipados.
    Uralyt-U: Citrato de Potássio, Citrato de Sódio e Ácido Cítrico (se não houver CONTRA-INDICAÇÕES CARDÍACAS OU RENAIS ao uso de potássio e que poderá ser até desejável em doentes com neobexigas que possam apresentar algum grau de hipocaliémia (embora a hipocaliémia seja rara com segmentos ileais).
  • Se não tratada a acidose metabólica será compensada pelo carbonato ósseo num processo que promove a libertação de cálcio ósseo e uma hipercalciúria.
  • As perdas de potássio, magnésio e cálcio podem ser agravadas pela acidose metabólica severa (segmentos ileais).
    A correção da acidose pode também conduzir a uma depleção acentuada de potássio se não for devidamente compensada.
    Se não tratada a acidose metabólica será compensada pelo carbonato, cálcio e sódio ósseos com hipercalciúria e consequente hipocalcémia.
  • Factores de Risco Litogénico
    Bactérias produtoras de urease
    Cálculos: +++ Estruvite e Oxalato de Cálcio

    EPITAXIA
  • Bacteriúria: 3/4 das colheitas urinárias de condutos estão infectadas. O intestino, ao contrário do urotélio, é incapaz de inibir o crescimento e desenvolvimento bacteriano!
    Recomendada terapêutica ativa se as culturas forem puras para Proteus ou Pseudomonas  mais susceptíveis a deterioração renal.
    Culturas mistas assintomáticas  observação!

    Pielonefrites predominantemente de causa ascendente.
  • Mantém-se a polémica acerca de se existe diferença entre técnicas refluxivas ou não refluxivas e o seu impacto na função renal.
  • 34. Palestra Derivações Urinárias (2º Congresso de Urossexopatia Neurogénica 2014)

    1. 1. DERIVAÇÕES URINÁRIAS Bruno Jorge Pereira MD, FEBU, FECSM
    2. 2. Indicações Disfunções Vesicais DERIVAÇÕES URINÁRIAS 1. Hidronefrose progressiva e refractária a terapêutica médica ou conservadora 2. Urossépsis recorrente 3. Falência de esvaziamento ou armazenamento intratável ou quando CIC é impossível 4. Hematúria persistente (ex: cistite de irradiação) 5. (Carcinoma espinho-celular)
    3. 3. Tipos de Derivação DERIVAÇÕES URINÁRIAS A. Conduto Ileal Não Continente B. Ureterostomias Cutâneas C. Reservatório Continente D. Neobexiga e Anastomose Uretral
    4. 4. DERIVAÇÕES URINÁRIAS
    5. 5. DERIVAÇÕES URINÁRIAS
    6. 6. Uso de Segmentos Intestinais DERIVAÇÕES URINÁRIAS LIMITAÇÕES: • Síndrome do intestino curto • Doença inflamatória intestinal • Ileíte rádica • Síndrome do cólon irritável com sintomatologia significativa
    7. 7. A. Conduto Ileal Não Continente DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Mais comum e universal (1950) • É a derivação urinária com segmento intestinal mais simples e com menores complicações intra e pós-operatórias imediatas • Alteração da imagem corporal • Necessidade de receptáculo externo • Leaks e potencial odor urina • Refluxo urinário potencial  ITU | Litíase
    8. 8. DERIVAÇÕES URINÁRIAS
    9. 9. B. Ureterostomias Cutâneas DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Derivação urinária simples • Menor tempo cirúrgico • Evita cirurgia intestinal • Opção em casos de exposição a elevadas doses de radiação • Terapêutica paliativa
    10. 10. B. Ureterostomias Cutâneas DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Alteração da imagem corporal • Necessidade de receptáculo(s) externo(s) • Leaks e potencial odor urina • 2 estomas separados • Doentes obesos vs. comprimento ureter • Estenose praticamente universal
    11. 11. DERIVAÇÕES URINÁRIAS
    12. 12. C. Reservatório Continente DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Permite continência • Manutenção da imagem corporal • Não necessita de receptáculo externo • Baixo risco de leaks e de refluxo uretérico • Ausência de odor a urina
    13. 13. C. Reservatório Continente DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Necessidade de cateterismo 4 a 6x/dia • Exige destreza manual • Exige manutenção capacidade cognitiva • Obstrução por muco • Alterações metabólicas mais significativas • Litíase (+++ estase e muco)
    14. 14. DERIVAÇÕES URINÁRIAS
    15. 15. D. Neobexiga com Anastomose Uretral DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Mimetiza uma bexiga normal • Melhor QoL • Manutenção da imagem corporal • Não necessita de estoma • Não necessita de receptáculo externo • Baixo risco de refluxo VU • Boa opção para doentes obesos
    16. 16. DERIVAÇÕES URINÁRIAS • Procedimento cirúrgico mais complexo • Estado da uretra e esfíncter externo? • Clearance creatinina > 60 mL/min. • Potencial necessidade de autocateterismo • Exige destreza manual • Exige manutenção capacidade cognitiva • Risco incontinência urinária (++ nocturna) • Uso de dispositivos absorventes • Alterações metabólicas mais significativas • Obstrução por muco • Litíase (+++ estase e muco) • Hérnias incisionais  ??? D. Neobexiga com Anastomose Uretral
    17. 17. DERIVAÇÕES URINÁRIAS
    18. 18. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Consequência da absorção alterada de solutos através dos condutos intestinais Dependem de: 1. Tipo de segmento utilizado 2. Área total do conduto exposta 3. Tempo de exposição 4. Concentração dos elementos na urina 5. Função renal prévia 6. pH urinário 7. Outras comorbilidades
    19. 19. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Metabolic complications of urinary intestinal diversion Indian J Urol. 2013 Oct-Dec; 29(4): 310–315
    20. 20. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 1. Função Intestinal Alterada / Malabsorção • Diarreia crónica • Reabsorção de sais biliares • Esteatorreia • Deficiência de vitamina B12 – Anemia megaloblástica – Parestesias periféricas – Reservas hepáticas 3-5 anos  Colestiramina + Fibra (Dieta) + Loperamida
    21. 21. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Acidose Metabólica Hiperclorémica • Reabsorção de Cloreto de Amónio • Excreção de CO2 e H2O, Na+ e Bicarbonato • Tratamento: Alcalinização com Bicarbonato de Sódio ou com Ácido Cítrico + Ci.Na + Ci.K 2. Balanço Ácido-Básico McDougal WS. J Urol. 1986;135:698–701
    22. 22. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS Acidose Metabólica Hiperclorémica • Compensação respiratória • Ativação osteoclástica • Desmineralização óssea | Osteomalacia • Atraso de crescimento 2. Balanço Ácido-Básico
    23. 23. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 3. Distúrbios Hidroelectrolíticos Segmentos Ileais • Elevação da Ureia e Creatinina • Função renal alterada ou reabsorção ileal? • Hipocaliémia • Hipomagnesémia • Hipocalcémia Van der Aa F, Joniau S, Van Den Branden M, Van Poppel H. Adv Urol 2011
    24. 24. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 4. Desmineralização Óssea Segmentos Ileais • Compensação da Acidose Metabólica • +++ em doentes com DRC • Redução da absorção de Ca2+ intestinal • Redução da absorção de Vitamina D • Osso osteóide  Osteomalacia • Atraso de crescimento • Risco de fracturas e complicações de cirurgias ortopédicas • Artralgias nas articulações de carga • Miopatias proximais Kawakita M et al. J Urol. 1996 Aug; 156 :355-9.
    25. 25. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 5. Formação de Cálculos Segmentos Ileais • 10-12% em condutos ileais • Acidose metabólica hiperclorémica • Infecções urinárias crónicas por Proteus, Klebsiella e Pseudomonas • Corpos estranhos (suturas, agrafes) • Hipercalciúria e Hiperoxalúria (absorptiva) • Segmento intestinal longo • Estase urinária e obstrução por muco • Desidratação Terai A, J Urol. 1995 Jan; 153(1):37-41 Terai A, J Urol. 1996 Jan; 155(1):66-8
    26. 26. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 5. Formação de Cálculos Segmentos Ileais Estruvite Oxalato de cálcio
    27. 27. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 6. Infecção Segmentos Ileais • Bacteriúria • Bacteriémia • Pielonefrite aguda (10 a 17%) • Episódios septicos e infecções complicadas major Sepsis é causa de morte em 4% dos doentes com condutos ileais (Schmidt et al., 1973)
    28. 28. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 7. Deterioração da Função Renal Segmentos Ileais • Obstrução uretérica | estenose das anastomoses ureteroentéricas • Técnicas refluxivas vs. antirrefluxivas... • Infecções urinárias recorrentes • Litíase urinária •  GFR 15-25% 11 anos após derivação • Follow-up analítico e imagiológico • Tratamento Proteus / Pseudomonas Kristjansson A. et al., Br J Urol 1995; 76: 539-45
    29. 29. Complicações Metabólicas DERIVAÇÕES URINÁRIAS 8. Reabsorção de Fármacos Segmentos Ileais QT EM DOENTES COM RESERVATÓRIO VESICAL  Precauções | Ajustes de dose • Fenitoína • Teofilina • Lítio • Metotrexato
    30. 30. DERIVAÇÕES URINÁRIAS Bruno Jorge Pereira MD, FEBU, FECSM

    ×