A segurança do paciente e a qualidade em serviços de saúde no contexto nacional

”A Segurança do Paciente e a
Qualidade em Serviços de Saúde
no Contexto Nacional."
VII SEMINÁRIO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO
Dias 4 e 5 de agosto de 2014
São Paulo
Victor Grabois
Proqualis/Icict/Fiocruz

Roteiro
 Antecedentes do PNSP
 O PNSP e seus eixos
 Os aspectos mais relevantes dos eixos do PNSP
 Experiências bem-sucedidas e alguns porquês
 Conclusões

Linha do Tempo - Brasil
Acreditação
Hospitalar
Auditoria
Médica
(Revisão
de Casos)
Garantia de
Qualidade
Qualidade
Total
Gestão
Melhoria
dos
processos
Segurança
do Paciente
1950 1960-
1970
1980 1990 2000
• Auditoria Médica (fraude e adesão às
normas de certificação)
• Normas para licenciamento de
Unidades de Saúde
• Normas federais para controle de
infecção
• Normas e padrões de prática
estabelecidas por Sociedades
Médicas*
• Criada a Comissão Nacional de
Qualidade e Produtividade em Saúde
(1994) no contexto do Programa Brasileiro
de Qualidade e Produtividade
• Diretrizes da Estratégia de Garantia de
Qualidade
• Indicadores de resultados
• Estabelecimento de um Programa
Nacional de Acreditação
• Ênfase na Qualidade Total e
Melhoria Contínua da Qualidade
• Estabelecimento de Diretrizes
Clínicas por Sociedades Médicas
• Controle comunitário*
• Prêmio Nacional de Qualidade
• Acreditação - CBA
• Acreditação – ONA
• Programa Nacional de Controle de
Próximo slide
Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente

Linha do Tempo – Brasil (cont.)
Melhoria
dos
Processos
Segurança do Paciente
1990-
1999
2000-2009 2010-2013
Slide anterior
• HumanizaSUS
• Rede Sentinela/Notivisa-
ANVISA - segurança de produtos e
fomento ao uso racional de
medicamentos
• Política Nacional de Sangue e
Hemoderivados – MS
• Programa Nacional de Avaliação
dos Serviços de Saúde – PNASS/MS
• Adesão às iniciativas da OMS -
“Higienização das Mãos” e
“Cirurgia Segura Salva Vidas”
ANVISA/MS
• PROQUALIS
• IDSUS – Índice de Desempenho do Sistema Único
de Saúde
• Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenção Básica" - PMAQ – AB (MS)
• Qualisus Rede (MS)
• Portal Saúde Baseada em Evidências (MS)
• Rede Cegonha (MS)
• SOS Emergências (MS)
• Qualiss (divulgação e indicadores) – ANS
• Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP)- MS - Portaria nº 529 1/4/2013(MS)

Iniciativas para a
Qualidade do Cuidado e

Em 2004
REDE NACIONAL DE INVESTIGAÇÃO DE SURTOS E EVENTOS ADVERSOS
EM SERVIÇOS DE SAÚDE (RENISS) - investigar os surtos e eventos
adversos hospitalares e intervir com ações rápidas em situações de risco
sanitário, para reduzir a gravidade dos casos e o número de pessoas
afetadas pelas infecções hospitalares.
HOSPITAIS SENTINELAS - rede de hospitais cujos
Gerentes de Risco foram capacitados na
identificação e notificação de eventos relacionados
à FARMACOVIGILÂNCIA, HEMOVIGILÂNCIA E
TECNOVIGILÂNCIA.
Em 2001

Em 2005
Comitê Técnico Assessor para USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS E
RESISTÊNCIA MICROBIANA – CURAREM, com representantes do MS, da
Anvisa e entidades de classe: infectologia, patologia clínica, farmácia
hospitalar, odontologia, medicina veterinária. Definiu as Diretrizes
para a Prevenção e Controle da Resistência Microbiana.
Em 2006
Anvisa/MS firmou parceria com a OPAS/OMS e
Coordenação-Geral de Laboratórios em Saúde Pública
(CGLAB/SVS-MS) para criar a REDE NACIONAL DE
MONITORAMENTO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA,
conhecida por “REDE RM”.
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO EM VIGILÂNCIA
SANITÁRIA - monitorar produtos.
Em 2004

Em 2007
Brasil assinou a declaração de
compromisso com a OMS na luta contra
as infecções relacionadas à assistência
à saúde – “Cuidado limpo é cuidado
seguro”.
MANUAL
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
EM SERVIÇOS DE SAÚDE
ANVISA
Em 2008
Ministério da Saúde e o Colégio
Brasileiro de Cirurgiões (CBC) aderiram
ao programa da OMS – “Cirurgia Segura
Salva Vidas”, para aplicação do
Checklist Cirúrgico, para aumentar a
segurança em procedimentos cirúrgicos.

Em 2012
Projeto PACIENTES PELA SEGURANÇA DO
PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE - divulgação e
a publicação de materiais educativos, tais como,
folder, cartazes, hotsite e vídeos, visando à
melhoria da comunicação com os usuários dos
serviços de saúde.
Em 2011
ANVISA promove a primeira reunião do Grupo de Trabalho para propor
as estratégias e as ações para a implantação do PLANO NACIONAL DE
SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE -
visando a implantação de um conjunto de ações para garantir a
ausência de eventos adversos, erros e incidentes, ou minimizar ao
máximo as suas ocorrências.

Iniciativas de Segurança nos Setores Público
e Privado/Não Governamental
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Ano
Frequência acumulada
Público
Privado

Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH - Selo de
Qualidade) – Associação Paulista de Medicina e Cremesp
1991
Prêmio Nacional da Qualidade – Fundação Nacional da Qualidade 1991
Acreditação Internacional de Serviços de Saúde – CBA (Metodologia JCI) 1998
Acreditação Nacional de Serviços de Saúde – (Metodologia ONA) 1999
Projeto Diretrizes AMB-CFM 2000
Projeto Sinha (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) ANAHP 2002
Projeto Melhores Práticas Assistenciais ANAHP 2004
Acreditação Internacional de Serviços de Saúde Metodologia Canadense 2006
Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (Instituto Qualisa de Gestão) 2008
REBRAENSP 2008
Programa Farol de Indicadores de Saúde - SINDHRIO 2009
Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos - ISMP Brasil 2009
Iniciativas - Setor Privado/Não Governamental

 De acordo com o SIH-SUS
em 2011 ocorreram em todo o Brasil
11.117.634 internações
Estimativas
Evento adverso (7,6%)
 844.940 internações
Evento adverso evitável (66,7%)
 563.575 internações - cerca 40% óbito
A realidade brasileira
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/sxuf.def

04/04/2013 Criança com
alergia morre ao receber dose
exagerada de adrenalina no
12/12/2010
Caso da garota morta com vaselina
mostra despreparo dos profissionais da
saúde
02/04/2013 Mulher contrai
bactéria e morre 20 dias após
dar à luz
16/04/2012 Enfermeira
injeta leite na veia de bebê
internado em hospital de MG

Fatores conjunturais que levaram à edição do
PNSP
 Importância do trabalho integrado entre gestores do
SUS, Conselhos Profissionais e Instituições de Ensino e
Pesquisa sobre a Segurança do Paciente com enfoque
multidisciplinar.
 Importância transnacional - prioridade dada à
segurança do paciente na agenda política dos
Estados-Membros da Organização Mundial da
Saúde (OMS)
 Relevância e magnitude dos Eventos Adversos (EA) – divulgação na
mídia

Fatores conjunturais que levaram à edição do PNSP
 Iniciativas lideradas pela World Alliance of Patient Safety (WHO)
 Exemplos de sucesso na implementação de práticas seguras em
hospitais acreditados
 Trabalho realizado pela Anvisa e Rede Sentinela de Hospitais
 Pesquisas realizadas pela Fiocruz, USP, FGV-SP, e Universidades
relacionadas à Rede Brasileira de Enfermagem em Segurança do
Paciente (Rebraensp)
 Iniciativas de difusão de evidências científicas relacionadas à
Segurança do Paciente, como o Proqualis.

 Programa Nacional de Segurança do Paciente
 Criar Núcleos de Segurança do Paciente
 Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente
 Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente
 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente
 Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente
 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na formação de RH (ensino técnico,
graduação e pós-graduação) na área da saúde
 Incentivar a produção de investigação
Portaria nº 529 1/4/2013
Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP)

Objetivo Geral
Contribuir para a qualificação do
cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do
território nacional.
Portaria nº 529/2013
Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP)

1º Eixo. O estímulo à prática assistencial segura.
• Protocolos de Segurança do Paciente
(Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013)
• Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP)
• Planos de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde -
desenvolvidos pelos NSP
• Sistema de Notificação de Incidentes
(RDC nº 36, de 25 de julho de 2013)
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)

2º Eixo. Envolvimento do cidadão na sua segurança.
3º Eixo. Inclusão do tema Segurança do Paciente no ensino: na
educação permanente, na pós graduação, na graduação.
4º Eixo. O incremento de pesquisa em segurança do paciente: medir o
dano, compreender as causas, identificar as soluções, avaliar o
impacto, transpor a evidência em cuidados mais seguros.

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro
Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013
Art. 1º Ficam aprovados, na forma do Anexo a esta Portaria, os
Protocolos Básicos de Segurança do Paciente.
Parágrafo único. Os Protocolos de
Cirurgia Segura, Prática de Higiene
das mãos e Ulcera por Pressão,
objeto desta Portaria, que visa
instituir as ações para segurança do
paciente em serviços de saúde e a
melhoria da qualidade em caráter
nacional, devem ser utilizado em
todas as unidades de saúde do Brasil.
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/publicacoes.html

Práticas muito recomendadas
1. A lista de abreviações perigosas que não devem ser
utilizadas
2. Barreiras de precaução, isolamento do paciente e
vigilância de rotina para a prevenção de infecções
associadas ao cuidado de saúde
3. Intervenções para melhorar a adesão à higienização
das mãos
4. Redução do uso desnecessário do cateter vesical e
outras estratégias para prevenir infecções do trato
urinário associadas a cateter
http://annals.org/article.aspx?articleid=1657884

5. Prevenção de infecções da corrente sanguínea
associadas a cateteres venosos centrais
6. Conjunto de medidas destinadas a reduzir a
pneumonia associada à ventilação mecânica
7. Listas de verificação pré-operatória e de anestesia
para prevenir uma série de eventos relacionados à
segurança na cirurgia, como infecções do sítio cirúrgico
e cirurgia em local errado –destacar no texto a
identificação no paciente

8. Uso de ultrassom, em tempo real, para guiar a inserção de cateter
venoso central para aumentar a proporção de posicionamento correto na
primeira tentativa
9.Iniciativas multicomponentes para prevenir úlcera por pressão
10. Estratégias para aumentar a profilaxia adequada de tromboembolismo
venoso

Desafios na implementação dos Protocolos Básicos de
 Rotatividade significativa da força de trabalho
 Desconhecimento parcial das evidências científicas que sustentam a
implementação dessas práticas seguras
 Distanciamento das lideranças dos ambientes de cuidado (“frontline”) e
portanto das dificuldades de realização do trabalho “prescrito”
 Deficiências nos aspectos de estrutura (Donabedian) em grande parte dos
hospitais
 Definição insuficiente de prioridades no tocante à Segurança do Paciente

Art. 6º Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança
do Paciente (CIPNSP):
 instância colegiada, de caráter consultivo, com a finalidade de
promover ações que visem à melhoria da segurança do cuidado
em saúde através de processo de construção consensual entre os
diversos atores que dele participam.

Art. 8º - Composição do CIPNSP
• Secretaria Executiva (SE/MS)
• Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS)
• Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde (SGTES/MS)
• Secretaria de Vigilância em Saúde
(SVS/MS)
• Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos (SCTIE/MS)
• Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA)
• Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS)
• Conselho Nacional de Secretários de
Saúde (CONASS)
• Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (CONASEMS)
• Conselho Federal de Medicina (CFM)
• Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN)
• Conselho Federal de Odontologia
(CFO)
• Conselho Federal de Farmácia (CFF)
• Organização Pan Americana de
Saúde (OPAS)
• Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais (FHEMIG)
• Fundação Getúlio Vargas (FGV)
• Hospital Sírio Libanês
• Hospital Israelita Albert Einstein
• Conselho Nacional de Saúde (CNS)
• Confederação Nacional de Saúde

Núcleos de Segurança do
Paciente

Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
 Aconselhável que o NSP esteja vinculado organicamente à direção, que
será responsável pela sua nomeação e composição.
 Formado, preferencialmente, com representantes que tenham
experiência nas áreas de controle de infecção, gerência de risco,
epidemiologia, qualidade, microbiologia, farmácia hospitalar, farmácia
e engenharia clínicas, segurança do paciente entre outras.
 O “Coordenador de Segurança” é o principal contato da instituição
com a equipe do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS).

 Direção deve disponibilizar recursos humanos, financeiros, equipamentos,
insumos e materiais.
 Funcionamento compulsório, cabendo aos órgãos de vigilância sanitária local
(municipal, distrital ou estadual) a fiscalização do cumprimento dos
regulamentos sanitários vigentes.
 Reuniões sistemáticas para discutir as ações e estratégias para o PSP,
devidamente documentadas (atas, memórias, lista de presença e outros).
 Capacitação em “Segurança do Paciente” durante período da jornada de
trabalho, necessitando de documento comprobatório com data, carga horária,
conteúdo programático, nome e formação do instrutor e nome e assinatura dos
profissionais capacitados.

Reuniões regulares com instâncias que gerenciam aspectos
da qualidade:
 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
 Comissão de Revisão de Óbito
 Comissão de Revisão de Prontuário
 Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT)
 Comissão de Padronização de Materiais
 Gerência de Risco
 Núcleo de Saúde do Trabalhador

Outras instâncias que têm sido sugeridas:
 Gerência da Qualidade
 Coordenação Assistencial
 Coordenação de Enfermagem
 Educação Continuada
 Comissão de Suporte Nutricional
 Comissão de Feridas
 Ouvidoria
 Serviços de Engenharia Clínica e Engenharia de
Manutenção

Número de Coordenações Estaduais de Segurança do Paciente,
ligadas às VISAs, cadastradas na ANVISA - 17
MATO GROSSO DO SUL
ESPIRITO SANTO
CEARA
RONDONIA
MARANHÃO
TOCANTINS
SANTA CATARINA
PARANÁ
RIO GRANDE DO NORTE
RIO DE JANEIRO
MINAS GERAIS
DISTRITO FEDERAL
GOIÁS
PARAÍBA
AMAPA
PIAUI
RORAIMA
FORMSUS: 30/07/2014

Total de NSP cadastrados na ANVISA por UF
UF Quantidade NSP/ UF
Acre 4
Alagoas 4
Amazonas 3
Amapá 1
Bahia 16
Ceará 15
DF 12
Espírito Santo 19
Goiás 28
Maranhão 27
Minas Gerais 76
Mato Grosso do Sul 3
Mato Grosso 4
Pará 7
Paraíba 8
Pernambuco 14
Piauí 1
Paraná 34
Rio de Janeiro 43
Rio Grande do Norte 7
Rondônia 4
Roraima 1
Rio Grande do Sul 21
Santa Catarina 30
Sergipe 4
São Paulo 124
Tocantins 2
Total 512
Setor de
Cadastro da
ANVISA:
30/07/2014

Desafios para a criação dos Núcleos de Segurança do Paciente
 Mais de 50% dos hospitais brasileiros têm menos de 100 leitos
 Fragmentação do trabalho de diferentes instâncias da qualidade
 Ênfase regulatória do papel dos NSPs em relação à notificação de incidentes
 Sobrecarga dos profissionais que trabalham nas instâncias relacionadas à
 Na grande maioria dos hospitais essas instâncias não ocupam um lugar
estratégico e com interlocução garantida com a alta Direção.

Notificar e aprender com os incidentes
 Para que um sistema de notificação de incidentes seja efetivo, são
necessárias as seguintes características:
 1. não punitivo;
 2. confidencial;
 3. independente – os dados analisados por organizações
 4. resposta oportuna para os usuários do sistema
 5. orientado para soluções dos problemas notificados
 6. as organizações participantes devem ser responsivas as
mudanças sugeridas.
(Wachter, 2012)
41

Monitoramento das notificações
de eventos adversos
• Nos primeiros 3 anos de implantação do
sistema (2014 a 2016) as ações de
vigilância sanitária serão voltadas,
prioritariamente, para óbitos e eventos
graves (= never events)
– A responsabilidade de investigação do EA
será do serviço de saúde => parâmetro que
poderá ser avaliado durante inspeções ou
investigações de eventos adversos.

Notificações pelo Notivisa 2.0
Módulo NSP: Total de 1969 notificações
Estratificadas pelo grau do dano ao paciente:
Nenhum: 567 notificações
Leve: 1272 notificações
Moderado: 161 notificações
Grave: 10 notificações
Óbitos: 17 notificações
Notivisa 2.0: 29.07.2014

Notificações pelo Notivisa 2.0
Eventos Graves (never events): Total de 48
notificações
Todas envolvendo úlcera por pressão grau III ou
IV;
Grau de risco identificado: MODERADO
Notivisa 2.0: 29.07.2014

45
Dificuldades relacionadas à notificação, do
ponto de vista dos profissionais
• Falta de Conscientização dos profissionais
• Temor e medo de represálias
• Marco legal que não protege os profissionais
• Falta de tradição dos profissionais em notificar ocorrências
• Tempo decorrente entre a notificação e o “fechamento do
caso”
• Baixa confiabilidade acerca dos resultados
•Problemas relacionados à taxonomia

Dificuldades relacionadas à notificação, do ponto de
vista dos gestores
 Desconhecimento por parte dos gestores de muitos temas da Segurança do
Paciente
 Escassa retroalimentação dos resultados aos profissionais
 Baixa profissionalização da gestão, incluindo a instabilidade no cargo
 Ambiente do setor Saúde fortemente judicializado
 Falta de clareza dos objetivos específicos quanto à notificação, localmente e
sistemicamente
 Problemas relacionados à taxonomia

Produzir, sistematizar e
difundir conhecimentos
sobre segurança do
paciente

Proqualis
• Contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado e da
segurança do paciente no Brasil e em outros países de
língua portuguesa, facilitando o acesso ao conhecimento
científico, a experiências bem sucedidas e a tecnologias.
• Ser uma base técnica de apoio às políticas de Qualidade e
Segurança do Ministério da Saúde.
• Portal cujo conteúdo produzido e divulgado é de acesso
aberto, respeitando os direitos autorais de conteúdos
produzidos por terceiros.

Novo Portal lançado em abril de 2014

Cursos - tradução e adaptação

Grupo de Pesquisa Fiocruz
Victor Grabois
Suely Rozenfeld
Ana Luiza Pavão
Bárbara Caldas
Camila Lajolo
Maria de
Lourdes
Moura
Fabíola Giordani Cano
José Noronha

Iniciativas a partir do PNSP já
implementadas

Sumário da Diretriz da EBSERH sobre
Implementação dos Núcleos e Planos de Segurança
do Paciente

Iniciativas bem-sucedidas voltadas à

Aspectos comuns a essas instituições
 São instituições acreditadas
 Profissionalização da gestão
 Papel estratégico da qualidade e segurança: imagem, eficiência e redesenho
dos processos utilizando ferramentas relacionadas à melhoria da qualidade
 Lideranças que utilizam sua força e seu papel para fortalecer a cultura de
segurança do paciente
 Instituições privadas, ou com modelos de gestão mais flexíveis, na grande
maioria.
 Investimentos significativos na força de trabalho, de forma a reduzir a
rotatividade e melhorar sua capacitação

Desafios
→ Estruturação dos NSP.
→ Integração das ações da qualidade e segurança com a
gestão de risco.
→ Sensibilização dos gestores e profissionais para as
ações de melhoria da qualidade e segurança do
paciente.
→ Capilarização dos processos de melhoria da qualidade e
segurança para consolidar a implantação das
iniciativas.
→ Desenvolvimento da Cultura da Segurança.

Mas segurança e qualidade só se sustentam
quando há:
 Capacitação;
 Garantia de processos mais rigorosos de cuidados;
 Promoção da mudança cultural para o cuidado melhor e mais seguro, com
base no compromisso dos líderes e profissionais de todos os níveis de atenção,
também é necessário; e
 Iniciativa e disposição de cada Instituição de começar a olhar para os seus
próprios problemas, com o objetivo de compreender as suas falhas e melhorar

Conclusões
 Buscar REDUZIR o dano evitável ao máximo, se não a zero.
 Gestão de Riscos a partir da PREVISÃO de eventos adversos
 Criar condições na organização para que se APRENDA com os
erros
 Escolher um método de MELHORIA da Qualidade, e capacitar o
máximo de profissionais para praticá-lo
 Aproximar a LIDERANÇA dos ambientes de cuidado, de forma a
apoiar os profissionais e dar sentido às diretrizes de Segurança
do Paciente

“Systems awareness and systems design are
important for health professionals, but are not
enough. They are enabling mechanisms only. It is
the ethical dimension of individuals that is
essential to a system’s success. Ultimately, the
secret of quality is love.”
Avedis Donabedian

Don Berwick
 A Promise to learn – a commitment to act
 Inglaterra, agosto 2013
 “ The NHS can do that [move on to improve safety] better
than any other system in the world. .. In the core and
concept, the NHS has been and remains a world-leading
example of commitment to health and healthcare as a
human right – the endevour of a whole society to ensure that
all people in their time of need are supported, cared for,
and healed... As a universal healthcare system, free at the
point of use, with common goals, structures and systems ...
has the potential to be the safest healthcare system in
world.”

“Não há lugar de cuidado ao paciente
que seja livre de risco.
Precisamos colocar a segurança do
paciente no DNA dos profissionais.”
Dra. Margaret Chan
Diretora Geral da OMS

MUITO
OBRIGADO
victorgrabois1@gmail.com
victor.grabois@ensp.fiocruz.br

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