1) O documento discute hipertensão arterial, definindo-a e descrevendo suas complicações, epidemiologia, fisiopatologia, tratamento e avaliação clínica. 2) Populações específicas como negros, idosos, crianças e usuários de anticoncepcionais têm maior risco de hipertensão. 3) A fisiopatologia envolve alterações no sistema nervoso autônomo, sistema renina-angiotensina e disfunção endotelial, levando a sobrecarga cardiovascular.

1. HIPERTENSÃO

2. Definição É a pressão arterial sistólica maior ou igual a 140mmHg e pressão arterial diastólica maior ou igual a 90mmHg em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva.

3. Pressão arterial FC: tempo de enchimento diastólico e volume diastólico final. DC: quantidade de sangue bombeado pelo coração por minuto. RVP: é a relação da pressão do vaso com o fluxo sanguíneo, pós carga do VE. Pam: pressão mínima necessária para a perfusão coronariana e tecidual. Pam= pas + (pad x 2)/ 3 DC=FCXVS

4. Complicações AVC (40% das mortes) 25% das mortes por doença arterial coronariana Infarto do Miocárdio 50% dos casos de insuficiência renal terminal em combinação com a diabetes

5. Epidemiologia 17 milhões de pessoas são portadoras de HAS no Brasil 35% com 40 anos ou mais 4% das crianças e adolescentes tem HAS

6. Populações especiais com Has Negros e miscigenados; Idosos; Crianças e adolescentes; Anticoncepcionais ou reposição hormonal com Estrógenos; Obesidade; Diabetes melitus; Dislipidemias; AVC, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca; Doença renal crônica

7. Fisiopatologia Alterações funcionais Sistema Nervoso Autônomo Simpático Renal Sistema renina angiotensina Humorais Disfunção endotelial Alterações estruturais Sistema Cardiovascular

8. Fisiopatologia Estado hiperdinâmico; Aumento de catecolaminas; Aumento da atividade em nervos simpáticos em músculos superfíciais; Alteração da resposta reflexa de Baroreceptores Natriurese alterada: retenção de sódio e água Alteração na liberação de fatores que aumentam a PA – Renina ou de fatores que diminuem a PA - Prostaglandinas SNA simpático Mecanismos renais

9. SNA simpático Simpático: Aumenta a PA, DC, RVP; Estimulação de Neurônios adrenérgicos; Arco aórtico e seio carotídeo – inibe os neurônios vasomotores tônicos e excita os neurônios cardiomotores vagais; Noradrenalina – aumenta a força de contração – receptores B-adrenérgico – AMPc – canais de Ca; Diminui o disparo das células de marcapasso cardíaco no nódulo sinoatrial; ATP – receptores purinérgicos P1 e P2 – ação nos canais iônicos – Noradrenalina – neurônios simpáticos pós-ganglionares.

10. SNA-parassimpático Parassimpático: Vasodilatação – NO; Acetilcolina; Receptores Muscarínico; Nodo sinoatrial e atrioventricular; Aumenta a condutância de K; Hiperpolariza as células sinoatriais; Diminui a transmissão através do nódulo atrioventricular; Proteína G ativada pelo receptor Muscarínico; Diminui a FC; Aumenta o disparo das células marcapasso; Lentifica o coração.

11. Farmacologia Vasodilatação coronária Trinitrato de glicerila e Nitroprussiato Efeito relaxante na M. lisa de vasos sangüíneos Óxido nítrico (NO) broncodilatador Teofilina Efeitos da adenosina no SNA simpático Purinégico P1 Midriático e salivaçao reduzida Atropina Efeitos ACh no coraçao, M. liso e tec. glandulares Colinérgico muscarínico M2 e 3 Acetilcolina Broncodilatador Salbutamol Efeito relaxante da NA nas vias aéreas, urogenital e gastrintestinal Adrenérgico beta2 HAS Atenolol Efeito estimulatório NA e ADR Adrenérgico beta1 HAS Prazosina Efeitos contrateis NA Adrenérgico alfa 1 Noradrenalina Uso clínico Drogas Papel funcional Categoria de receptor

12. Hipotálamo Controla a PA e composição eletrolítica; Temperatura corporal; Osmolaridade, glicose e sódio; Secreção de vasopressina.

13. Fisiopatologia Controle fisiológico da PA; Controle do Na; Atuação cardíaca, vascular e renal; Produção e ativação de fatores de crescimento e substâncias vasoativas; Vasoconstricção; Hipertrofia celular. Sistema Renina Angiotensina

15. Fisiopatologia Disfunção endotelial Conversão da Angiotensina I em Angiotensina II; Inativação de Cininas; Produção de fator relaxante ou Óxido nítrico Controle hormonal e neurogênico do tônus vascular - Endotelina Hipertensão ou aterosclerose

16. Fisiopatologia Sobrecarga do sistema cardiovascular Alteração estruturais Estreitamento do lúmen arteriolar Aumento da espessura da parede arterial Aumento da resistência ao fluxo e a estímulos vasoconstrictores Hipertrofia da parede ventricular esquerda Aumento do diâmetro da cavidade ventricular

17. Medida da PA Orientar o paciente que não fale durante a medida da PA; Fazer o paciente descansar 5 a 10 minutos do procedimento; Certificar que o paciente não está de bexiga cheia, não praticou atividade física ou ingeriu bebidas alcoólicas; Posicionamento: Sentado e não deve estar com as pernas cruzadas; Ortostática: na 1ª avaliação, idosos, diabéticos, alcoólicos, disautonomias e em uso de medicações anti-hipertensiva. Certificar que o aparelho de pressão está calibrado.

18. Fases de Korotkoff Fase I – momento do aparecimento do 1º som (pressão sistólica) Fase IV – abafamento dos sons (pressão diastólica) Manobra de Osler – palpação do pulso radial até o desaparecimento do pulso. Positivo – enrijecimento da parede da artéria (Pseudo-hipertensão)

19. Avaliação clínica do paciente Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica; HA: duração conhecida de Has e níveis de pressão; adesão e reações adversas aos tratamento prévios; sintomas de doença arterial coronária. HPP: insuficiência cardíaca, doença vascular encefálica, doença arterial periférica, doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária, gota. Investigação de fatores de risco HF: morte prematura ou súbita de familiares próximos. Perfil Psicossocial Avaliação dietética Consumo de medicamentos: corticosteróides, AINES, anorexígenos, anti-depressivos, hormônios.

20. Exame Físico Obtenção do peso, IMC, Perímetro da cintura; Inspeção: Face; Sinais Vitais: Medida da PA e freq. Cardíaca; Pescoço: palpação e ausculta das art. Carótidas, turgência jugular e palpação da tireóide; Ausculta cardiorespiratória. Avaliação de edema Palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos – diminuição da amplitude ou retardo do pulso; MAPA ou MRPA.

21. Prognóstico Nível de PA Classificação < 120 sistólica e < 80 diastólica Ideal < 130 sistólica e < 85 diastólica Normal 130-139 sistólica ou 86-89 diastólica Normal-Alta 140-159 sistólica ou 90-99 diastólica Hipertensão estágio 1 160-179 sistólica ou 100-109 diastólica Hipertensão estágio 2 > 180 sistólica ou > 110 diastólica Hipertensão estágio 3 Diastólica normal com sistólica > 140 Hipertensão sistólica isolada

22. Prognóstico Fatores de risco Pressão Arterial Normal Limítrofe Hipertensão estágio I Hipertensão estágio II Hipertensão estágio III Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto 1 a 2 fatores de risco Risco baixo Risco baixo Risco médio Risco médio Risco muito alto 3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos alvo ou diabetes melito Risco médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto Doença cardiovascular Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

23. Dificuldades no controle da PA Negligencia do paciente ao diagnóstico e tratamento da HAS Fatores de risco Tabagismo Consumo excessivo de álcool

24. Hipertensão Secundária Agente etiológico presente Doença renal Vascular Endócrina Coartação da Aorta, insuficiência aórtica Hipertensão gestacional Neurológica Estresse agudo Consumo de álcool, tabagismo

25. Prevenção Alimentação adequada, principalmente quanto a ingesta de sal. Controle de peso Atividade física

26. Tratamento não-farmacológico Controle do peso; Hábitos alimentares saudáveis; Redução do consumo de bebidas alcoólicas; Abandono do tabagismo; Prática de atividade física regular;

27. Padrões na MTC Ascensão Yang do Gan Fogo do Gan Fogo do Xin Mucosidade Fogo do Xin Deficiência Yin do Xin e do Shen

28. Ascensão Yang do Gan Cefaléia, zumbido, irritabilidade, calor nas palmas das mãos e planta dos pés, secura na boca e na garganta, tontura, dor na região lombar. Pulso: tenso, fino e rápido. Língua: vermelha e revestimento fino. P tto: Sedar o yang hiperativo do Gan e nutrir o Yin. Pontos: F14, R3, BP6, TA5, F8, VB43, 38, 20, 9, 8, 6.

29. Hiperatividade fogo no Xin Insônia, nervosismo, polidipsia, úlceras na língua, urina escura, hematúria, gosto amargo na boca, palpitação. Pulso: cheio e rápido. Língua: vermelha na ponta, com petéquias, edemaciada, com saburra amarela. Ptto:sedar fogo do Xin. Pontos: C7, 8, 9, BP6, R6, VC15, VG14, B15.

30. Mucosidade obstrui Xin Etiologia: ansiedade, excitação, depressão, estase de Qi que evolui para mucosidade. Dieta com alimentos gordurosos e alcool. Quadro: comportamento incoerente e anormal, confusão mental, depressão, convulsões, tontura, taquicardia, vômitos, náuseas, gases, angina, dificuldade de concentração e memória, muitos sonhos, insônia, mania, histeria, psicose, perda de sentidos, esquizofrenia. Língua edemaciada com revestimento pegajoso e pulso escorregadio. Dispersar a mucosidade. E40, TA8,, PC7, C8, VC12, E36, B20, B49, VC17, VG26.

31. Deficiência Yin do Xin Etiologia: emoções, alcool, alimentos gordurosos, condimentados, picantes. Quadro: Taquicardia, insônia, ansiedade, irritabilidade, sonhos excessivos, pesadelos, perda de memória, calor nos 5 palmos, sudorese noturna, boca e garganta seca. Alimentar o Xue e Nutrir o Yin, estabilizar a mente. B15, R3, BP6, C7, PC5, VC14, VC15.

32. Homem, 69 anos, Representante comercial QP: dor na coluna lombar há 2-3 dias, sente melhora com o movimento, característica da dor em facada e alívia qdo toma banho quente. HPP: Segundo paciente tem esse problema há 2 anos e no exame complementar deu um desgaste em L5. Usa palmilha no pé esquerdo devido encurtamento. Carcinoma de pele. Pratica atividade física, fumante + 50 anos, consome álcool, trabalha se locomovendo de carro e carrega peso, alimentação apimentada. HF: Pai problema de coluna e HAS, Mãe tremores nas mãos. Medicações: lexotan, tandrilax e dorflex. RS: Dor na cervical em queimação, zumbido em apito e mais intenso a noite. HI uma vez ao dia, e fezes pastosas, segura a urina por mto tempo. Psicológico: ansiedade e preocupação. Insônia, dificuldade em manter o sono. EX. Físico: Dor à palpação lombossacra que irradia p virilha. PA: 20/13.

33. Homem, 54 anos, administrador de empresas QP: quer parar de fumar. HDA fuma a mais ou menos 50 anos, 30 cigarros por dia, já tentou parar de fumar várias vezes sem sucesso (Champix). HPP: relata problema circulatório na perna direita, com entupimento de uma artéria. Problema na coluna em 2008. Gastrite há 20 anos. Tem HAS: atenolol, lipitor, lipilass, cebralat (circulação), anticoagulante? Teve infecção urinária há 6 meses. HF: Pai patologia circulatória, 3 infartes, derrame, fumante. Irmão HAS?, fumante. HS: fuma em festas, socialmente e no trabalho (visita obras, 8 às 18hs, mas tem horário irregular), não faz atividade física, caminhada esporádica, consome bastante álcool. Refeição: café, pão manteiga ou queijo quente, não almoça, lanche em geral no fim da tarde (pizza, salgados), Jantar carne, frango, sem frituras. RS: rinite alérgica, respira pela boca, ronca, secreção nasal esbranquiçada a transparente, Tosse com Pigarro (marrom).

34. CV: dor na panturrilha ao caminhar, HI uma vez ao dia, fezes normais, urina cor escura e odor forte, polaciúria, ansiedade e stress, roe unha, dificuldade para iniciar o sono. Ex físico obeso, PA 14/9, Pulso forte, rítmico, mais intenso no dedo médio. Língua: edemaciada, rósea com saburra amarela. Ex comp: US abdome: Rim cálculos calicinais não obstrutivos rim esquerdo (no último exame ausentes), cistos bilaterais, ateromatose aórtica com múltiplas placas de ateromas calcificadas. Fígado infiltração adiposa leve. Sangue: glicose 107 (-99), Triglicérides 308 (alto), colesterol total 241 (alto), HDL 27 (baixo), LDL 152 (limítrofe).

35. AVC

36. AVC Déficit neurológico súbito por isquemia ou hemorragia no SNC; Morte celular cerebral Terceira causa de morte em países industrializados; AVC isquêmico 75% dos casos.

37. AVC isquêmico Fisiopatologia: Oclusão ou hipoperfusão de um vaso sanguíneo; Parada do fluxo sanguíneo; Morte neuronal no centro da zona enfartada.

38. Etiologia Lesões estenóticas ateroscleróticas e aterotrombóticas: Art. Cervicais extracranianas e art. Cerebrais da base do crânio. Embolia; Cardiomiopatia dilatada, enfarte do Miocárdio, Shunts intracardíacos; Hipotensão; Diabetes, policitemia; Lipohialinólise de peq. Vasos cerebrais.

40. Fatores de risco HAS; Níveis de colesterol aumentados; Tabagismo; Diabetes.

41. Sinais e Sintomas Diminuição da força e/ou sensibilidade contralateral; Afasia, apraxia, disartria; Hemianópsia parcial ou completa; Alteração da consciência e confusão; Diplopia, vertigem, nistagmo, ataxia.

42. Diagnóstico Tomografia computadorizada; Edema isquêmico Artéria hiperdensa Edema cerebral Ressonância magnética; Fonendoscópio, Ecografia e doppler; Angiografia cerebral; ECG, Holter e Ecocardiograma; Hemograma; LDL, HDL, Triglicérides; Proteína C; Homocisteína; Glicemia; FR e FH.

43. Tratamento no AVC Identificação dos sinais e sintomas; Ativação dos serviços de emergência médica móvel; Não reduzir a PA.

44. Tratamento Objetivos do tratamento; Limitar a lesão e danos adicionais; Dissolver os coágulos; Restabelecimento do fluxo sanguíneo; Reduzir o edema e o aumento da pressão no cérebro; Preservar a função respiratória; Reduzir a tendência das plaquetas em formar coágulos; Eliminar depósitos de gordura e a obstrução; Não reduzir a PA.

45. Prognóstico Cerca de 50% das pessoas apresentam uma recuperação parcial no momento da alta; Mais freqüente a limitação de um braço do que na perna; Perda neurológica persistir por 6 meses - permanente 20% morrem no hospital; proporção é maior com a idade avançada; Gravidade maior com a perda de consciência, deterioração da função cardíaca e respiratória.

46. AVC transitório Deficiência temporária de fornecimento de sangue no cérebro; Início súbito, duração entre 2 a 30 minutos; Transitório e reversível; Recidivante (diária ou dois ou três crises ao longo dos anos; Mais freqüente na meia idade; Art. Carótida: cegueira de um olho, alteração de sensibilidade e debilidade; Art. Vertebral: enjôo, visão dupla e debilidade generalizada.

47. Sinais e sintomas Perda de sensibilidade/Debilidade ou paralisia num braço ou numa perna ou num lado do corpo; Perda parcial da visão ou da audição; Visão dupla; Enjôo; Linguagem ininteligível, dificuldade em pensar numa palavra adequada ou para exprimi-la; Incapacidade em reconhecer partes do corpo; Movimentos inabituais; Incontinência urinária; Desequilíbrio e queda; Desmaio.

48. AVC Obstrução de um vaso sanguíneo; Aterosclerose ou coágulo; Início súbito e desenvolvimento rápido; Necrose do tec. Cerebral; Edema cerebral; Depressão ou incapacidade em controlar as emoções; Coma ou estupor. Ruptura de um vaso sanguíneo; Impede a circulação normal; Saída de sangue; Extravasamento para uma área do cérebro e o destrua; AVC isquêmico AVC hemorrágico

49. Hemorragia Intracraniana Hemorragias intracerebrais; Hemorragias subaracnóides; Hemorragias subdurais; Hemorragias epidurais. Derrame de sangue aumento da pressão no cérebro

51. Etiologia Traumatismo craniano; Malformação arteriovenosa aneurisma.

52. Sinais e sintomas (Intracerebral) Dor de cabeça; Perda progressiva de funções neurológicas; Debilidade Paralisia Torpor Perda da fala ou da visão Confusão Náuseas e vômitos; Crises convulsivas; Perda da consciência.

53. Prognóstico e Tratamento Forma mais grave é a hemorragia intracerebral Hipertensão arterial crônica Mais de 50% das pessoas morrem em alguns dias. Tratamento: Eliminação de sangue no cérebro Diminuir a pressão intracraniana Não se administram anticoagulantes

54. Hemorragia Subaracnóidea Ruptura de um vaso sanguíneo enfraquecido; Malformação arteriovenosa ou aneurisma; Mais freqüentes entre os 25 e 50 anos de idade;

55. Sintomas Aneurisma comprime um nervo e causa um derrame; Dor de cabeça; Dor na cara; Visão dupla ou outros problemas visuais. Ruptura Dor de cabeça repentina e intensa; Perda de consciência; Sonolência e despertar com confusão; Enjôo e Vômitos; Flutuação na FC e FR e convulsões; Paralisia num lado do corpo (25%); Coma.

56. Tratamento Aliviar a dor de cabeça; Diminuir a pressão cerebral; Isolar ou obstruir o aneurisma; Reduzir a PA.

57. Neuroplasticidade Reajuste funcional do cérebro e reorganização de mapas corticais; Aumento dos dendritos, das sinapses e de fat. Neurotróficos das células nervosas. “ não uso aprendido” Constraint-induced Movement Therapy

58. Padrões na MTC AVC isquêmico Fogo no Gan gerando Vento Insuficiência de Xue produzindo vento Shen enfraquecido Avc hemorrágico Fogo no Gan gerando Vento Estase de Xue

59. Fogo no Gan gerando Vento Início súbito, convulsões, apoplexia, síncope, desvio nos olhos, tontura, afasia ou disfasia, desvio da boca, hemiplegia. Pulso tenso e rápido; Língua vermelha e desviada. P tto: acalmar o fogo do Gan e nutrir o Yin. Pontos: F8, BP6, R3, F3, VG16, VB20, B18.

60. Insuficiência de Xue produzindo vento. Tremores, parestesia dos membros, oscilação involuntária da cabeça, mioclonia. Pulso tenso, agitado e fino. Língua pálida e desviada. Ptto: nutrir o Xue e acalmar o vento. Pontos F8, F3, BP6, R3, B17,18, 20, 23, IG4, VG20, VB16, 20.

61. PARALISIA

62. Paralisia de Bell Anomalia do nervo Facial, causando debilidade ou paralisia nos músculos de um lado da face; Forma repentina; Inflamação do nervo Facial; Infecção viral Compressão ou falta de irrigação sanguínea.

63. Sintomas Dor atrás da orelha; Um lado face sem rugas e sem expressão; Entorpecimento ou sensação de peso na cara; Dificuldade para fechar o olho no lado afetado; Raramente interfere na produção de saliva, paladar e na formação de lágrimas.

64. Diagnóstico diferencial AVC – afeta a parte inferior da face e debilidade no braço e na perna. Aparecimento lento: Tumores cerebrais Herpes Infecções no ouvido médio Doença de Lyme

65. Nevralgia do Trigêmio Disfunção do nervo Trigêmio; Conduz a informação da sensibilidade da face para o cérebro; Dor.

66. Causas Doenças da mandíbula, dos dentes; Seios paranasais; Tumor; Aneurisma.

67. Nevralgia Glossofaríngea É uma síndrome caracterizada por episódios de dor na parte posterior da garganta, próxima as tonsilas; Pode afetar o ouvido do mesmo lado; Mais de 40 anos de idade; Mais os homens; Dor ao mastigar, deglutir, falar ou bocejar.