1. O documento discute as indicações e técnicas de obtenção de acesso vascular, destacando a importância do acesso venoso para administração de fluidos e drogas durante suporte avançado de vida. 2. As principais vias de acesso discutidas são a veia jugular interna, subclávia e femoral, descrevendo em detalhe as técnicas para cada uma. 3. As complicações da cateterização venosa central, como pneumotórax, hemotórax e flebite são abordadas.

1. 1
Liga Acadêmica de Emergências Clínicas

2. 2
 A capacitação técnica para a obtenção de um
acesso vascular é fundamental a todos os médicos.
 O acesso vascular é essencial à administração de
fluidos e drogas durante o suporte avançado de
vida, mas sua obtenção pode ser difícil no paciente
gravemente doente.

3. 3
 Durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e o
tratamento do choque, o acesso de escolha é a veia
periférica - de preferência, duas veias de grosso calibre,
utilizando cateteres curtos e grossos. Caso não se consiga
obter o acesso venoso periférico prontamente em poucos
minutos, a via intraóssea deve ser estabelecida.
 Logo após o início da ressuscitação, deve-se obter um
acesso venoso central, que proporciona via segura para a
administração de fluidos e drogas e possibilita a
monitorização da pressão venosa central. Se as tentativas
de obtenção de acesso venoso periférico, intraósseo e
central não forem bem sucedidas, deve-se proceder à
dissecção venosa.

4. INDICAÇÕES
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5. 5
 Indivíduos que se encontrem em condição de
instabilidade hemodinâmica- A taxa de infusão deve
ser controlada de modo que o acesso a vasos de alto
fluxo é condição indispensável.
 Drogas como noradrenalina e adrenalina devem ser
administradas, quando em infusão contínua, somente
por acessos centrais, sendo a dopamina e dobutamina
aceitáveis em acessos periféricos (porém, idealmente,
deveriam ser administradas em veias de alto fluxo).

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 Naqueles pacientes em que o uso do trato
gastrintestinal é impossível ou insuficiente pode-se
lançar mão do uso de soluções de nutrição
parenteral que devem ser administradas em vasos
de alto fluxo, pelas características de concentração
dessas soluções.

7. 7
 Determinadas medicações e substâncias devem ser
administradas em vasos de altos fluxos pelo
potencial de lesão e indução de flebite nas veias
periféricas: soluções concentradas de cloreto de
potássio, fenitoína, amiodarona, claritromicina e
quimiotcrápicos, entre outras.
 A passagem de marca-passo transvenoso é outra
indicação de punção venosa central.

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9. 9
 A incapacidade de aquisição de acesso venoso
periférico, sendo este indispensável, é indicação de
acesso venoso profundo, sendo as condições que
podem interferir com esta acessibilidade as mais
diversas, desde extensas lesões sobre a superfície
corpórea do paciente até ausência de veias
puncionáveis por edema ou intensa desidratação.

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 Já há algum tempo é utilizada a medida da
pressão venosa central (PVC) para estimar a
volemia de pacientes. Esta é a pressão de
enchimento do átrio direito que é considerada,
isoladamente, com base em estudos recentes, um
mau preditor de volemia ou resposta volêmica.

11. CONTRA
INDICAÇÕES
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13. 13
 Utilizar a via de maior experiência por parte do
profissional.
 Caso houver risco de lesão e sangramento, preferir os
sítios compressíveis (acesso femoral ou técnicas de
passagem periférica: jugular externa ou antecubital ).
 Se possível, desconectar o paciente do ventilador
mecânico ou reduzir as pressões do sistema, em
especial nas punções de risco para pneumotórax como
são os acessos à veia subclávia.

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 Nas indicações não urgentes administrar plasma,
plaquetas ou simplesmente desligar a infusão da
heparina, por exemplo, por intervalo de tempo
adequado para proceder a punção com o menor risco
de complicação.
 Não há determinação específica dos níveis seguros dos
tempos de coagulação ou contagem de plaquetas,
sendo o bom senso que vai guiar essas intervenções.
 De qualquer maneira contagens de plaquetas abaixo
de 30.000/mm3 podem estar associadas a
sangramento que tragam risco de morte

15. TIPOS DE CATETERES
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16. Mono ou Multiluminais
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17. 17
 Os cateteres mais comumente utilizados são:
• Calibre 5 French para recém-nascidos.
• Calibre 7 French para lactentes.
• Calibre 8 a 11 French para crianças maiores e adultos.
 O comprimento do cateter deve ser determinado pela
profundidade de inserção em relação aos pontos de
referência anatômicos do paciente.
 Como o risco de infecção aumenta proporcionalmente
ao número de lúmens, o cateter deve conter o menor
número de lúmens necessário.

18. VIAS DE ACESSO
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19. 19
 As principais vias de acesso do território da veia
cava superior são:
 Veia Jugular Interna
• Acesso anterior
• Acesso intermédio
• Acesso posterior
 Veia subclávia
• Infraclavicular
• Supraclavicular

20. 20
 A via de acesso ao território da veia cava inferior
é a punção da veia femoral, acesso cujas grandes
vantagens são sua relativa facilidade de
aquisição, fato de ser sítio compressível e não
necessitar de mobilização cervical ou decúbito
horizontal.

21. 21

22. TÉCNICA
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23. 23
 Posição do Paciente
• Decúbito dorsal horizontal, ideal posição em
Trendelemburg nos acessos a veia cava superior,
para evitar embolia aérea e facilitar a punção
pelo ingurgitamento dos vasos do pescoço.

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• Uso de Coxim facilita a
apresentação da área a
ser puncionada. Deve ser
colocado na região
interescapular em posição
vertical de modo a
promover a extensão do
pescoço e afastamento dos
ombros.

25. 25
 Degermação da superfície ao redor do sitio de
punção por meio do uso de solução própria (à base
de clorexidine ou iodo-povidona).

26. 26
 Antissepsia Pessoal
Lavagem das mãos e adoção das precauções de
barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico,
luvas estéreis e campos estéreis)

27. 27
 Além dos equipamentos de proteção individual, o
material necessário para a inserção de cateteres
venosos centrais inclui:
• Bolsa e equipo de soro;
• Anestésico local;
• Campo estéril;
• Gaze estéril;
• Bisturi;
• Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e
cateter intravenoso);
• Agulha e fio para fixação do cateter à pele
• Curativo transparente estéril.

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29. 29
 Faz nova antissepsia tópica e a colocação dos
campos estéreis.
 Anestesia local, agulha fina, com solução de
lidocaína. Anestesiando-se apenas o trajeto virtual
da agulha de punção.
 Procede-se então a punção efetuando uma pressão
de sucção no êmbolo da seringa, a qual está
acoplada a agulha de punção, até observar o
preenchimento desta com sangue

30. Cateter dentro da agulha – “intracath”
30

31. Cateter sobre fio-guia (técnica de
Seldinger)31

32. 32

33. 33

34. 34

35. REPAROS
MECÂNICOS
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36. 36

37. Jugular Interna
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38. Acesso Intermédio
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 Paciente com a cabeça levemente estendida e
rodada para lado oposto ao da punção.
 Dá-se preferência ao lado direito, pois as
complicações como pneumotórax, hemotórax e
quilotórax são mais frequentes após tentativas de
punção do lado esquerdo.
 Além disso, o caminho entre a veia jugular interna
direita e o átrio direito é mais direto.

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 O local de referência é o triângulo de Sedillot,
formado em sua base pela clavícula e lateralmente
pelas porções esternal e clavicular do músculo
esternocleidomastoideo.
 O procedimento se inicia pela introdução da
agulha pouco acima do ápice do triângulo em
ângulo de 30 a 45 graus em relação ao plano
coronal, em direção ao mamilo ipsilateral,
aplicando sucção leve.

40. 40

41. 41

42. 42
 A punção da veia pela via anterior é feita na
borda anterior do músculo esternocleidomastoideo,
na porção média entre a mastoide e a clavícula,
em direção à base do triângulo, com angulação de
30 graus.
 A punção da veia pela via posterior é feita na
borda posterior do esternocleidomastoideo, ao
nível da união de seu terço médio com o inferior,
em direção à fúrcula esternal, com angulação de
30 graus em relação à pele.

43. Subclávia
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• Acesso Infraclavicular
• Acesso Supraclavicular

44. Acesso Infraclavicular
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 Abaixo da clávicula (junção com o seu terço médio e
seu terço distal);
 Agulha orientada horizontalmente e profundamente;
 Bem rente a clávicula (evitar pneumotórax);
 A posição do paciente: Ombros afastados por um
coxim na vertical entre as escápulas e o paciente
desconectado momentaneamente do ventilador
mecânico(se possível).

45. Acesso Supraclavicular
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 Punção na fossa supraclavicular junto à inserção da
cabeça da clavícula do músculo esternocleidomastóideo
e a clavícula bem junta desta;
 Agulha voltada para a junção manúbrio-esternal
 A distância percorrida é pequena;
 Potencial de pneumotórax relativamente alto.

46. Femoral
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47. 47
 Localiza-se o pulso da artéria femoral abaixo do ligamento
inguinal (meia distancia entre a espinha ilíaca
anterossuperior e a sínfise púbica);
 As veias femorais são mediais as artérias;
 Punção alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal
(evitar seu trajeto intra-abdominal);
 Angulação cerca de 45º em relação ao plano horizontal
até encostar no vaso;
 A orientação horizontal deve ser paralela ao trajeto da
artéria femoral.

48. COMPLICAÇÕES
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1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas.
2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo.
3. Embolia aérea, pneumotórax.
4. Trombose, flebite, sépse.
5. Má-posição, perda e embolia do cateter.
6. Lesão cardíaca pelo cateter

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 As complicações relacionadas à cateterização
venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e
tromboembólicas.
 MECÂNICAS:
 Punção arterial
 Hematoma
 Pneumotórax
 Hemotórax (associados à cateterização de veia jugular
interna e subclávia)
 Arritmia e colocação imprópria do cateter
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 208-14

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PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012

52. 52
 Apenas 3,5% (7/197) das punções apresentaram complicações com
repercussão clínica e necessidade de intervenção, sendo quatro casos
de pneumotórax (2%), dois de hemotórax (1%) e um de hidrotórax
(0,5%).
 Pneumotórax: três foram submetidos a drenagem pleural fechada.
Destes, dois, que estavam graves no momento das punções, evoluíram
com óbito. Apenas um caso de pneumotórax não foi drenado, pois
somente foi identificado após o óbito do paciente ao revisar as
radiografias de tórax.
 Os dois pacientes com hemotórax foram submetidos a drenagem
pleural, e o caso de hidrotórax foi conduzido com toracocentese.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):64-70: Veia subclávia, criança, cateterismo venoso central, complicações.

53. PNEUMOTÓRAX
 O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras
parietal e visceral, levando ao aumento da pressão
intratorácica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da
relação ventilação-perfusão, redução da
capacidade vital, do volume-minuto e do retorno
venoso, levando à hipóxia por aumento
do shunt pulmonar
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54. 54

55. PNEUMOTÓRAX
 O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras
parietal e visceral, levando ao aumento da pressão
intratorácica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da
relação ventilação-perfusão, redução da
capacidade vital, do volume-minuto e do retorno
venoso, levando à hipóxia por aumento
do shunt pulmonar
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56. 56

57. Distúrbios ventilação/perfusão
“Efeito Shunt”
 Redução da ventilação em
relação à perfusão
Ex: pneumonias, SDRA,
atelectasias
 Mecanismo fisiopatológico
mais comum
 PaO2
PcO2=35
PvO2=35
PcO2=105
PvO2=35
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59. Fisiopatologia
 Redução dos volumes pulmonares
 Diminuição da Complacência Pulmonar
 Reduz a capacidade de difusão
 Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado
 Efeito “shunt”
 Dependente da condição respiratória subjacente
do paciente
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60. Interpretação radiológica
 Distanciamento entre
pleura visceral e parietal
 Área hiperlúcida
 Ausência de trama vaso-
brônquica
 Inspiração x expiração
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63. Referências
 PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE
EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012.
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