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1
Liga Acadêmica de Emergências Clínicas
2
 A capacitação técnica para a obtenção de um
acesso vascular é fundamental a todos os médicos.
 O acesso vascular é essencial à administração de
fluidos e drogas durante o suporte avançado de
vida, mas sua obtenção pode ser difícil no paciente
gravemente doente.
3
 Durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e o
tratamento do choque, o acesso de escolha é a veia
periférica - de preferência, duas veias de grosso calibre,
utilizando cateteres curtos e grossos. Caso não se consiga
obter o acesso venoso periférico prontamente em poucos
minutos, a via intraóssea deve ser estabelecida.
 Logo após o início da ressuscitação, deve-se obter um
acesso venoso central, que proporciona via segura para a
administração de fluidos e drogas e possibilita a
monitorização da pressão venosa central. Se as tentativas
de obtenção de acesso venoso periférico, intraósseo e
central não forem bem sucedidas, deve-se proceder à
dissecção venosa.
INDICAÇÕES
4
5
 Indivíduos que se encontrem em condição de
instabilidade hemodinâmica- A taxa de infusão deve
ser controlada de modo que o acesso a vasos de alto
fluxo é condição indispensável.
 Drogas como noradrenalina e adrenalina devem ser
administradas, quando em infusão contínua, somente
por acessos centrais, sendo a dopamina e dobutamina
aceitáveis em acessos periféricos (porém, idealmente,
deveriam ser administradas em veias de alto fluxo).
6
 Naqueles pacientes em que o uso do trato
gastrintestinal é impossível ou insuficiente pode-se
lançar mão do uso de soluções de nutrição
parenteral que devem ser administradas em vasos
de alto fluxo, pelas características de concentração
dessas soluções.
7
 Determinadas medicações e substâncias devem ser
administradas em vasos de altos fluxos pelo
potencial de lesão e indução de flebite nas veias
periféricas: soluções concentradas de cloreto de
potássio, fenitoína, amiodarona, claritromicina e
quimiotcrápicos, entre outras.
 A passagem de marca-passo transvenoso é outra
indicação de punção venosa central.
8
9
 A incapacidade de aquisição de acesso venoso
periférico, sendo este indispensável, é indicação de
acesso venoso profundo, sendo as condições que
podem interferir com esta acessibilidade as mais
diversas, desde extensas lesões sobre a superfície
corpórea do paciente até ausência de veias
puncionáveis por edema ou intensa desidratação.
10
 Já há algum tempo é utilizada a medida da
pressão venosa central (PVC) para estimar a
volemia de pacientes. Esta é a pressão de
enchimento do átrio direito que é considerada,
isoladamente, com base em estudos recentes, um
mau preditor de volemia ou resposta volêmica.
CONTRA
INDICAÇÕES
11
12
13
 Utilizar a via de maior experiência por parte do
profissional.
 Caso houver risco de lesão e sangramento, preferir os
sítios compressíveis (acesso femoral ou técnicas de
passagem periférica: jugular externa ou antecubital ).
 Se possível, desconectar o paciente do ventilador
mecânico ou reduzir as pressões do sistema, em
especial nas punções de risco para pneumotórax como
são os acessos à veia subclávia.
14
 Nas indicações não urgentes administrar plasma,
plaquetas ou simplesmente desligar a infusão da
heparina, por exemplo, por intervalo de tempo
adequado para proceder a punção com o menor risco
de complicação.
 Não há determinação específica dos níveis seguros dos
tempos de coagulação ou contagem de plaquetas,
sendo o bom senso que vai guiar essas intervenções.
 De qualquer maneira contagens de plaquetas abaixo
de 30.000/mm3 podem estar associadas a
sangramento que tragam risco de morte
TIPOS DE CATETERES
15
Mono ou Multiluminais
16
17
 Os cateteres mais comumente utilizados são:
• Calibre 5 French para recém-nascidos.
• Calibre 7 French para lactentes.
• Calibre 8 a 11 French para crianças maiores e adultos.
 O comprimento do cateter deve ser determinado pela
profundidade de inserção em relação aos pontos de
referência anatômicos do paciente.
 Como o risco de infecção aumenta proporcionalmente
ao número de lúmens, o cateter deve conter o menor
número de lúmens necessário.
VIAS DE ACESSO
18
19
 As principais vias de acesso do território da veia
cava superior são:
 Veia Jugular Interna
• Acesso anterior
• Acesso intermédio
• Acesso posterior
 Veia subclávia
• Infraclavicular
• Supraclavicular
20
 A via de acesso ao território da veia cava inferior
é a punção da veia femoral, acesso cujas grandes
vantagens são sua relativa facilidade de
aquisição, fato de ser sítio compressível e não
necessitar de mobilização cervical ou decúbito
horizontal.
21
TÉCNICA
22
23
 Posição do Paciente
• Decúbito dorsal horizontal, ideal posição em
Trendelemburg nos acessos a veia cava superior,
para evitar embolia aérea e facilitar a punção
pelo ingurgitamento dos vasos do pescoço.
24
• Uso de Coxim facilita a
apresentação da área a
ser puncionada. Deve ser
colocado na região
interescapular em posição
vertical de modo a
promover a extensão do
pescoço e afastamento dos
ombros.
25
 Degermação da superfície ao redor do sitio de
punção por meio do uso de solução própria (à base
de clorexidine ou iodo-povidona).
26
 Antissepsia Pessoal
Lavagem das mãos e adoção das precauções de
barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico,
luvas estéreis e campos estéreis)
27
 Além dos equipamentos de proteção individual, o
material necessário para a inserção de cateteres
venosos centrais inclui:
• Bolsa e equipo de soro;
• Anestésico local;
• Campo estéril;
• Gaze estéril;
• Bisturi;
• Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e
cateter intravenoso);
• Agulha e fio para fixação do cateter à pele
• Curativo transparente estéril.
28
29
 Faz nova antissepsia tópica e a colocação dos
campos estéreis.
 Anestesia local, agulha fina, com solução de
lidocaína. Anestesiando-se apenas o trajeto virtual
da agulha de punção.
 Procede-se então a punção efetuando uma pressão
de sucção no êmbolo da seringa, a qual está
acoplada a agulha de punção, até observar o
preenchimento desta com sangue
Cateter dentro da agulha – “intracath”
30
Cateter sobre fio-guia (técnica de
Seldinger)31
32
33
34
REPAROS
MECÂNICOS
35
36
Jugular Interna
37
Acesso Intermédio
38
 Paciente com a cabeça levemente estendida e
rodada para lado oposto ao da punção.
 Dá-se preferência ao lado direito, pois as
complicações como pneumotórax, hemotórax e
quilotórax são mais frequentes após tentativas de
punção do lado esquerdo.
 Além disso, o caminho entre a veia jugular interna
direita e o átrio direito é mais direto.
39
 O local de referência é o triângulo de Sedillot,
formado em sua base pela clavícula e lateralmente
pelas porções esternal e clavicular do músculo
esternocleidomastoideo.
 O procedimento se inicia pela introdução da
agulha pouco acima do ápice do triângulo em
ângulo de 30 a 45 graus em relação ao plano
coronal, em direção ao mamilo ipsilateral,
aplicando sucção leve.
40
41
42
 A punção da veia pela via anterior é feita na
borda anterior do músculo esternocleidomastoideo,
na porção média entre a mastoide e a clavícula,
em direção à base do triângulo, com angulação de
30 graus.
 A punção da veia pela via posterior é feita na
borda posterior do esternocleidomastoideo, ao
nível da união de seu terço médio com o inferior,
em direção à fúrcula esternal, com angulação de
30 graus em relação à pele.
Subclávia
43
• Acesso Infraclavicular
• Acesso Supraclavicular
Acesso Infraclavicular
44
 Abaixo da clávicula (junção com o seu terço médio e
seu terço distal);
 Agulha orientada horizontalmente e profundamente;
 Bem rente a clávicula (evitar pneumotórax);
 A posição do paciente: Ombros afastados por um
coxim na vertical entre as escápulas e o paciente
desconectado momentaneamente do ventilador
mecânico(se possível).
Acesso Supraclavicular
45
 Punção na fossa supraclavicular junto à inserção da
cabeça da clavícula do músculo esternocleidomastóideo
e a clavícula bem junta desta;
 Agulha voltada para a junção manúbrio-esternal
 A distância percorrida é pequena;
 Potencial de pneumotórax relativamente alto.
Femoral
46
47
 Localiza-se o pulso da artéria femoral abaixo do ligamento
inguinal (meia distancia entre a espinha ilíaca
anterossuperior e a sínfise púbica);
 As veias femorais são mediais as artérias;
 Punção alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal
(evitar seu trajeto intra-abdominal);
 Angulação cerca de 45º em relação ao plano horizontal
até encostar no vaso;
 A orientação horizontal deve ser paralela ao trajeto da
artéria femoral.
COMPLICAÇÕES
48
49
1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas.
2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo.
3. Embolia aérea, pneumotórax.
4. Trombose, flebite, sépse.
5. Má-posição, perda e embolia do cateter.
6. Lesão cardíaca pelo cateter
50
 As complicações relacionadas à cateterização
venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e
tromboembólicas.
 MECÂNICAS:
 Punção arterial
 Hematoma
 Pneumotórax
 Hemotórax (associados à cateterização de veia jugular
interna e subclávia)
 Arritmia e colocação imprópria do cateter
Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 208-14
51
PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012
52
 Apenas 3,5% (7/197) das punções apresentaram complicações com
repercussão clínica e necessidade de intervenção, sendo quatro casos
de pneumotórax (2%), dois de hemotórax (1%) e um de hidrotórax
(0,5%).
 Pneumotórax: três foram submetidos a drenagem pleural fechada.
Destes, dois, que estavam graves no momento das punções, evoluíram
com óbito. Apenas um caso de pneumotórax não foi drenado, pois
somente foi identificado após o óbito do paciente ao revisar as
radiografias de tórax.
 Os dois pacientes com hemotórax foram submetidos a drenagem
pleural, e o caso de hidrotórax foi conduzido com toracocentese.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):64-70: Veia subclávia, criança, cateterismo venoso central, complicações.
PNEUMOTÓRAX
 O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras
parietal e visceral, levando ao aumento da pressão
intratorácica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da
relação ventilação-perfusão, redução da
capacidade vital, do volume-minuto e do retorno
venoso, levando à hipóxia por aumento
do shunt pulmonar
53
54
PNEUMOTÓRAX
 O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras
parietal e visceral, levando ao aumento da pressão
intratorácica, com colapso do tecido pulmonar
ipsilateral, resultando em grave anormalidade da
relação ventilação-perfusão, redução da
capacidade vital, do volume-minuto e do retorno
venoso, levando à hipóxia por aumento
do shunt pulmonar
55
56
Distúrbios ventilação/perfusão
“Efeito Shunt”
 Redução da ventilação em
relação à perfusão
Ex: pneumonias, SDRA,
atelectasias
 Mecanismo fisiopatológico
mais comum
 PaO2
PcO2=35
PvO2=35
PcO2=105
PvO2=35
57
58
Fisiopatologia
 Redução dos volumes pulmonares
 Diminuição da Complacência Pulmonar
 Reduz a capacidade de difusão
 Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado
 Efeito “shunt”
 Dependente da condição respiratória subjacente
do paciente
59
Interpretação radiológica
 Distanciamento entre
pleura visceral e parietal
 Área hiperlúcida
 Ausência de trama vaso-
brônquica
 Inspiração x expiração
60
61
62
Referências
 PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE
EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012.
63

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Acesso venoso central

  • 1. 1 Liga Acadêmica de Emergências Clínicas
  • 2. 2  A capacitação técnica para a obtenção de um acesso vascular é fundamental a todos os médicos.  O acesso vascular é essencial à administração de fluidos e drogas durante o suporte avançado de vida, mas sua obtenção pode ser difícil no paciente gravemente doente.
  • 3. 3  Durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e o tratamento do choque, o acesso de escolha é a veia periférica - de preferência, duas veias de grosso calibre, utilizando cateteres curtos e grossos. Caso não se consiga obter o acesso venoso periférico prontamente em poucos minutos, a via intraóssea deve ser estabelecida.  Logo após o início da ressuscitação, deve-se obter um acesso venoso central, que proporciona via segura para a administração de fluidos e drogas e possibilita a monitorização da pressão venosa central. Se as tentativas de obtenção de acesso venoso periférico, intraósseo e central não forem bem sucedidas, deve-se proceder à dissecção venosa.
  • 5. 5  Indivíduos que se encontrem em condição de instabilidade hemodinâmica- A taxa de infusão deve ser controlada de modo que o acesso a vasos de alto fluxo é condição indispensável.  Drogas como noradrenalina e adrenalina devem ser administradas, quando em infusão contínua, somente por acessos centrais, sendo a dopamina e dobutamina aceitáveis em acessos periféricos (porém, idealmente, deveriam ser administradas em veias de alto fluxo).
  • 6. 6  Naqueles pacientes em que o uso do trato gastrintestinal é impossível ou insuficiente pode-se lançar mão do uso de soluções de nutrição parenteral que devem ser administradas em vasos de alto fluxo, pelas características de concentração dessas soluções.
  • 7. 7  Determinadas medicações e substâncias devem ser administradas em vasos de altos fluxos pelo potencial de lesão e indução de flebite nas veias periféricas: soluções concentradas de cloreto de potássio, fenitoína, amiodarona, claritromicina e quimiotcrápicos, entre outras.  A passagem de marca-passo transvenoso é outra indicação de punção venosa central.
  • 8. 8
  • 9. 9  A incapacidade de aquisição de acesso venoso periférico, sendo este indispensável, é indicação de acesso venoso profundo, sendo as condições que podem interferir com esta acessibilidade as mais diversas, desde extensas lesões sobre a superfície corpórea do paciente até ausência de veias puncionáveis por edema ou intensa desidratação.
  • 10. 10  Já há algum tempo é utilizada a medida da pressão venosa central (PVC) para estimar a volemia de pacientes. Esta é a pressão de enchimento do átrio direito que é considerada, isoladamente, com base em estudos recentes, um mau preditor de volemia ou resposta volêmica.
  • 12. 12
  • 13. 13  Utilizar a via de maior experiência por parte do profissional.  Caso houver risco de lesão e sangramento, preferir os sítios compressíveis (acesso femoral ou técnicas de passagem periférica: jugular externa ou antecubital ).  Se possível, desconectar o paciente do ventilador mecânico ou reduzir as pressões do sistema, em especial nas punções de risco para pneumotórax como são os acessos à veia subclávia.
  • 14. 14  Nas indicações não urgentes administrar plasma, plaquetas ou simplesmente desligar a infusão da heparina, por exemplo, por intervalo de tempo adequado para proceder a punção com o menor risco de complicação.  Não há determinação específica dos níveis seguros dos tempos de coagulação ou contagem de plaquetas, sendo o bom senso que vai guiar essas intervenções.  De qualquer maneira contagens de plaquetas abaixo de 30.000/mm3 podem estar associadas a sangramento que tragam risco de morte
  • 17. 17  Os cateteres mais comumente utilizados são: • Calibre 5 French para recém-nascidos. • Calibre 7 French para lactentes. • Calibre 8 a 11 French para crianças maiores e adultos.  O comprimento do cateter deve ser determinado pela profundidade de inserção em relação aos pontos de referência anatômicos do paciente.  Como o risco de infecção aumenta proporcionalmente ao número de lúmens, o cateter deve conter o menor número de lúmens necessário.
  • 19. 19  As principais vias de acesso do território da veia cava superior são:  Veia Jugular Interna • Acesso anterior • Acesso intermédio • Acesso posterior  Veia subclávia • Infraclavicular • Supraclavicular
  • 20. 20  A via de acesso ao território da veia cava inferior é a punção da veia femoral, acesso cujas grandes vantagens são sua relativa facilidade de aquisição, fato de ser sítio compressível e não necessitar de mobilização cervical ou decúbito horizontal.
  • 21. 21
  • 23. 23  Posição do Paciente • Decúbito dorsal horizontal, ideal posição em Trendelemburg nos acessos a veia cava superior, para evitar embolia aérea e facilitar a punção pelo ingurgitamento dos vasos do pescoço.
  • 24. 24 • Uso de Coxim facilita a apresentação da área a ser puncionada. Deve ser colocado na região interescapular em posição vertical de modo a promover a extensão do pescoço e afastamento dos ombros.
  • 25. 25  Degermação da superfície ao redor do sitio de punção por meio do uso de solução própria (à base de clorexidine ou iodo-povidona).
  • 26. 26  Antissepsia Pessoal Lavagem das mãos e adoção das precauções de barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico, luvas estéreis e campos estéreis)
  • 27. 27  Além dos equipamentos de proteção individual, o material necessário para a inserção de cateteres venosos centrais inclui: • Bolsa e equipo de soro; • Anestésico local; • Campo estéril; • Gaze estéril; • Bisturi; • Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso); • Agulha e fio para fixação do cateter à pele • Curativo transparente estéril.
  • 28. 28
  • 29. 29  Faz nova antissepsia tópica e a colocação dos campos estéreis.  Anestesia local, agulha fina, com solução de lidocaína. Anestesiando-se apenas o trajeto virtual da agulha de punção.  Procede-se então a punção efetuando uma pressão de sucção no êmbolo da seringa, a qual está acoplada a agulha de punção, até observar o preenchimento desta com sangue
  • 30. Cateter dentro da agulha – “intracath” 30
  • 31. Cateter sobre fio-guia (técnica de Seldinger)31
  • 32. 32
  • 33. 33
  • 34. 34
  • 36. 36
  • 38. Acesso Intermédio 38  Paciente com a cabeça levemente estendida e rodada para lado oposto ao da punção.  Dá-se preferência ao lado direito, pois as complicações como pneumotórax, hemotórax e quilotórax são mais frequentes após tentativas de punção do lado esquerdo.  Além disso, o caminho entre a veia jugular interna direita e o átrio direito é mais direto.
  • 39. 39  O local de referência é o triângulo de Sedillot, formado em sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo.  O procedimento se inicia pela introdução da agulha pouco acima do ápice do triângulo em ângulo de 30 a 45 graus em relação ao plano coronal, em direção ao mamilo ipsilateral, aplicando sucção leve.
  • 40. 40
  • 41. 41
  • 42. 42  A punção da veia pela via anterior é feita na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.  A punção da veia pela via posterior é feita na borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nível da união de seu terço médio com o inferior, em direção à fúrcula esternal, com angulação de 30 graus em relação à pele.
  • 44. Acesso Infraclavicular 44  Abaixo da clávicula (junção com o seu terço médio e seu terço distal);  Agulha orientada horizontalmente e profundamente;  Bem rente a clávicula (evitar pneumotórax);  A posição do paciente: Ombros afastados por um coxim na vertical entre as escápulas e o paciente desconectado momentaneamente do ventilador mecânico(se possível).
  • 45. Acesso Supraclavicular 45  Punção na fossa supraclavicular junto à inserção da cabeça da clavícula do músculo esternocleidomastóideo e a clavícula bem junta desta;  Agulha voltada para a junção manúbrio-esternal  A distância percorrida é pequena;  Potencial de pneumotórax relativamente alto.
  • 47. 47  Localiza-se o pulso da artéria femoral abaixo do ligamento inguinal (meia distancia entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica);  As veias femorais são mediais as artérias;  Punção alguns centímetros abaixo do ligamento inguinal (evitar seu trajeto intra-abdominal);  Angulação cerca de 45º em relação ao plano horizontal até encostar no vaso;  A orientação horizontal deve ser paralela ao trajeto da artéria femoral.
  • 49. 49 1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas. 2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo recorrente laríngeo. 3. Embolia aérea, pneumotórax. 4. Trombose, flebite, sépse. 5. Má-posição, perda e embolia do cateter. 6. Lesão cardíaca pelo cateter
  • 50. 50  As complicações relacionadas à cateterização venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e tromboembólicas.  MECÂNICAS:  Punção arterial  Hematoma  Pneumotórax  Hemotórax (associados à cateterização de veia jugular interna e subclávia)  Arritmia e colocação imprópria do cateter Medicina (Ribeirão Preto) 2012;45(2): 208-14
  • 51. 51 PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012
  • 52. 52  Apenas 3,5% (7/197) das punções apresentaram complicações com repercussão clínica e necessidade de intervenção, sendo quatro casos de pneumotórax (2%), dois de hemotórax (1%) e um de hidrotórax (0,5%).  Pneumotórax: três foram submetidos a drenagem pleural fechada. Destes, dois, que estavam graves no momento das punções, evoluíram com óbito. Apenas um caso de pneumotórax não foi drenado, pois somente foi identificado após o óbito do paciente ao revisar as radiografias de tórax.  Os dois pacientes com hemotórax foram submetidos a drenagem pleural, e o caso de hidrotórax foi conduzido com toracocentese. J Pediatr (Rio J). 2007;83(1):64-70: Veia subclávia, criança, cateterismo venoso central, complicações.
  • 53. PNEUMOTÓRAX  O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, levando ao aumento da pressão intratorácica, com colapso do tecido pulmonar ipsilateral, resultando em grave anormalidade da relação ventilação-perfusão, redução da capacidade vital, do volume-minuto e do retorno venoso, levando à hipóxia por aumento do shunt pulmonar 53
  • 54. 54
  • 55. PNEUMOTÓRAX  O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, levando ao aumento da pressão intratorácica, com colapso do tecido pulmonar ipsilateral, resultando em grave anormalidade da relação ventilação-perfusão, redução da capacidade vital, do volume-minuto e do retorno venoso, levando à hipóxia por aumento do shunt pulmonar 55
  • 56. 56
  • 57. Distúrbios ventilação/perfusão “Efeito Shunt”  Redução da ventilação em relação à perfusão Ex: pneumonias, SDRA, atelectasias  Mecanismo fisiopatológico mais comum  PaO2 PcO2=35 PvO2=35 PcO2=105 PvO2=35 57
  • 58. 58
  • 59. Fisiopatologia  Redução dos volumes pulmonares  Diminuição da Complacência Pulmonar  Reduz a capacidade de difusão  Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado  Efeito “shunt”  Dependente da condição respiratória subjacente do paciente 59
  • 60. Interpretação radiológica  Distanciamento entre pleura visceral e parietal  Área hiperlúcida  Ausência de trama vaso- brônquica  Inspiração x expiração 60
  • 61. 61
  • 62. 62
  • 63. Referências  PRONTO-SOCORRO: MEDICINA DE EMERGÊNCIA - 3ª EDIÇÃO, 2012. 63