O documento discute a evolução de enfermagem, que é um registro diário do estado do paciente. Ele deve incluir observações sobre o estado mental e físico do paciente, sinais vitais, queixas, tratamentos, exames e qualquer mudança no estado de saúde. O objetivo é identificar se os problemas do paciente pioraram, melhoraram ou mudaram.

1. Evolução de Enfermagem
É o registro feito pelo enfermeiro após uma avaliação do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de
alteração no estado de saúde.
O Objetivo é identificar se conhecidos os problemas aumentaram, agravaram mudaram ou de alguma forma.
O Enfermeiro
 Compara dados subjetivos (O que o paciente relata, o que ele fala para o Profissional) E Objetivos (O que você vê como edema,
feridas, etc ..).
 Compara os comportamentos e as respostas do cliente
 Utiliza seu conhecimento, considera uma evolução de outros pacientes e faz uma análise crítica das Condições do Cliente
 Redireciona O cuidado para atender melhor ao cliente
 Evolução positiva E - SE resultados esperados são alcançados
 Evolução negativa indica que o problema não foi resolvido adequadamente
Deve abranger:
 Consciente, confuso
 Calmo ou agitado
 Hidratado ou desidratado
 Hipocorado ou corado
 Orientado no tempo e Espaço, apresenta momentos de confusão
 Extremidades frias ou aquecidas
 Acamado em repouso ou não Leito
 Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda
 Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se Através de gestos
 Acianótico ou cianótico
 Normotenso, hipotenso ou hipertenso
 Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico
 Afebril, Pico febril, que febril (37,8 º C Maior)
 Anotar se houve alguma Anormalidade ou se o paciente Refere
 Anotar se mantém venóclise
 Anotar paciente se mantém indratacação em jugular ou subclávia E ou D
 Anotar paciente se mantém cateter Ou de rímel Oxigênio ou está em nebulização continua
 Anotar se paciente está com SNG ou se são estas sondas para drenagem ou gavagem
 Anotar se paciente está com SVD ou diurese aspecto espontânea, e anotar debito
 Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (o Ferimento observar se está limpo e seco ou
secreções serosa contem, sanguinolenta ou purulenta.
 Anotar se paciente mantém drenos, Região Anotar, debito e aspecto das secreções
 Anotar paciente aceitou ou se recusou a dieta
OBS: Se Estiver paciente evacuando com eliminações e vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes.
 Anotar horários e todas as intercorrências do plantão
 Medicar segundo prescrição médica e Checar uma medicação no ato de sua administração
 Anotar cada procedimento efetuado Segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, POSIÇÃO Colocada anotar.
Importante: Sempre anotar os sinais vitais na evolução.
- Exemplo 1 º dia: Paciente no 1 º dia de internação por DM descompensada (+) Labirintite, Apresenta-se calmo, consciente, contactuando,
Deambulando sob supervisão, Corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, Com Hipertenso pressão variando de 150x90-100mmHg,
dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, Evolui sem queixas e sem Emese. Refere melhora da tontura. Diminuída Acuidade visual e auditiva.
Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s / ruídos adventícios. Ausculta cardíaca Brnf. Abdômen flácido, indolor uma
palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes.
(seu nome).
- Exemplo 2 º dia: Paciente no 2 º dia de internação por DM descompensada e Labirintite, Apresenta-se calmo, Consciente, orientado em
tempo e espaço, contactuando, Deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, Pele ressecada e escamações em dorso e
palma das mãos. Refere prurido em Panturrilha, esporadicamente Apresenta Queixa-se de pele ressecada, sudorese intensa, mantém
couro cabeludo salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35,5 º C,) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a
194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (Refere ter evacuado às
22 horas de ontem). (seu nome).
Outro exemplo:
Paciente Joao, Deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abdominais. Apresenta-se acordado,lucido, Corado,
hidratado,ictérico,acianótico. PA 120x70 IMPOSTO38,5 FR 20 FC 90. Aceitou bem a dieta, foi realizado no banho leito.Respiração
espontânea, em uso de sonda vesical fluindo bem, Acesso em PERIFÉRICO MSE,Abdômen globoso,diurese espontânea, fezes
Presentes,MMII anormalidades sem.OBS Apresentou paciente episodios eméticos às 10h. (Seu nome).

2. ANAMNESE
→ Identificação do pcte (I): nome, sexo, raça, estado civil, religião, data e local de nascimento, procedência, escolaridade e
profissão e tipo sanguíneo.
→ Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o pcte procurou o serciço de saúde = pq o senhor está hospitalizado?
→ História da doença atual (HDA): descrição dos sintomas sentidos pelo pcte desde o surgimento do problema de saúde,
háqto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, localização e freqüência dos mesmos; alívio destes sintomas;
hospitalizações relacionadas ao presente problema; outros dados sobre a doença, como fatores relacionados.
→ Antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (AFeP): doenças da infância; desenvolvimento; alergias; outras doenças
desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e duração do tto.
→ História patológica familiar (HPF): questionar sobre doenças de pais, irmãos e cônjuges, principalmente as crônico-
degenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias.
→ Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreação, sono e repouso, atividade física, alimentação e hidratação,
eliminações, tabagismo etilismo ou drogadição, vida sexual.
→ História sócio-econômica (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com quem mora, quem é o provedor dos
recursos financeiros da família, relações intrafamiliares.