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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES (HUOL)
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
REUNIÃO ANÁTOMO-CLÍNICA
RESIDENTE: R2 Márcia Silva Moisés
DATA: 30/05/2014
LOCAL: Auditório Mariano Coelho (4º subsolo do HUOL)
HISTÓRIA CLÍNICA
Pré-escolar de 4 anos, sexo masculino, leucoderma, natural e procedente de Natal/RN.
Paciente com história de febre diária há 2 meses, com predomínio vespertino, que melhorava após
uso de antitérmicos. Apresentava ainda tosse produtiva há cerca de um 1 mês, que piorava a noite,
associada a rinorréia hialina no mesmo período. Negava vômitos após tosse, cianose e dispneia. Não
apresentou perda ponderal importante nem queda do estado geral.
Realizou tratamento com amoxicilina por 10 dias sem melhora e em seguida amoxicilina + clavulanato
por 8 dias evoluindo com melhora da tosse produtiva, porém com persistência de febre e tosse seca.
Posteriormente foi atendido no PS da cidade sendo encaminhado ao Hospital Giselda Trigueiro para
tratamento devido a presença de pancitopenia no hemograma. Durante o internamento o paciente
apresentou queixa de dor em hipocôndrio esquerdo, cefaleia intensa e hipertensão arterial, algumas
vezes associada à cefaleia e outras não. Realizou teste rápido para calazar (K39) que foi negativo e
mielograma que não visualizou Leishmanias. No 6ª DIH houve resolução da pancitopenia e da febre,
porém persistência da hipertensão arterial, com picos pressóricos de difícil controle, sendo
encaminhado ao HOSPED para elucidação diagnóstica.
Antecedentes Pessoais Fisiológicos: Mãe GVI/PIV/AII, com um óbito neonatal. Nascido de parto
cesáreo a termo. PN: 3.550g, EN: 53cm, PC: 35cm, APGAR: 8/9. LME até os 8 dias de vida e mingau com
massa (sic) a partir do 10 º DV. DNPM adequado. Mãe refere gestação e parto sem intercorrências,
pré-natal adequado.
Antecedentes Pessoais Patológicos: Nega internamentos prévios. Refere episódios recorrentes de
febre, desde os 3 anos de idade, não aferida, com melhora espontânea ou após uso de dipirona.
Nega cirurgias, transfusão sanguínea e trauma.
Antecedentes Familiares: Pais saudáveis e não consanguíneos. Um irmão faleceu antes de 30 DV
devido à hemorragia encefálica (sic). Pai hipertenso. Desconhece outras comorbidades na família.
Hábitos de Vida e Epidemiologia: Alimentação rica em carboidratos e alimentos industrializados.
Frequenta a escola. Refere vizinho com Calazar e presença de cães doentes na rua.
AO EXAME: (na admissão do HOSPED em 23/04/12)
Peso= 17,6 Kg; Estatura= 106 cm; PA= 130x80 mmHg (>p 95).
BEG, vigil, ativo no leito, orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, afebril. Sem
sinais meníngeos. Adenomegalia de 1 cm, cervical posterior a direita, móvel e indolor.
Orofraringe e otoscopia sem alterações
ACV: RCR, em 2T, bulas hiperfonéticas; sopro sistólico de regurgitação em foco mitral.
AP: MV+, simétrico, sem ruídos adventícios.
Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis.
Extremidades: sem edemas, pulsos cheios, propulsivo, simétricos, palpáveis universalmente.
Paciente evoluiu com persistência dos níveis pressóricos elevados sendo necessária a
associação de 3 medicamentos (Nifedipino , Captopril e Hidroclorotiazida), e iniciada a investigação
diagnóstica.
EXAMES COMPLEMENTARES:
EXAMES LABORATORIAIS 18/04/12
(HGT)
23/04/12
(HOSPED)
25/04/12
(HOSPED)
Hemoglobina 8,9 13,6 13,2
Hematócrito 27,2% 37,8 35,8%
VCM 74,5 ? ?
Leucócitos 4.600 8.300 6.700
Mielócitos 0% 0% 0%
Metamielócitos 0% 0% 0%
Bastões 1% 1% 1%
Segmentados 30 % (1.380) 24%(1.992) 25%
Linfócitos 65% 65,1% 65%
Linfócitos Atípicos 0% 0% 0%
Monócitos 3% 2% 2%
Eosinófilos 2% 8% 3%
Basófilos 0% 0% 0%
Blastos 0% - 0%
Plaquetas 81.000 380.000 447.000
Albumina/Globulina 4,0/2,7 4,9/4,9 -
Fosfatase alcalina 384 - -
GGT 26 - -
LDH 1126 730 -
AST/ALT 55/12 41/21 -
Uréia/Creatinina - 30/0,4 -
Na/K/CA/Mg - 136/3,7/9,8/2,6 -
EBV - - IgM+/IgG-
Herpes - - IgM-/IgG+
CMV IgM-/IgG-
TOXO IgM-/IgG+
C3 84
ASLO 200
EAS 2 leuco/pc; Hc e PT (-)
Hemocultura/Urocultura Negativas
DATAS IMAGEM LAUDO
03/05/12 USG renal com
doppler
Rins sem alterações ecográficas. Assimetria significativa das artérias
renais, com alteração do calibre, trajeto e fluxo da artéria renal
esquerda.
07/05/12 Fundo de olho Cruzamentos vasculares patológicos nas arcadas temporais superior e
inferior. Aumento da tortuosidade das vênulas. Mácula sem
alterações.
14/05/14 Ecocardiograma Traçado de boa qualidade. Ventriculos normais; FE= 75%; fluxos
intracavitários normais.
21/05/12 Cintilografia renal
com DMSA
Função tubular renal preservada no rim direito e deprimida em grau
moderado no rim esquerdo. Sinais indiretos de dilatação pielocalicial
esquerda. Estudo negativo para cicatriz renal. Rim direito = 71%; Rim
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Sessão Anátomo - Clínica (Maio - 2014)

  • 1. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES (HUOL) PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA REUNIÃO ANÁTOMO-CLÍNICA RESIDENTE: R2 Márcia Silva Moisés DATA: 30/05/2014 LOCAL: Auditório Mariano Coelho (4º subsolo do HUOL) HISTÓRIA CLÍNICA Pré-escolar de 4 anos, sexo masculino, leucoderma, natural e procedente de Natal/RN. Paciente com história de febre diária há 2 meses, com predomínio vespertino, que melhorava após uso de antitérmicos. Apresentava ainda tosse produtiva há cerca de um 1 mês, que piorava a noite, associada a rinorréia hialina no mesmo período. Negava vômitos após tosse, cianose e dispneia. Não apresentou perda ponderal importante nem queda do estado geral. Realizou tratamento com amoxicilina por 10 dias sem melhora e em seguida amoxicilina + clavulanato por 8 dias evoluindo com melhora da tosse produtiva, porém com persistência de febre e tosse seca. Posteriormente foi atendido no PS da cidade sendo encaminhado ao Hospital Giselda Trigueiro para tratamento devido a presença de pancitopenia no hemograma. Durante o internamento o paciente apresentou queixa de dor em hipocôndrio esquerdo, cefaleia intensa e hipertensão arterial, algumas vezes associada à cefaleia e outras não. Realizou teste rápido para calazar (K39) que foi negativo e mielograma que não visualizou Leishmanias. No 6ª DIH houve resolução da pancitopenia e da febre, porém persistência da hipertensão arterial, com picos pressóricos de difícil controle, sendo encaminhado ao HOSPED para elucidação diagnóstica. Antecedentes Pessoais Fisiológicos: Mãe GVI/PIV/AII, com um óbito neonatal. Nascido de parto cesáreo a termo. PN: 3.550g, EN: 53cm, PC: 35cm, APGAR: 8/9. LME até os 8 dias de vida e mingau com massa (sic) a partir do 10 º DV. DNPM adequado. Mãe refere gestação e parto sem intercorrências, pré-natal adequado. Antecedentes Pessoais Patológicos: Nega internamentos prévios. Refere episódios recorrentes de febre, desde os 3 anos de idade, não aferida, com melhora espontânea ou após uso de dipirona. Nega cirurgias, transfusão sanguínea e trauma. Antecedentes Familiares: Pais saudáveis e não consanguíneos. Um irmão faleceu antes de 30 DV devido à hemorragia encefálica (sic). Pai hipertenso. Desconhece outras comorbidades na família. Hábitos de Vida e Epidemiologia: Alimentação rica em carboidratos e alimentos industrializados. Frequenta a escola. Refere vizinho com Calazar e presença de cães doentes na rua. AO EXAME: (na admissão do HOSPED em 23/04/12) Peso= 17,6 Kg; Estatura= 106 cm; PA= 130x80 mmHg (>p 95). BEG, vigil, ativo no leito, orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, afebril. Sem sinais meníngeos. Adenomegalia de 1 cm, cervical posterior a direita, móvel e indolor. Orofraringe e otoscopia sem alterações
  • 2. ACV: RCR, em 2T, bulas hiperfonéticas; sopro sistólico de regurgitação em foco mitral. AP: MV+, simétrico, sem ruídos adventícios. Abdome: flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis. Extremidades: sem edemas, pulsos cheios, propulsivo, simétricos, palpáveis universalmente. Paciente evoluiu com persistência dos níveis pressóricos elevados sendo necessária a associação de 3 medicamentos (Nifedipino , Captopril e Hidroclorotiazida), e iniciada a investigação diagnóstica. EXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES LABORATORIAIS 18/04/12 (HGT) 23/04/12 (HOSPED) 25/04/12 (HOSPED) Hemoglobina 8,9 13,6 13,2 Hematócrito 27,2% 37,8 35,8% VCM 74,5 ? ? Leucócitos 4.600 8.300 6.700 Mielócitos 0% 0% 0% Metamielócitos 0% 0% 0% Bastões 1% 1% 1% Segmentados 30 % (1.380) 24%(1.992) 25% Linfócitos 65% 65,1% 65% Linfócitos Atípicos 0% 0% 0% Monócitos 3% 2% 2% Eosinófilos 2% 8% 3% Basófilos 0% 0% 0% Blastos 0% - 0% Plaquetas 81.000 380.000 447.000 Albumina/Globulina 4,0/2,7 4,9/4,9 - Fosfatase alcalina 384 - - GGT 26 - - LDH 1126 730 - AST/ALT 55/12 41/21 - Uréia/Creatinina - 30/0,4 - Na/K/CA/Mg - 136/3,7/9,8/2,6 - EBV - - IgM+/IgG- Herpes - - IgM-/IgG+ CMV IgM-/IgG- TOXO IgM-/IgG+ C3 84 ASLO 200 EAS 2 leuco/pc; Hc e PT (-) Hemocultura/Urocultura Negativas
  • 3. DATAS IMAGEM LAUDO 03/05/12 USG renal com doppler Rins sem alterações ecográficas. Assimetria significativa das artérias renais, com alteração do calibre, trajeto e fluxo da artéria renal esquerda. 07/05/12 Fundo de olho Cruzamentos vasculares patológicos nas arcadas temporais superior e inferior. Aumento da tortuosidade das vênulas. Mácula sem alterações. 14/05/14 Ecocardiograma Traçado de boa qualidade. Ventriculos normais; FE= 75%; fluxos intracavitários normais. 21/05/12 Cintilografia renal com DMSA Função tubular renal preservada no rim direito e deprimida em grau moderado no rim esquerdo. Sinais indiretos de dilatação pielocalicial esquerda. Estudo negativo para cicatriz renal. Rim direito = 71%; Rim esquerdo= 29%