Paciente de 29 anos admitida no hospital com quadro pós-puerperal de febre, icterícia, dor abdominal e lesões cutâneas. Exames revelaram hepatite e colecistite. Foi submetida a colecistectomia e biópsias que apontaram para hanseníase multibacilar. Iniciou tratamento para hanseníase e teve melhora clínica, porém mantém edema e lesões cutâneas.

1. Caso Clínico Internato de Clínica Médica Bruna Pimentel de Jesus-11P

2. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus GCM, 29 anos, sexo feminino, parda , evangélica, solteira, operadora de caixa, brasileira, natural de SP, residente em Nova Iguaçu ( RJ). Paciente admitida no PS do HUSF no dia 05/02/09 com quadro pós-puerperal de mialgia intensa, febre, icterícia, anasarca, dor abdominal, placas eritematosas em abdome, emagrecimento ( há 50 dias antecedendo a internação). Exames laboratoriais revelaram Síndrome Colestática e leucocitose com desvio para a esquerda. Foi internada na UTI: TC e USG abdominal que evidenciaram hepatoesplenomegalia e espessamento de VB. Ao exame: Além da febre e icterícia, taquicardia, taquipnéia e hipotensão com resposta satisfatória a reposição volêmica. Intensa dor a palpação abdominal, com sinais de irritação peritoneal. Lesões urticariformes em tronco e face pp// em região anterior.

3. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel deJesus Foi então submetida em 06/02/09, a laparotomia exploradora sendo realizado colecistectomia, biópsia hepática e de linfonodos hilo biliares e mesentéricos. Permaneceu internada na UTI no pós-operatório imediato, tendo feito uso de albumina em virtude de hipoalbuminemia severa ( 2,3 ). Evoluiu com melhora clínica significativa, normalização das transaminases assim como do quadro de colestase. Manteu porém, o quadro de anemia ( normo/ normo ). Sorologia para hepatotrófos B e C negativos, FAN negativo, hemocultura e urinocultura negativas. Função renal, clínica e laboratorialmente, preservada. Foi tranferida para enfermaria ( CC ) em 16/02/09 e para a CM em 18/02/09.

4. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Na CM: manteve-se afebril por 72 hs, com melhora clínica e laboratorial ( melhora do leucograma ). Sorologia HIV negativo. Hipótese de deficiência de complemento ( dosagem de C3 e C4 ). Condução para alta hospitalar com estreito acompanhamento médico, pois seu diagnóstico definitivo não foi formado, tendo em vista a espera pelos laudos histopatológicos das biópsias realizadas na laparotomia exploradora , além do resultado da dosagem de C3 e C4. Foi informada a mãe e a paciente a gravidade do quadro e a necessidade de manutenção do acompanhamento / tratamento médico ( retorno agendado para daqui 6 dias no ambulatório de CM - dia 26/02/09 ). Orientada a retornar ao PS diante de qualquer alteração no quadro.

5. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Alta hospitalar: acompanhamento ambulatorial enquanto aguardava os laudos histopatológicos. Retornou ao ambulatório de CM em 03/03/09 tendo sido avaliada pela CM e pela dermatologia com suspeita diagnóstica de Hanseníase: realizou-se então biópsia de pele e baciloscopia. Novo retorno para ambulatório de CM no dia 09/03/09 a fim de pegar o laudo do histopatológico, baciloscopia ( linfa cutânea dos lobos da orelha e dos cotovelos ), biópsia de pele e reavaliação do quadro.

6. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Ambulatório de CM: Ao exame: PA: 110 x 60 mmHg FC: 120 bpm FR: 18 irpm Paciente sem queixas álgicas, deambulando com dificuldade, emagrecida, hipocorada ( +/ 4+ ), hipohidratada ( +/ 4+ ), acianótica, anictérica, eupnéica em ar ambiente, afebril ao toque. Pele e fâneros: infiltrações em MMSS e MMII de aspecto apergaminhado, com úlceras em áreas de dobras. Placas eritemato-infiltrativas em face e abdome. Escara em região sacra.

16. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus AR: MVUA sem ruídos adventícios. ACV: RCR 2T BNF sem sopros ou ES. Abdome: plano, peristáltico, flácido, timpânico, indolor à palpação profunda. Paciente pouco cooperativa à investigação de massas ou visceromegalias. MMII: edema distal bilateral ( + / 4+ ), frio, mole, sem cacifo, doloroso à digito-pressão.

17. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Laudo de exames: 1)- Baciloscopia: positivo. 2)- Biópsia de pele: Aguardando. 3)- Histopatológico: Vesícula Biliar: edema de parede, discreto infiltrado linfocitário na gordura subserosa e impregnação biliar na mucosa. Os dois linfonodos isolados exibem processo inflamatório granulomatoso. Linfonodo de Hilo Biliar: linfadenite granulomatosa. A etiologia mais provável é a tuberculose. Linfonodo Mesentérico: linfadenite crônica. Vários acúmulos de células epitelióides ( esboços de granuloma ). Ausência de malignidade. Biópsia hepática: hepatite granulomatosa, acentuada esteatose macro e microvesicular, colestase, áreas de necrose e hiperplasia de células de Kupffer. A etiologia mais provável é a tuberculose.

18. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Conduta: Internação hospitalar Solicitado exames laboratoriais de rotina, EAS, RX de tórax, ECG. Solicitado TIG.

19. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Admissão na CMF ( dia 11/ 03 / 09) às 10 hs: Ao exame: PA : 100 x 60 mmHg FC: 122 bpm FR: 18 irpm Acordada, diurese presente, evacuações ausentes e sono prejudicado pela ansiedade da alta hospitalar. Hipocorada ( + / 4+ ), hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toque, eupnéica em ar ambiente. AR: MVUA sem RA. ACV: RCR 2T BNF sem sopros ou ES. Abdome: plano, peristáltico, flácido, doloroso à palpação profunda em QID, Blumberg negativo.

20. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus MMII: edema distal ( + / 4+), frio, mole, sem cacifo. Pele e fâneros: infiltrações em MMSS e MMII de aspecto apergaminhado, com úlceras em áreas de dobras. Placas eritemato-infiltrativas em face e abdome. Escara em região sacra. Face: edema ( + /4+ ), frio, mole, sem cacifo. Exames na admissão:

21. Exames de admissão: 11 / 03 / 09 Tabela 1 Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 11 / 03 / 09 Hematócrito 26 Hemáceas 2,88 Hemoglobina 8,5 VCM 90,27 HCM 29,51 CHCM 32,64 Leucócitos 2800 Basófilos 0 Eosinófilos 1 Bastões 19 Segmentados 64 Linfócitos 10 Monócitos 6 TAP 26’’/29 % PTT 49 Na 137 K 4,0 Glicose 73 Uréia 25 Creatinina 0,7 TGO 113 TGP 43 FA 1360 GGT 365

22. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Conduta na admissão: Iniciado corticóide e esquema PQT para tratamento da hanseníase. Prescrição: 1)- Dieta oral livre hipercalórica 2)- SF 0,9% 1500 ml EV ( 21 gts/min ) 3)- Dipirona 1 amp EV 6/6 hs ( SOS ) 4)- Plasil 1 amp EV 8/8 hs ( SOS ) 5)-Clofazimina 300mg ( 3 cpm ) + Rifampicina 600mg ( 2 cpm ) + Dapsona 100mg VO ( Vê o pcte tomar ) --- D1 6)- Prednisona 20 mg 3 cpm pela manhã / dia 7)-Cabeceira elevada a 45 8)- PA + TPR 6/6 hs

23. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Anamnese HPP : Refere ter tido doenças comuns da infância como varicela e sarampo. Nega caxumba, rubéola. Nega DM e HA Nega cirurgias prévias. Nega outras comorbidades. H.Fisiológica: Nascida de parto normal, à termo, em maternidade Crescimento e desenvolvimento sem intercorrências Menarca aos 12 anos Sexarca 20 anos Gesta 02, para 1, Aborto 1 ( espontâneo aos 24 anos ) Amamentação exclusiva até 1mês de vida Cartão de vacinas completo

24. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus H.Familiar: Mãe com HA Pai sem comorbidades 02 irmãos: saudáveis Demais membros da família sem comorbidades H.Social : Casa de alvenaria, com luz, rede de água e esgoto adequados Residem 02 pessoas (a paciente e a filha de 3 meses). 2 quartos, 1 banheiro, 1 sala, 1 cozinha, 1copa. Não possui animais de estimação.

25. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exame Físico: Ectoscopia e Sinais Vitais: BEG, LOTE, cooperativa ao exame físico. Hipocorada (+/4), hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toque, eupnéica em ar ambiente FR: 18 irpm FC: 122 bpm PA: 100 x 60 mmHg Cabeça e Pescoço: Ausência de linfonodomegalias Mucosas hipocoradas Dentes em bom estado de conservação Ausência de cicatrizes Face: edema + / 4+, frio, mole, sem cacifo

26. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus AR: MVUA sem RA ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros ou ES. Abdome: Plano, flácido, peristáltico, timpânico, doloroso à palpação profunda em QID Blumberg negativo Sem visceromegalias Sem sinais de irritação peritoneal Placas eritemato-infiltrativas Cicatriz mediana: laparotomia exploradora Membros: Superiores: lesões eritemato-infiltrativas, úlceras em áreas de dobras Inferiores: Pulsos presentes e simétricos, panturrilhas livres, edema distal (+/4+) , frio, mole, sem cacifo.

27. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus A.Genito-Urinário: Sem alterações A. Locomotor: Deambulando devagar pelo quadro de edema de MMII Sistema Nervoso: Não avaliado Diagnóstico Sindrômico: Dermatite Diagnósticos Principais : Hanseníase Virchowiana Multibacilar

28. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 12 /03/09 ( 1 DIH na CMF ): Pct refere mialgia, ansiosa pela alta ( resistência ao tto ) , pouco cooperativa com o exame físico. Hipocorada ( +/ 4+ ). Abdome doloroso à palpação em HD, blumberg negativo. MMII com edema distal ( +/ 4+ ), bilateral, frio, mole, sem cacifo. Pele e fâneros: lesões disseminadas por MMSS e MMII, abdome, tronco, face e pavilhão auricular de caráter eritemato-infiltrativas. Ùlceras em áreas de dobras. Conduta: Suspensão da PQT devido a função hepática comprometida da pct , ( provisoriamente ). Pedido BHCG Solicitado exames laboratoriais de rotina Prescrição de pomada Neomicina nas lesões 2x / dia.

29. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 13/ 03/09 ( 2 DIH na CMF ): -Paciente pouco cooperativa com o exame físico -Dificultando o tratamento ( desejo de alta), hidratada -Hipocorada (+/4+) -Mialgia pelo corpo pp// em MMII -Dor à palpação profunda em HD -Lesões eritemato- infiltrativas pelo corpo Conduta: - Aguardar resultado de EAS ( colhido hoje ), ECG e laudo de RX de tórax. - Checar resultados de exames de rotina - Prescrição mantida

30. Exames do dia 13 /03/09 Tabela 2 Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 13/03/09 * Hematócrito 26 * Hemácias 2.91 * Hemoglobina 8.6 VCM 89 HCM 29 CHCM 33 * Leucócitos 3500 * Bastões 32 Segmentados 50 Linfócitos 17 * Monócitos 1 VHS 15 Plaquetas 218000 * TAP 26’’/ 28% * PTT 50 Mg 1.9 * Ca 1.31 Na 135 K 3.6 Glicose 72 Uréia 31 Creatinina 0.7 * TGO 91 *TGP 42 * FA 1356 * GGT 376 * BT 1.7 * BD 1.5 BI 0.2 * DHL 889

31. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 14 /03/09 ( 3 DIH na CM ): -Paciente pouco cooperativa, desejo de alta, não aceitando tratamento proposto, pouco responsiva a solicitações verbais -Hipocorada (+/4+) -Algia pelo corpo -Dificuldade de deambular ( edema de MMII ) -Quadro dermatológico em progressão Conduta: Após 3 dias de corticóide ( pela dermato ), iniciar Clofazimina 50 mg + Dapsona 100 mg --- D2 Aguardar resultado de BHCG para iniciar o uso de Talidomida Segmento criterioso da função hepática Solicitado hemocultura, urinocultura e swab de lesão da pele ( pela leucocitose com desvio para E e pela imunossupressão medicamentosa e da doença ) Iniciar Ceftriaxone após colher culturas Checar resultado de EAS

32. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus EAS: amarelo turvo Ptn + / 4+ piócitos 6 Hgb 3+ / 4+ hemácias incontáveis nitrito negativo algumas células epiteliais Prescrição: Iniciar nova// esquema com Clofazimina e Dapsona Iniciar Ceftriaxone 2g EV / dia --- D1

33. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 15/03/09 ( 4 DIH na CM ): Progressão do quadro dermatológico : lesões infiltrativas, algumas regiões em fase descamativa, úlceras em áreas de dobras. Edema de MMII ( 2+/4+) Conduta: - Mantida: D3 de PQT D2 de Ceftriaxone 16/03/09 ( 5 DIH na CM ): - Lesões dermatológicas difusas e descamativas Conduta: Mantida : D4 de PQT D3 de Ceftriaxone - Checar resultados de exames de rotina

34. Exames do dia 16/03 Tabela 3 Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 16/03/09 Hematócrito 24 Hemácias 2,58 Hemoglobina 7,5 VCM 93 HCM 29 CHCM 31 Leucocitos 2600 Bastões 24 Segmentados 56 Linfócitos 19 Monócitos 1 VHS - Plaquetas 192000 TAP 21’’/ 38% PTT 51 Mg - Ca - Na 139 K 3,2 Glicose 62 Uréia 33 Creatinina 1,5 TGO 67 TGP 46 FA 1757 GGT 492 BT 1,8 BD - BI - DHL 1036

35. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 17/03/09 ( 6 DIH na CM ): Lesões dermatológicas em fase descamativa, úlceras em áreas de dobras Edema de MMII ( 2+/4+), frio, mole, doloroso à digito-pressão, com cacifo Conduta: - Mantida: D5 de PQT D4 de Ceftriaxone 18/03/09 ( 7 DIH na CM ): Conduta: - Mantida : D6 de PQT D5 de Ceftriaxone

36. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 19/03/09 ( 8 DIH na CM ): Paciente mais cooperativa com o tratamento, apoio psicólogico, aceitação da condição da doença Evolução benéfica do quadro dermatológico Conduta: - Mantida : D7 de PQT D6 de Ceftriaxone - Checo exames: Clearence de creatinina= 36 ml/min Vol. Urinário= 1650 ml Cr na urina= 28 mg/min Cr no sangue= 0,90 mg/dl Dosagem de Ptn : Ptn 24 hs: 1650 ml Ptn na urina: 396 mg/ 24 h

37. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 20/03/09 ( 9 DIH na CM ): Paciente taquicárdica, taquipnéica, hipotensa Conduta: Diante da piora clínica: Exames laboratoriais de urgência Checar resultado de Cultura: sangue : negativo urina: Klebisiela (> 100.000)- sensível:Gentamicina Meropenen Nitrofurantoína secreção de pele: estafilococo BHCG negativo Checar resultado de exames laboratoriais Prescrição: D8 de PQT D7 de Ceftriaxone Concentrado de hemácias 2 UI EV ( Htc: 19 / Hgb: 6,1 )

38. Exames do dia 20/03 Tabela 4 Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 20/03/09 Hematócrito 19 Hemácias 1,97 Hemoglobina 6,1 VCM - HCM - CHCM - Leucocitos 3700 Bastões 11 Segmentados 66 Linfócitos 17 Monócitos 5 VHS - Plaquetas 138000 TAP 17’’/ 56% PTT 32 Mg - Ca - Na 133 K 4,3 Glicose 89 Uréia 26 Creatinina 0,7 TGO - TGP - FA - GGT - BT - BD - BI - DHL -

39. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 21/03/09 ( 10 DIH na CM ): - Paciente evolui com piora clínica, grave, taquicárdica ( FC: 110 ), taquipnéica ( FR: 28 ), PA: 90 x 60 mmHg. Conduta: Suspender Ceftriaxone Iniciar Meropenen : devido a resultado da urinocultura, gravidade clínica e piora hemodinâmica------- possível sepse urinária. Prescrição: - Meropenen 500mg EV de 8/8 hs ( BIC: 30 ml/h ) --- D1 SF 100ml - Redução da dose de Prednisona para 40mg/dia ( 2 cpm VO ás 8 hs) - D9 de PQT

40. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 22/03/09 ( 11 DIH na CM ): Melhora dos padrões hemodinâmicos Evolução positiva das lesões Conduta: Mantida : D10 de PQT D2 de Meropenen 23/03/09 ( 12 DIH na CM ): - Sem queixas álgicas Conduta: - Checar exames laboratoriais - Prescrição: D11 de PQT D3 de Meropenen Dieta hiperprotéica , hipercalórica e laxativa VO.

41. Ptn totais: 5,8 / Globulina: 3,6 / Albumina: 2,2 Tabela 5 Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 23/03/09 Hematócrito 25 Hemácias 2,62 Hemoglobina 8,0 VCM 95,41 HCM 30,53 CHCM 32 Leucocitos 2200 Bastões 6 Segmentados 66 Linfócitos 25 Monócitos 3 VHS 45 Plaquetas 252000 TAP 14’’/916% PTT 37 Mg - Ca - Na - K 3,4 Glicose 69 Uréia 18 Creatinina 0,6 TGO 47 TGP 48 FA 825 GGT 334 BT 1,0 BD 0,4 BI 0,6 DHL -

42. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 24/03/09 ( 13 DIH na CM ): -Quadro clínico estável Conduta: Mantida: D12 de PQT D4 de Meropenen 25/03/09 ( 14 DIH na CM ): -Quadro clínico estável Conduta: - Checo exames laboratoriais - Prescrição: D13 de PQT D5 de Meropenen

43. Exames do dia 25/03 Tabela 6 Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 25/03/09 Hematócrito 24 Hemácias 2,48 Hemoglobina 7,9 VCM - HCM - CHCM - Leucocitos 2300 Bastões 8 Segmentados 63 Linfócitos 24 Monócitos 3 VHS - Plaquetas 306000 TAP - PTT - Mg - Ca 1,10 Na 137 K 3,6 Glicose - Uréia 15 Creatinina 0,6 TGO 46 TGP 33 FA 638 GGT 306 BT 1,0 BD 0,4 BI 0,6 DHL -

44. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 26/03/09 ( D15 DIH na CM ): Estabilidade clínica e hemodinâmica Conduta: Mantida: D14 de PQT D6 de Meropenen 27/03/09 ( D16 DIH na CM ): Estabilidade clínica e hemodinâmica Conduta: Mantida: D15 de PQT D7 de Meropenen 28/03/09 ( D17 DIH na CM ): Conduta: Mantida: D16 de PQT Suspender Meropenen 29/03/09 ( D18 DIH na CM ): Conduta: Mantida: D17 de PQT

45. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus 30/03/09 ( 19 DIH na CM ): Conduta: - Alta hospitalar - Checar exames laboratoriais - Encaminhada para o Instituto Fiocruz - Biópsia de pele: pegar o resultado ambulatorialmente - Retornar em 7 dias para o ambulatório de CM - Prescrição para casa: Uso Oral: 1)- Dapsona 100mg + Clofazimina 50mg ( 1 cpm/ dia ) ---- D18 2)- Prednisona 20mg ( 60 cpm ): tomar 1 e meio cpm às 8 hs/ dia 3)- Ranitidina 150mg ( 30 cpm ): tomar 1 cpm pela manhã em jejum Uso Local: 1)- Neomicina pomada: aplicar nas lesões 2x /dia

46. Albumina: 2,7 Tabela 7 Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Exames 27/03/09 Hematócrito 28 Hemácias 2,87 Hemoglobina 79,0 VCM 97,56 HCM 31,35 CHCM 32,14 Leucocitos 2300 Bastões 3 Segmentados 65 Linfócitos - Monócitos - VHS - Plaquetas 357000 TAP 17’’ / 61,5% PTT 42 Mg 2,1 Ca - Na 136 K - Glicose - Uréia - Creatinina - TGO 43 TGP 40 FA 699 GGT 321 BT - BD - BI - DHL 1017

47. Hanseníase Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

48. Epidemiologia A Índia apresenta o maior número de casos de hanseníase sendo seguida pelo Brasil. De acordo com alguns estudos, a concentração dos casos de hanseníase ocorre em áreas mais pobres e superpopulosas (promiscuidade). A maioria dos indivíduos são resistentes à lepra, 95% da população brasileira tem o teste Mitsuda positivo e apenas 5% é Mitsuda negativo. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

49. Etiopatogenia A hanseníase ou lepra é causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), que cora-se em vermelho pelo método de Ziehl-Neelsen. Até o momento não existe meio de cultura satisfatório para M. leprae que quando se apresentam em grande número tendem a dispor-se paralelamente em feixes ou formando grandes aglomerações chamadas globias. Têm tropismo pela pele e nervos periféricos e suas vias de eliminação são as vias aéreas superiores, áreas de pele erosada, urina, fezes, leite materno, restando dúvidas quanto à sua eliminação no suor, secreções vaginais e esperma. Os bacilos são viáveis por 36 horas fora do organismo humano em temperatura ambiente, mas o contágio não se dá facilmente. Provavelmente o bacilo penetra no indivíduo por áreas erosadas da pele e pelas vias aéreas superiores, atingindo os gânglios linfáticos. Na maioria das vezes o organismo elimina o bacilo. Em alguns casos haverá passagem das bactérias para o sangue, pele, nervos e vísceras. O período de incubação varia de 2 a 5 anos, podendo chegar até 20 anos. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

50. Clínica Hanseníase indeterminada : - Manifesta-se por máculas hipocrômicas, acrômicas, eritematosas ou eritemato-hipocrômicas, sendo as duas primeiras mais freqüentes. - Os limites são imprecisos, algumas vezes nítidos, medindo de 1 a 5 cm de diâmetro. - O número de início é de uma ou duas manchas, localizadas principalmente nas nádegas, coxas e região deltoidiana e quanto maior o número de manchas, pior é o prognóstico. - Há alteração da sensibilidade, vasomotora e da sudorese por acometimento de filetes nervosos, com alopécia parcial. Pode ocorrer evolução para as três outras formas clínicas. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

51. Hanseníase tuberculóide - Evidencia-se por micropápulas que se desenvolvem em pele aparentemente normal ou sobre manchas do grupo indeterminado. Essas pápulas podem ser pouco mais coradas que a pele normal, acastanhadas ou vermelho-acastanhadas, acuminadas ou semi-esféricas, tendendo a coalescer medindo cerca de 2 mm. - Há placas bem delimitadas, únicas ou em pequeno número, com alterações sensitivas, de sudorese e vasomotoras bem acentuadas, com alopécia. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

52. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Hanseníase virchowiana É a forma infectante da hanseníase que tem como características: manchas infiltradas com bordas imprecisas, com pápulas, nódulos e placas; madarose, fácies leonina; distúrbios motores, tróficos e anestesia (que surgem tardiamente); comprometimento de mucosa nasal, oral e laringe; comprometimento ocular; adenopatia, anemia; infiltração do fígado, baço e supra-renais;

53. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel deJesus infiltração testicular, levando à impotência e esterilidade; rarefação, atrofia e absorção óssea. mal perfurante plantar ( destruição e perda de tecido plantar devido a traumatismos freqüentes que não são percebidos pelo paciente) , pé caído e mão em garra. O espessamento neural acomete principalmente os nervos: cubital, poplíteo externo, radial, mediano e auricular. As lesões oculares são observadas nas fases mais avançadas e consistem em ceratite difusa ou pontuada, lagoftalmia, iridociclite e cegueira. Existe a variedade difusa de Lucio, onde há infiltração difusa sem nódulos e comprometimento visceral acentuado.

54. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus OBS: Uma diferença entre LL e LT, refere-se a reação do paciente ao teste de Mitsuda. Os primeiros são Mitsuda negativo, e os segundos, positivos. O teste de Mitsuda é realizado inoculando-se na pele do braço do paciente 0,1 mL de lepromina e verificando-se após 30 dias, a reação desenvolvida. A lepromina é uma suspensão de bacilos da lepra, obtidos de leproma (granuloma da lepra), mortos pelo calor. Quando o teste é positivo, há a formação de um nódulo no local da injeção, com diâmetro superior a 5mm, apresentando uma área de endurecimento, após 24 a 48 horas da injeção. Os indivíduos Mitsuda positivo são mais difíceis de adquirir infecção, e caso desenvolvam será a forma mais benigna (tuberculóide). Os indivíduos Mitsuda negativos apresentam risco de desenvolver a forma mais grave (lepromatosa).

55. Hanseníase dimorfa Na hanseníase dimorfa ou borderline as lesões dermatológicas lembram pelo aspecto e distribuição, as de reação tuberculóide (pápulas, tubérculos, máculo-pápulas), delas se diferenciando pela imprecisão dos bordos e tonalidades da cor, que é acastanhada, características estas próprias da hanseníase virchowiana. Diz-se que sua placa tem aspecto de queijo-suíço. Parece haver no mesmo doente características dos dois tipos de hanseníase: tuberculóide e virchowiana. Na forma dimorfa pode haver surto eruptivo agudo. Há anestesia, distúrbio de sudorese (anidrose) e alopécia nas lesões. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

56. Tratamento Utiliza-se a poliquimioterapia a fim de se evitar a resistência. As drogas utilizadas são: rifampicina (RFM), sulfona (DDS) e clofazimina (CFZ). Em alguns pacientes podem ocorrer lesões deformantes em face, mãos e pés, as quais podem motivar restrições sociais, por isso faz-se necessário o encaminhamento destes pacientes à reabilitação. PB = paucibacilar MB = multibacilar Nos casos paucibacilar a alta ocorre após 6 doses do esquema e nos casos de multibacilar com 24 doses. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus Droga PB MB RFM 600 mg/mês 600 mg/mês DDS 100 mg/dia 100 mg/dia CFZ - 300 mg/mês+50 mg/dia

57. Profilaxia Vigilância dos contatos e aplicação de BCG aos contatos intradomiciliares. . FORMA CLÍNICA MITSUDA BACILOS BIÓPSIA TTO I mancha hipocrômica + ou - raros processo inflamatório PB T mancha eritematosa neurite + raros granuloma tubercuóide PB D manchas, placas,neurite - ou + poucos ou muitos granuloma inflamatório MB V manchas, placas, nódulos, neurite, fácies leonina - muitos (globias) granuloma de Virchow MB

58. Envolvimento hepático nos pacientes com Hanseníase Pesquisar o envolvimento hepático num grupo de pacientes que fazem parte da clientela do Hospital Universitário de Brasília - HUB, objetivando uma abordagem clínica e laboratorial mais ampla da hanseníase como um todo e, em particular, das eventuais alterações hepáticas nela ocorridas. Buscar pacientes que estivessem momentaneamente hospitalizados, em função de sintomatologia decorrente da reação hansênica ou de intercorrência clínica. Tal fato facilitaria a colheita dos exames e possibilitaria o preparo do paciente para o estudo histopatológico do fígado, através de biópsia hepática por punção. Os pacientes incluídos no estudo tinham o diagnóstico de hanseníase estabelecida através de exames clínicos, baciloscópicos, intradermorreação de Mitsuda e biópsias anteriores. O exame clínico geral foi feito segundo a rotina semiológica normal, dando-se ênfase à presença ou não de icterícia e valorizando-se a palpação e a percussão do fígado. O exame dermato-neurológico visou confirmar o diagnóstico clínico de hanseníase e classificar a forma e o estado reacional. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

59. Sinais e Sintomas Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

61. Dados Laboratoriais Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

63. Histopatologia do Fígado Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

65. A histopatologia do fígado, realizada em material obtido por biópsia hepática, é o melhor indicador da lesão deste órgão, evidenciando granulomas de células espumosas e células de Virchow isoladas em 65%, granulomas tuberculóides em 10%, infiltrados neutrofílicos e eosinofílicos com espaços porta ou no interior dos lóbulos característicos das alterações hepáticas reacionais em 75% e lesões inespecíficas como necrose, colestase, esteatose e hiperplasia de sistema retículo­endotelial, em 80% . A avaliação do dano hepático deve ser global, valorizando-se dados clínicos, laboratoriais e histopatológicos, quando possível. A indicação de biópsia hepática, no entanto, deve ser feita com parcimônia e sobretudo nos casos em que se impuser diferenciação diagnóstica com outros processos. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

66. Depois do sistema neurocutâneo e dos linfonodos, o fígado é o órgão mais comprometido na hanseníase e isso se deve, em parte, ao fato de ser rico em SRE. Além da reação inflamatória granulomatosa que ocorre por disseminação hematogênica ou linfohematogênica dos bacilos, no fígado, também podem ser detectados sinais decorrentes dos fenômenos imunológicos reacionais ou lesões provenientes de fibrose ou do depósito amilóide. Ocorre um aumento relativo de TGP na hanseníase virchowiana, o que indica um efeito tóxico dos bacilos nas células hepáticas, sendo a dosagem dessa enzima o índice mais sensível de comprometimento hepático na hanseníase. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus

67. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus “ Há a possibilidade da Hanseníase se extinguir sem que conheçamos todos os seus segredos, mas também é possível que ela não acabe justamente porque não a conhecemos como deveríamos". Opromolla - 2001

68. Caso clínico de clínica médica Ac. Bruna Pimentel de Jesus OBRIGADA!