Aula de tratamento da dor orofacial com técnica de Fisher ministrado por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista, a convite do Hospital Central do Exército do Rio de Janeiro. http://www.estimulacaoneurologica.com.br/home.aspx

1. DIAGNOSTICO E TRATAMENTO
DA DOR NEURO-MÚSCULO-
ESQUELÉTICA OROFACIAL E
CERVICAL
baseado na Sensibilização Espinhal Segmentar
( Andrew A. Fischer)
Dr Rafael Higashi
Neurologista
www.estimulacaoneurologica.com.br

2. INTRODUÇÃ0
 Estimativas epidemiológicas estimam que mais de
46.5 % da população geral sofre de dor crônica,
com baixa taxa de recuperação em 4 anos
Neurology 2005; 65: 437 – 443
 A dor é o sintoma mais comum que leva o
paciente a procurar ajuda médica.
Neurology 1999;52:1710
 A dor musculo-esquelética é a principal causa de
incapacidade na população ativa
American Family Physician 2002
 80% dos neurologistas acham essencial o estudo
continuado sobre dor
Neurology 1999

3. ANDREW A. FISCHER, MD, PHD.
Professor Associado ao Departamento de
Medicina Física & Reabilitação da Escola de
Medicina de Mt. Sinai - Nova York.
Diretor Clínico do Serviço de Medicina Física e
Reabilitação do Centro Médico dos Veteranos
de guerra do Bronx - Nova York

4. BASE DA FISIOPATOLOGIA DA DOR
SENSIBILIZAÇÃO :
Aumento da reação à dor
Hiperalgesia : aumento da reação a um
estímulo doloroso
(ex: arranhadura).
Alodínia : estímulo não doloroso, como a
compressão, torna-se doloroso.

5. TIPOS DE SENSIBILIZAÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
X
SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR
ESPINHAL

6. SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA :
Caracteriza-se pela hipereatividade das fibras
sensórias ao estímulo, manifestado
clinicamente pela hiperalgesia e alodínia,
causado pela liberação de substâncias
irritativas de dano tecidual local.

7. Cell Membrane Damage
Increased
Sympathetic Phospholipids
Activity
Potentiates
Sensitization Arachidonic Acid
Prostaglandin E Sensitizes
Bradykinin
Increased capilary Filtration
EDEMA 5-Ht
EDEMA
Histamin
Afferent Nerve Endings
Fiber
Edema ao redor do tecido lesionado
Journal of Back and Musculoskeletal
sensibiliza o nervo terminal com substâncias Rehabilitation 7 (1996)107-117
inflamatórias

8. MECANISMO BIOQUÍMICO DE SENSIBILIZAÇÃO
PERIFÉRICA
Inibidores de NF-Kappaβ
• Glicocorticóides IL-6 CRP
• Ácido Lipóico
• Ascorbato Prostaglandina
• N. Acetil Cisteína
Cicloxigenase-2
• Silimarina
• Flavonóide de Citrus Tromboxane
(Hesperidina e Limonene)
• Resveratrol (Uva) IL-1 Colagenase/MMP
• Curcumina (Turmericos)
MANIFESTAÇÕES
• Polifenóis de Chá Verde CLÍNICAS
Lipoxigenase Leucotrienos DE DOR,
• Broswella Serrata
• Redução de Calorias INFLAMAÇÃO
Oxido Nítrico
•Ozônio Óxido Nítrico E
Sintetase
indutível ENFERMIDADES
CRÔNICAS
Genes
NF-Kappaβ Inflamatório TNF-α
Adesão Molecular

9. Algômetro : Quantifica a sensibilização
Diferença no limiar de dor > 2Kgf/cm2 comparado
com o lado contralateral

10. Síndrome Dolorosa
Miofascial
 Trigger point (zona de dor referida)
Tender spot (# tender point)
Banda tensa
Espasmo muscular

11. I edição 1991, II edição 1999.
Volume 1 e 2
Por
Janet g. Travell
David g. Simons

12. INCIDÊNCIA DE COMPONENTE MIOFASCIAL EM CONDIÇÕES
CRÔNICAS DOLOROSAS EM % E NUMERO DE PACIENTES
QUE MELHORARAM APÓS AGULHAMTO E INFILTRAÇÃO DA
BANDA TENSA ASSOCIADO A TRIGGER POINTS :
Incidência em % % de pacientes
com melhora
Lombalgia 100 79.1
crônica ( Imamura ST et
al.1997, n: 24, 150 dias )
SDCR I e II ( Lin LT et 82 86
al. 1997, n 84 , 25.4 meses)
Osteoartrose do 100 71.4
quadril ( Imamura ST et al.
1998, n: 21, 13 meses)
Fasciite plantar 100 85
( Imamura M et al. 1998,n: 24 , 2 anos

13. Prevalence of Fibromyalgia and Miofascial Pain Syndrome in patients with
Transformed Migraine. Comparative study with controls and patients
without migraine
Rafael Higashi, Abouch Valenty Krymchantowski, Patrícia de Abreu, Diogo Felipe dos Santos Tobias, Fernanda
Guimarães Amorim, Ana Cláudia C Leite, Cristiane RA Afonso
Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Rio de Janeiro, Brazil
Patients and Methods: We enrolled 30 consecutive patients (25 women, 5 men) with
TM seen at a tertiary center (Outpatient Headache Unit - Instituto de Neurologia
Deolindo Couto) between January and June of 2005. In addition, 30 subjects without
migraine and 30 controls matching age and sex were also enrolled. MT was
diagnosed according to the Silberstein and Lipton criteria (1996). FM was diagnosed
according to the American College of Rheumatology diagnostic criteria (1990). MPS
was diagnosed according to the Andrew Fisher criteria (2003). To select patients
without migraine we applied Lipton et al ID migraine test (1997). An algometer was
used to measure pressure pain sensitivity in order to diagnose FM and MPS in the
examined muscles.
HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain –
Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,

14. RESULTADOS :
HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain –
Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,

15. RESULTADOS :
HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain –
Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,

16. Modalidades de palpação do
Trigger point e tender spot :

22. SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR
ESPINHAL (SSS)
 SSS é um estado de hipereatividade,
hiperexcitabilidade e facilitação do segmento
espinhal que ocorre por reação a um foco irritativo
periférico, desencadeada pelas fibras nervosas
sensibilizadas.
 SSS propaga-se do componente sensório para o
componente motor no corno anterior da medula e
centro simpático no segmento correspondente.

23. SENSIBILIZAÇÃO
SEGMENTAR ESPINHAL

24. Mecanismo fisiopatológico
da sensibilização

25. “TRIGGER POINT” E DOR REFERIDA
ESTIMULO
ESTIMULO Trigger Point A INDIRETO
DIRETO X E
-Sobrecarga crônica B F
-Fatiga por excesso de Trabalho
Outros “Trigger Points”
-Microtrauma
• Coração,
•Vesícula Biliar.
C •Artrites nas articulações
•Stress Emocional
D
Medula Espinhal
Zona de Dor Referida

26. Algoritmo no manejo da dor
neuro-musculo-esquelética :
1) OBJETIVO A CURTO PRAZO :
aliviar o paciente antes que ele saia do consultório.
 Tratar a causa imediata da dor
(TP, TS, espasmo muscular e inflamação).
 Inativar (dessensibilizar) a SSS.
2) OBJETIVO A LONGO PRAZO : remover os
fatores perpetuadores e etiológicos responsáveis pela
dor, para prevenir a recorrência.

27. FASES DO ALGORITMO DO MANEJO DA
DOR CRÔNICA
FASE I - identificação da causa imediata da dor
FASE II - diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal
FASE III - tratamento
a) técnicas especiais de injeção
b) terapia após procedimento
c) tratamento medicamentoso
FASE IV - remoção e identificação dos fatores etiológicos e
perpetuantes
a) revelados ao exame físico
b) revelados aos exames laboratoriais
FASE V - diagnóstico e tratamento das comorbidades

28. FASE I : identificação da causa
imediata da dor :
1. Apontar com 1 dedo o local de dor
máxima
2. Identificação da estrutura
3. Reprodução da queixa dolorosa
Trigger point x Tender spot
Latente x Ativo
4. Quantificação pelo algômetro ( Kgf/cm2)

29. ALGOMETRIA : medição do local de
máximo dolorimento

30. FASE II : diagnóstico da sensibilização
espinhal segmentar
 Sensitivo
 Motor
 Esclerótomo
 SNNV simpático

31. Sensitivo :
1. Teste do clip
2. Pinçamento e rolamento
3. Condutância elétrica tegumentar

32. DERMÁTOMO
C6
C6 C6
C5
C8
C6
C8 C8
S3
S4
S5 T10 Nível do umbigo
NIVEIS DOS PRINCIPAIS T12 Região inguinal
DERMÁTOMOS L5
ou virilha
L1 L1, 2,3,4 Regiões
C5 Clavícula L2 anterior e medial
C5,6,7 Margem lateral L3 dos membros
dos membros superiores inferiores
C8,11 Margem medial L4,5,S1 Pé
dos membros superiores L4 Margem medial
C6 Polegar do hálux
C6, 7, 8 Mão S1,2, L5 Regiões
C8 Dedos anular e L4 posterior e
mínimo lateral dos membros
T4 Nível dos mamilos S1 S1 inferiores
L5 S1 Margem lateral do pé
L4 L4 e dedo mínimo
S2, 3,4 Períneo

33. 1) Teste do Clip : delimita a hiperalgesia
correspondendo ao dermátomo sensibilizado

34. 2) Pinçamento e Rolamento: manobra para
explorar a sensibilização do tecido subcutâneo

35. Quantificação da senssililização do
tecido subcutâneo pelo algômetro

36. 3) Medidor de condutância elétrica tegumentar :
Quantifica o aumento da atividade simpática pelo suor que
traduz a diminuiçâo da resistência da pele ( 50 microamperer)

37. Motor :
1. Espasmo muscular
2. Banda Tensa
3. Pontos de dolorimento / pontos
gatilhos pelo algômetro (Kgf/cm2)

38. BANDA TENSA (PALPÁVEL) EM MÚSCULO
Banda Tensa
Fibras
musculares
relaxadas
LOCAL DE SÚBITA CONTRAÇÃO MUSCULAR
Local de
contração
da banda

39. Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal :
dermátomo, miótomo e esclerótomo

40. Esclerótomo :
1. Entesopatia
2. Bursite, tendinite, epicondilite
3. Pericapsulite

41. Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal :
dermátomo, miótomo e esclerótomo

42. SNNV Simpático :
1. Trofoedema
2. Condutância elétrica tegumentar
3. Casca de laranja

43. Trofoedema : demostrando hiperatividade simpática ( espasmo
venoso) e inflamação neurogênica. Pode-se quantificar utilizando um
algômetro na pressão de 3 Kg por 3 segundos ( retorna a posição anterior
em poucos segundos em condições normais)

44. VANTAGENS DO APRIMORAMENTO
DA TÉCNICA DE EXAME :
Mais sensível
Diagnóstico do território da disfunção
com maior precisão
Resultado objetivo e quantitativo
Mais rápido

45. FASE III : tratamento
1. Técnicas especiais de injeção :
a) Bloqueio paraespinhoso
b) Bloqueio pré-injeção
c) Agulhamento e infiltração da banda
tensa

46. BLOQUEIO PARAESPINHOSO
(DESSENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL)

47. ANTES DO BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL
SENSIBILIZADO

48. a) Bloqueio paraespinhoso no segmento sensibilizado
Dessensibilização do
Espaço paraespinhoso
Bloqueio
Dermátomo
Interespinhoso
correspondente

49. APÓS BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL
CORRESPONDENTE

50. Padrão de dor referida
(vermelho)
X= “trigger point” no
Esternocleidomastóide
(divisão clavicular
profunda)
Padrão de dor referida (vermelho)
X= “Trigger point” no esternocleidomastóide X
(divisão externa superficial)
X
X
X= Dessensibilização Segmentar
PESQUISAR

51. b) Bloqueio pré-injeção : previne a dor e a
sensitização causado pelo agulhamento e infiltração

52. c) Efeito do bloqueio da pré-injeção e a técnica de
agulhamento e infiltração da banda tensa
Nerve
“Fibrotic core”
Skin
Enthesopathy
Bone Normal muscle (thickened, tender)
fibers Trigger point

53. MODIFICAÇÃO FÍSICA DOS MÚSCULOS DE ACORDO COM INTERVENÇÃO EXECUTADA AO TRIGGER POINT
OU TENDER SPOT: RELAXAMENTO E BLOQUEIO DE NERVO.
Músculo
 Palpaçâo do músculo normal em repouso:
Tendão
Sem dor, elástico e relaxado .
 Palpaçâo do músculo normal contraído:
contração uniforme do músculo
1
 Espasmo muscular com banda tensa &
trigger point ou tender Spot (vários
movimentos limitados).
banda tensa: consistência dura e limites por
grupos de fibrasws musculares. 1
Espasmo: aumento difuso do tônus
múscular. Ponto de Gatilho ou Doloroso Fibras relaxadas
 Relaxamento por inibiçâo recíproca (isto é,
contração do antagonista) =>
ocorre reduçâo do espasmo, sem
relaxamento da banda tensa (que se torna 1
mais proeminente á palapaçâo) . (entesopatia)
 Após bloqueio pré-injeçâo (com Lidocaína Fibras de músculo em espasmo
0.3 ml a 0.5%) há aumento no comprimento
do músculo que se mostra relaxado. Banda
Ponto de Gatilho
tensa se estreita e permanece a banda fibra relaxadaa
fibrotica que é resistente á penetração da
agulha.
 Resultado após agulhamento e infiltração: 1
desaparecimento da banda fibrótica e entesopatia
relaxamnto do musculo Infiltraçâo e agulhamento somático
Banda fibrótica
1
1

54. VANTAGENS DA TÉCNICA DE
INJEÇÃO
Imediato e completo alívio da dor
Alívio da dor a longo prazo devido ao
tecido fibrótico causando sintomas
Dessensibilização do segmento
espinhal sensibilizado pelo BPE

55. CONTRA-INDICAÇÃO DA
TÉCNICA DE INJEÇÃO:
 Infecção no local do agulhamento
 Alergia a agentes anestésicos
 Uso de medicação anticoagulante
 Portador de coagulopatia
 Extremo medo de agulha
Am Fam Physician 2002

56. COMPLICAÇÕES DA
TÉCNICA DE INJEÇÃO
 Síncope vasovagal
 Infecção da pele
 Pneumotórax ( não agulhar no espaço
intercostal)
 Quebra da agulha (nunca inserir até o bordo)
 Formação de hematoma
 Dor local
Am Fam Physician 2002

57. FASE III : Tratamento
2. Terapia pós injeção : visa obter alívio após o
procedimento, restaurar a função e prevenir recorrência
a) Tratamento local pós procedimento: calor
/ frio e estímulo elétrico
b) Exercícios: relaxamento e alongamento
específico no músculo tratado
c) Correção postural: perda da lordose
cervical, lombo-sacra, deficiência da
extensão e flexão LS

58. FASE IV : Diagnóstico e remoção dos
fatores etiológicos perpetuantes
Revelados ao exame físico :
 Biomecânicos : sobrecarga, obesidade, sobreuso
muscular, trauma cumulativo
 Deficiência da função muscular: perda da
flexibilidade e fraqueza(Kraus)
 Deficiências posturais : perda da lordose cervical,
lombar e extensibilidade (Robin Mackenzie)
 Pêntade de discopatia-radiculopatia

59. FASE IV : Diagnóstico e remoção
dos fatores etiológicos perpetuantes
Revelados ao exame laboratorial :
 Endocrinológico : hipotireoidismo,
hipoestrogenismo
 Distúrbio metabólico e eletrolítico
 Deficiência nutricional

60. FASE V : Diagnóstico e tratamento das
comorbidades :
 Fibromialgia
 Doenças neuropsiquiátricas
( transtornos
somatoformes, depressão, ansiedade, síndrome do
pânico, transtorno obcessivo compulsivo, dísturbios
da personalidade e etc)
 Condições neurocirúrgicas (hérnia de
disco, síndrome do túnel do carpo, síndrome do
desfiladeiro torácico e etc)
 Comorbidades ortopédicas (rompimento
ligamentar, fraturas, osteomielites, tumores

61. Critério de
classificação
para
Fibromialgia :
Desenho ilustrando os 18 pontos
dolorosos ( 9 pares ) de acordo com
o Colégio Americano de
Reumatologia . Marque com um X
nos locais de tender points avaliado
pelo algômetro com valor de até
4Kg/cm².

62. M.D.J, 37 anos relata dor em região cervical direita com irradiação para MIE borda
lateral associado a incontinência urinária e dificuldade para deambular. Ao exame
neurológico: reflexos patelares e aquileus aumentados bilateral, sinal de babinski
bilateral e sinal de Hoffman à direita. RNM de coluna cervical revelou: hérnia disco
postero mediana lateralizado à direita nível de C5-C6 com mielopatia espondilótica
e hérnia postero lateral de C6-C7 à esquerda. Paciente foi submetido a
neurocirurgia.

63. FASE VI : Tratamento medicamentoso
 Relaxantes musculares : ciclobenzaprina,
baclofeno, carisoprodol, tizanidina e etc
 Antidepressivos
 Neurolépticos
 Anticonvulsivantes
 Opióides
 AINES
 Suplementos nutricionais e fitoterápicos

64. INDICAÇÕES:
(Refratariedade ao tratamento inicial)
 Osteoartrites
 Bursites, tendinites
 Lesões musculares e articulares
 LER / DORT
 Lesões desportivas ( cotovelo do tenista, ombro do golfista)
 Dor no membro fantasma em amputados
 Dor após traumas, cirurgias, acidentes, principalmente na área de cicatriz
 Cefaléias tipo tensional e cervicogênica
 Lombalgia e dor no quadril
 Cervicalgia
 Ombralgia (lesão de manguito rotador, ombro congelado com limitação do
movimento)
 Condromalácia , fasciite plantar e esporão calcâneo
 Hérnia discal, dor ciática
 Síndrome dolorosa do complexo regional

65. OBRIGADO PELA ATENÇÃO !
www.estimulacaoneurologica.com.br