Introdução ao Estudo da Cefaléias

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Aula sobre Introdução do Estudo das Cefaléias para os alunos de medicina do internato da Universidade Federal Fluminese. Aula ministrado por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista. www.estimulacaoneurologica.com.br

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Introdução ao Estudo da Cefaléias

  1. 1. CEFALÉIAS Dr Rafael Higashi Neurologista www.estimulacaoneurologica.com.br
  2. 2. Porque estudar cefaléia? <ul><li>Qual o percentual de casos com cefaléia no atendimento do seu dia a dia? </li></ul><ul><li>Quantos tipos de cefaléia existem? </li></ul><ul><li>Qual tipo de cefaléia é a mais comumente tratada entre os neurologistas ? </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Cefaléia Primárias </li></ul><ul><li>Cefaléia Secundárias </li></ul><ul><li>Neuralgias Cranianas. </li></ul>SIC 2004
  4. 4. <ul><li>Parte Um: Cefaléias Primárias </li></ul><ul><li>Parte Dois: Cefaléias Secundárias </li></ul><ul><li>Parte Três: Neuralgias Cranianas, Dor facial primária e central e outras cefaléias </li></ul>Classificação
  5. 5. Parte 1 Cefaléias Primárias <ul><li>1. Migrânea </li></ul><ul><li>2. Cefaléia Tipo Tensional </li></ul><ul><li>3. Cefaléia em Salvas e outras Trigeminalgias Autonômicas </li></ul><ul><li>4. Outras Cefaléias Primárias </li></ul>
  6. 6. Outras Cefaléias Primárias <ul><li>Cefaléia primária (idiopática) em facadas </li></ul><ul><li>Cefaléia primária da tosse </li></ul><ul><li>Cefaléia primária do exercício </li></ul><ul><li>Cefaléia primária associada à atividade sexual </li></ul><ul><li>Cefaléia hípnica </li></ul><ul><li>Cefaléia primária em trovoada </li></ul><ul><li>Hemicrania contínua </li></ul><ul><li>Cefaléia nova diária persistente </li></ul>
  7. 7. Parte 2 Cefaléias Secundárias <ul><li>Cefaléia atribuída à trauma de cabeça e/ou pescoço </li></ul><ul><li>Cefaléia atribuída à desordem vascular de crânio ou cervical </li></ul><ul><li>Cefaléia atribuída à desordem intracraniana não vascular </li></ul><ul><li>Cefaléia atribuída a uma substância ou sua retirada </li></ul><ul><li>Cefaléia atribuída à infecção </li></ul>
  8. 8. Parte 3 Neuralgias Cranianas, Dor facial primária e central e outras cefaléias <ul><li>Neuralgias cranianas e causas centrais da dor facial </li></ul><ul><li>Outras cefaléias, Neuralgias cranianas, dor facial primária ou central </li></ul>
  9. 9. Cefaléia primária ou secundária? O primeiro desafio é identificar ou excluir as cefaléias secundárias baseado na anamnese e no exame clínico- neurológico.
  10. 10. Sinais de Alerta (Red Flags) <ul><li>Pistas levantadas à anamnese e ao exame clínico-neurológico que sugerem natureza secundária da cefaléia, impondo a necessidade de investigação com exame complementar. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Demográficos </li></ul><ul><li>Exame físico </li></ul><ul><li>Cronológico </li></ul>Sinais de Alerta (Red Flags)
  12. 12. Demográficos <ul><li>- Idade > 50 anos (artrite temporal) </li></ul><ul><li>- Fatores de Risco (câncer, HIV, doença sistêmica ,TCE) </li></ul>
  13. 13. Exame Clínico <ul><li>- Febre </li></ul><ul><li>- Sinais meníngeos </li></ul><ul><li>- Papiledema </li></ul><ul><li>- Sinal focal </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Tempo de surgimento </li></ul><ul><li>Tempo de instalação </li></ul><ul><li>Tempo de evolução </li></ul>Cronológicos “ A Primeira ou a Pior Dor” Quando sua dor de cabeça começou? Como a dor começou (foi subitamente)? Já teve dor semelhante a esta ? Esta é a pior dor que você já teve?
  15. 15. Aguda emergente sem febre <ul><li>Hemorragia subaracnóidea (HSAE) </li></ul><ul><li>Migrânea </li></ul><ul><li>TCE </li></ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>AVC hemorrágico </li></ul><ul><li>Neoplasia </li></ul><ul><li>Trombose de seio venoso </li></ul>
  16. 16. Aguda Emergente com febre <ul><li>Rinossinusite </li></ul><ul><li>Otite </li></ul><ul><li>Meningite </li></ul><ul><li>Infecção Sistêmica </li></ul>
  17. 17. Conduta <ul><ul><li>Aguda Emergente </li></ul></ul><ul><ul><li>Crônica Progressiva </li></ul></ul>TCC  LCR  RNM sem febre TCC  RNM  LCR Infecção Sistêmica? Sinais de HIC  LCR  TCC  RNM sem febre com febre - +
  18. 18. Parte 1 Cefaléias Primárias <ul><li>1. Migrânea </li></ul><ul><li>2. Cefaléia Tipo Tensional </li></ul><ul><li>3. Cefaléia em Salvas e outras Trigeminalgias Autonômicas </li></ul><ul><li>4. Outras Cefaléias Primárias </li></ul>
  19. 19. Prevalência da Migrânea fonte: Jano Alves de Souza * Prevalência ao longo da vida Internacional 12% * Canadá 16% Reino Unido 8% EUA 8-12% França 12% Noruega 12% Dinamarca 10% Holanda 9% *Alemanha 28% Etiópia 3% Arábia Saudita 3% Malásia 9% Hong Kong 1.5% Japão 8%
  20. 20. Epidemiologia <ul><li>Idade e Sexo </li></ul>2 a 3 vezes mais freqüente em mulheres - Mulheres - Homens fonte: Jano Alves de Souza 0 5 10 15 20 25 30 0 20 30 40 50 60 70 80 100 Prevalência (%) Idade (anos )
  21. 21. Impacto da migrânea MENKEN, MATTHEW MD; MUNSAT, THEODORE L. MD; TOOLE, JAMES F. MD . The Global Burden of Disease Study: Implications for Neurology . Archives of Neurology , volume 57(3), March 2000, pp 418-420
  22. 22. Custo da Migrânea <ul><li>(limitações na carreira, aposentadoria precoce) </li></ul><ul><li>Diretos </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Consultas </li></ul><ul><li>Exames complementares </li></ul><ul><li>Hospitalização </li></ul>Indiretos Ausência ao trabalho ● Perda de produtividade ● Comprometimento de ganhos potenciais ● fonte: Jano Alves de Souza
  23. 23. Migrânea sem aura <ul><li>Pelo menos 5 crises </li></ul><ul><li>Duração: 4 a 72 horas </li></ul><ul><li>Caracterizada por ≥2 dos seguintes aspectos da cefaléia </li></ul><ul><ul><li>Unilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulsátil ou latejante </li></ul></ul><ul><ul><li>Moderada a intensa </li></ul></ul><ul><ul><li>Agravada por movimentos </li></ul></ul><ul><li>1 dos seguintes </li></ul><ul><ul><li>Náusea </li></ul></ul><ul><ul><li>Vômitos </li></ul></ul><ul><ul><li>fotophobia e fonophobia </li></ul></ul><ul><li>Não atribuível a outra doença </li></ul>(SIC 2004)
  24. 24. As fases da Crise de Migrânea <ul><li>1 . Pródromos </li></ul><ul><li>2. Aura </li></ul><ul><li>3. A cefaléia </li></ul><ul><li>4. Resolução </li></ul><ul><li>5. Sintomas pós-resolução </li></ul>fonte: Jano Alves de Souza
  25. 25. Aura <ul><li>Sintomas neurológicos inequivocamente localizados no córtex ou tronco cerebral que se desenvolvem gradualmente </li></ul><ul><li>Geralmente ocorre antes da cefaléia, porém, pode acompanhar ou suceder a dor </li></ul><ul><li>Duração : 5 – 60 minutos </li></ul><ul><li>Totalmente reversível </li></ul>fonte: Jano Alves de Souza
  26. 26. Tipos de Aura <ul><li>Córtex visual: escotomas, espectros de fortificação, hemianopsias </li></ul><ul><li>Córtex motor: déficits motores ou sensitivos unilaterais </li></ul><ul><li>Tronco cerebral: vertigem, disartria, zumbidos, déficits motores ou sensitivos bilaterais </li></ul>fonte: Jano Alves de Souza
  27. 28. Aura Visual fonte: Jano Alves de Souza
  28. 29. Aura Visual fonte: Jano Alves de Souza
  29. 30. Freqüência dos Fatores desencadeantes numa Casuística fonte: Jano Alves de Souza Fatores Desencadeantes Emoções Alimentos Odores Esforço Físico Repouso Prolongado Esforço Visual Emoções Positivas Trauma Craniano Outros: - Exposição ao sol - Cinetose - Dor Abdominal 22 5 5 3 2 2 1 1 6 6 2 33,8 7,7 7,7 4,6 3,1 3,1 1,5 1,5 9,2 9,2 3,1 n %
  30. 31. Classificação da Migrânea <ul><li>Migrânea sem aura </li></ul><ul><li>Migrânea com aura </li></ul><ul><li>Síndromes periódicas da infância que são precursores freqüentes da migrânea </li></ul><ul><li>Migrânea retiniana </li></ul><ul><li>Complicações da migrânea </li></ul>
  31. 32. TRATAMENTO AGUDO E PROFILÁTICO DA MIGRÂNEA
  32. 33. MODALIDADES DE TRATAMENTO <ul><li>Tratamento não farmacológico </li></ul><ul><li>Tratamento farmacológico </li></ul><ul><li>( agudo e preventivo ) </li></ul><ul><li>Procedimentos intervencionistas </li></ul>
  33. 34. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO <ul><li>Fatores deflagradores da crise </li></ul><ul><li>Abuso de analgésicos </li></ul><ul><li>Parar o tabagismo </li></ul><ul><li>Regularizar o sono e alimentação </li></ul><ul><li>Exercícios regulares </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul><ul><li>Controle do stress : Biofeedback e terapia cognitiva comportamental </li></ul><ul><li>Psicoterapia </li></ul>
  34. 35. FISIOPATOLOGIA DA MIGRÂNEA NEJM 2002
  35. 36. Importância da inflamação neurogênica na fisiopatologia da migrânea . Neurology 2005
  36. 37. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NA CRISE AGUDA DE MIGRÂNEA: não específicos <ul><li>ANALGÉSICOS : paracetamol, aspirina, dipirona </li></ul><ul><li>AINES : indometacina, ácido mefenâmico, diclofenaco de sódio , ibuprofeno, naproxeno e rofecoxib </li></ul><ul><li>ANTIEMÉTICOS : metoclopramida, domperidona </li></ul><ul><li>NEUROLÉPTICOS : clopromazina, haldol </li></ul><ul><li>CORTICÓIDES : dexametasona </li></ul>
  37. 38. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NA CRISE AGUDA DE MIGRÂNEA: específicos <ul><li>TRIPTANOS: sumatriptano, rizatriptano, naratriptano, zolmitriptano, eletriptano, flavotriptano, almotriptano </li></ul><ul><li>DERIVADOS DO ERGOT : ergotamina e diidroergotamina </li></ul>
  38. 39. MECANISMO DE AÇÃO DOS TRIPTANOS: NEJM 2002 Triptans have three potential mechanisms of action: cranial vasoconstriction,[88] peripheral neuronal inhibition, [48] and inhibition of transmission through second-order neurons of the trigeminocervical complex. [102] Which mechanism is the most important is as yet unclear. [103] These actions inhibit the effects of activated nociceptive trigeminal afferents and, in this way, control acute attacks of migraine (Figure 2).
  39. 40. Crise aguda de migrânea associado a vômitos intensos <ul><li>Sumatriptano 10 mg intra nasal </li></ul><ul><li>Sumatriptano 6 mg SC </li></ul><ul><li>Indometacina 100 mg supositório retal </li></ul>
  40. 41. Crise aguda de migrânea associado a prodrômos e náuseas intensas (hipersensibilidade dopaminérgica) <ul><li>Domperidona 10 mg 2 comp VO </li></ul><ul><li>Metoclopramida 10 mg VO </li></ul><ul><li>Trimebutina 200 mg VO </li></ul><ul><li>Haldol </li></ul><ul><li>Clorpromazina </li></ul>
  41. 42. COMBINAÇÕES POSSÍVEIS NO TRATAMENTO AGUDO DE ENXAQUECA <ul><li>Sumatriptano + naproxeno </li></ul><ul><li>Rizatriptano + refecoxib </li></ul><ul><li>Sumatriptano + acido tolfenâmico </li></ul><ul><li>Rizatriptano + trimebutina </li></ul><ul><li>Rizatriptano + acido tolfenâmico </li></ul><ul><li>Sumatriptano + metoclopramida </li></ul>
  42. 43. Complicações da migrânea <ul><li>Migrânea crônica </li></ul><ul><li>Estado migranoso </li></ul><ul><li>Aura persistente sem infarto </li></ul><ul><li>Infarto migranoso </li></ul><ul><li>Crise epiléptica desencadeada por migrânea </li></ul><ul><li>The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition-ICHD II </li></ul>
  43. 44. STATUS MIGRANOSO <ul><li>Metoclopramida 10 mg EV + Diidroergotamina 1 mg EV (EUA) </li></ul><ul><li>Metoclopramida 10 mg EV + Dexametasona 4 mg EV + Diazepam 10 mg (opcional) </li></ul><ul><li>Clorpromazina 0.4 mg/kg EV diluídos em 100 ml SF 0.9% após hidratação </li></ul>
  44. 45. TRATAMENTO DA AURA PROLONGADA <ul><li>Hidratação venosa </li></ul><ul><li>Prometazina 25 mg EV (hipersensibilidade dopaminérgica) </li></ul><ul><li>Sulfato de Magnésio 1 g EV (deficiência de Mg) </li></ul><ul><li>Prometazina 25 mg + Sulfato de Magnésio 1 g </li></ul><ul><li>Furosemida intravenosa 20 mg (diminui o acúmulo de potássio extra-celular na depressão cortical alastrante) </li></ul>
  45. 46. FATORES DE RISCO PARA MIGRÂNEA CRÔNICA <ul><li>Sexo feminino – não modificável </li></ul><ul><li>Nível educacional baixo (baixa renda) – não modificável </li></ul><ul><li>Trauma de crânio – não modificável </li></ul><ul><li>Freqüência das crises – modificável - prevenção </li></ul><ul><li>Sensibilização central – modificável – tratar crises cedo </li></ul><ul><li>Obesidade – modificável – drogas que emagreçam </li></ul><ul><li>Eventos estressantes – modificável – dentro do possível </li></ul><ul><li>Ronco – modificável – apnéia do sono - tratar </li></ul><ul><li>Bigal, Lipton Headache 2005;45(suppl 1):S3-S13 </li></ul>
  46. 47. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PREVENTIVO DA MIGRÂNEA <ul><li>INDICAÇÃO </li></ul><ul><li>CONTRAINDICAÇÕES </li></ul><ul><li>COMORBIDADES </li></ul>
  47. 48. CRITÉRIOS PARA PREVENÇÃO: indicação <ul><li>2 ou mais crises no mês com incapacidades que duram de 3 a mais dias </li></ul><ul><li>Contra-indicação ou ineficiência das medicações sintomáticas </li></ul><ul><li>Uso de medicação abortiva mais de 2 x na semana </li></ul><ul><li>Circunstâncias especiais como a migrânea hemiplégica ( a crise pode levar lesões neurológicas permanentes ) </li></ul><ul><li>Início da crises previsíveis </li></ul>
  48. 49. COMORBIDADES <ul><li>NEUROLÓGICAS : epilepsia e AVC isquêmico </li></ul><ul><li>PSIQUIÁTRICAS : depressão, bipolaridade, transtorno ansioso, síndrome do pânico, transtornos da personalidade </li></ul><ul><li>OUTROS : fenômeno de Raynaud’s, síndrome do colón irritável, asma e outros transtornos dolorosos </li></ul>
  49. 50. MEDICAÇÕES PREVENTIVAS <ul><li>BETA BLOQUEADORES : propranolol, atenolol e metoprolol. </li></ul><ul><li>ANTIDEPEPRESSIVOS TRICICLICOS: amitriptilina, nortriptilina </li></ul><ul><li>ANTISEROTONINÉRGICOS : pizotifeno e metisergida </li></ul><ul><li>ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO : verapamil e flunarizina </li></ul><ul><li>ANTICONVULSIVANTES : divalproato e topiramato </li></ul><ul><li>AINES : naproxeno </li></ul>
  50. 51. PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS <ul><li>Bloqueios ( facetas, nervos, espaço epidural, ligamento interespinhoso e músculos somáticos) </li></ul><ul><li>Procedimentos de radiofrequência </li></ul><ul><li>Neuroestimulação </li></ul><ul><li>Outros </li></ul>
  51. 52. CAUSAS DE REFRATARIEDADE : <ul><li>Uso excessivo de medicação e toxicidade </li></ul><ul><li>Diagnóstico incorreto </li></ul><ul><li>Medicação ineficaz ou dosagem inadequada </li></ul><ul><li>Uso incorreto da medicação </li></ul><ul><li>Comorbidades não tratada corretamente </li></ul><ul><li>Não abolir fatores deflagradores </li></ul><ul><li>Cefaléia fisiologicamente intratável </li></ul>
  52. 53. Cefaléia do Tipo Tensional <ul><li>Pelo menos 10 crises de cefaléia com: </li></ul><ul><li>Duração de 30 minutos a 7 dias. </li></ul><ul><li>Pelo menos duas das seguintes características: </li></ul><ul><ul><li>localização bilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>caráter em pressão/ aperto( não pulsátil) </li></ul></ul><ul><ul><li>intensidade leve ou moderada </li></ul></ul><ul><ul><li>não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir degraus. </li></ul></ul><ul><li>Ausência de náusea ou vômito </li></ul><ul><li>Auseência concomitante de fotofobia ou fonofobia. </li></ul>Critérios diagnósticos
  53. 54. <ul><li>CEFALÉIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS </li></ul><ul><li>Cefaléias em Salvas </li></ul><ul><li>Hemicrania paroxística </li></ul><ul><li>Cefaléia de curta duração, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (SUNCT) </li></ul>
  54. 55. <ul><li>A cefaléia em salvas, a mais dolorosa dentre as cefaléias primárias, é uma dor estritamente unilateral que ocorre associada a manifestações disautonômicas e na maioria dos pacientes, tem uma notável periodicidade circanual e circadiana. </li></ul>Cefaléia em Salvas
  55. 56. Cefaléias em Salvas Critérios diagnósticos <ul><li>Pelo menos 5 crises de dor forte ou muito forte com: </li></ul><ul><li>Localização unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal </li></ul><ul><li>Frequência média de 1 crise a cada dois dias até 8 x dia </li></ul><ul><li>Duração de 15 a 180 minutos se não tratada </li></ul><ul><li>Presença de pelo menos uma das seguintes alterações: </li></ul><ul><ul><li>Injeção conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento </li></ul></ul><ul><ul><li>Congestão nasal ipsilateral e/ou rinorréia </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema palpebral ipsilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Sudorese frontal e facial ipsilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Miose e/ou ptose ipsilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensação de inquietude ou agitação </li></ul></ul>
  56. 57. Um homem em crise de cefaléia em Salvas . CEFALÉIA EM SALVAS – Maria Eduarda Nobre – editora lemos 2001 pag.24.
  57. 58. Cefaléia em Salvas-Epidemiologia <ul><li>Rasmussen encontrou uma prevalência de 0,1 % na população dinamarquesa. </li></ul><ul><li>Kudrow, encontrou prevalência de 0,08% nas mulheres e de 0,4% nos homens na população norte americana. </li></ul><ul><li>Karl Ekbom encontrou em 9.803 recrutas do exército sueco uma prevalência de 0,09%; </li></ul><ul><li>Roberto D’Alessandro, em 21.972 habitantes da Repúblicade San Marino, encontrou uma prevalência de 0,07%. </li></ul>
  58. 59. Patofisiologia <ul><li>Não é totalmente conhecida </li></ul><ul><li>Semelhanças com migrânea </li></ul><ul><li>Envolvimento do I ramo do trigêmeo </li></ul><ul><li>Mecanismo inflamatório ou vasculítico ao redor do seio cavernoso (divisão simpática e parasimpática) </li></ul><ul><li>Disfunção simpática e e super atividade parasimpática </li></ul><ul><li>Espasmo pela arteriografia da a. carótida interna </li></ul><ul><li>Ritmo circadiano envolvimento da região retroquiasmática </li></ul><ul><li>Ativação unilateral da substância cinzenta do hipotálamo ipsilateral a dor </li></ul>
  59. 60. Tratamento abortivo da crise <ul><li>Oxigênio a 100 % com máscara facial com 7 a 8 l / minuto. </li></ul><ul><li>Sumatriptano a 6 mg SC </li></ul><ul><li>Diidroergotamina 1 mg IM ou EV </li></ul><ul><li>Lidocaína nasal ( 4-6%) </li></ul>
  60. 61. Tratamento profilático <ul><li>Verapamil 120-480 mg/dia </li></ul><ul><li>Ergotamina 0,7 a 1 mg 1 hora antes de deitar </li></ul><ul><li>Lítio 300 mg de 12/12h </li></ul><ul><li>Metissergida 4 a 12 mg divido em 3 tomadas. </li></ul><ul><li>Valproato 600 a 2.000 mg /dia </li></ul><ul><li>Prednisona 60 mg dose decrescente </li></ul>
  61. 62. Hemicrania Paroxística Descrição <ul><li>Crises similares às da cefaléia em salvas quanto à dor e os sintomas e sinais associados, porem mais freqüentes (superior a 5 por dia em mais da metade dos casos) e de duração mais curta (2 a 30 minutos) , ocorre mais comumente em mulheres e respondem de maneira absoluta a indometacina . </li></ul>
  62. 63. Cefaléia de curta duração, unilateral neuralgiforme com hiperemia conjutival e lacrimejamento (SUNCT) <ul><li>Esta síndrome se caracteriza por crises de dor unilateral de curta duração, muito mais breve (5 a 240 s) que aquelas vistas em qualquer outra cefaléia trigêmino-autônomica e freqüentemente é acompanhada de lacrimejamento proeminente e vermelhidão no olho ipsilateral , freqüência de 3 a 200 vezes por dias. </li></ul>
  63. 65. Outras Cefaléias Primárias <ul><li>Cefaléia primária (idiopática) em facadas </li></ul><ul><li>Cefaléia primária da tosse </li></ul><ul><li>Cefaléia primária do exercício </li></ul><ul><li>Cefaléia primária associada à atividade sexual </li></ul><ul><li>Cefaléia hípnica </li></ul><ul><li>Cefaléia primária em trovoada </li></ul><ul><li>Hemicrania contínua </li></ul><ul><li>Cefaléia nova diária persistente </li></ul>
  64. 66. Cefaléia Primária (idiopática) em Facadas <ul><li>Dor restrita a cabeça e ocorrendo como uma única pontada (facada) ou como uma série de pontadas na distribuição da primeira divisão do nervo trigêmio , com duração de até alguns segundos e recorrendo com freqüência irregular de uma a várias vezes ao dia. </li></ul>
  65. 67. Cefaléia Primária da Tosse <ul><li>Cefaléia de início súbito, com duração entre 1 segundo a 30 minutos , precipitada por ou ocorrendo somente em associação com tosse, valsalva ou contração da musculatura abdominal. </li></ul>
  66. 68. Cefaléia Primária do Esforço <ul><li>Cefaléia pulsátil, com duração entre 5 minutos e 48 horas, precipitada por ou ocorrendo somente durante ou após esforço físico. </li></ul>
  67. 69. Cefaléia Primária do Esforço <ul><li>Cefaléia pulsátil, com duração entre 5 minutos e 48 horas, precipitada por ou ocorrendo somente durante ou após esforço físico. </li></ul>
  68. 70. Cefaléia Hípnica <ul><li>Cefaléia em peso que aparece somente durante o sono e acorda o paciente. Ocorre > 15 x por mês, com duração  15 minutos após acordar e início após 50 anos. </li></ul>
  69. 71. Hemicrania Contínua <ul><li>Dor unilateral sem mudança de lado, diária e contínua, sem intervalos livres de dor. A intensidade é moderada, porém com exacerbações de dor severa. Características autonômicas ocorrem durante as exarcebações e ipsilaterais ao lado da dor. Há resposta completa à terapêutica com indometacina. </li></ul>
  70. 72. Cefaléia nova diária persistente (CNDP) <ul><li>Cefaléia que, dentro de 3 dias do seu surgimento torna-se presente diariamente, e sem remissão, por mais de 3 meses, com características de cefaléia tensional </li></ul>
  71. 73. Cefaléia em trovoada primária Cefaléia intensa com início abrupto que simula a da ruptura de um aneurisma cerebral, atingindo intensidade máxima < 1 minuto dura ção de 1 hora a 10 dias.
  72. 74. Cefaléia Pré Orgásmica e Pós Orgásmica <ul><li>Dor em peso na cabeça e pescoço associada a sensação de contração da musculatura do pescoço e/ou mandíbula, durante a atividade sexual e aumenta com a excitação sexual. </li></ul><ul><li>Cefaléia severa (“explosiva”) </li></ul>
  73. 76. Obrigado a todos pela atenção ! www.estimulacaoneurologica.com.br

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